2.13 Auto-apprentissage - Arthrose Flashcards
Quelle est la PREMIÈRE cause d’invalidité au travail dans plusieurs pays ?
Pathologies du MSQ
La majorité des patients présentent des pathologies ____ telles la tendinite de la coiffe des rotateurs ou une lombalgie.
La majorité des patients présentent des pathologies mécaniques telles la tendinite de la coiffe des rotateurs ou une lombalgie.
Certains souffrent d’une pathologie ____ (i.e. polyarthrite rhumatoïde) ou d’une maladie ____(i.e. lupus, vasculite) nécessitant une approche diagnostique différente, une traitement spécifique et une référence en spécialité.
Certains souffrent d’une pathologie inflammatoire (i.e. polyarthrite rhumatoïde) ou d’une maladie systémique (i.e. lupus, vasculite) nécessitant une approche diagnostique différente, une traitement spécifique et une référence en spécialité.
Comment l’ÂGE et le SEXE du patient peut nous indiquer le type de douleur articulaire ?
• Âge:
– L’âge et le sexe orientent le diagnostic:
– Jeunes: lupus, spondylarthropathie
– Personne âgée: goutte, arthrose
– Exemple: la lombalgie aiguë
- Jeune: entorse lombaire, spondylite ankylosante
- Personne âgée: écrasement vertébral, arthrose lombaire
- Sexe:
– Suspicion arthropathie inflammatoire:
- Homme de 20 ans: spondylarthropathie
- Femme de 20 ans: arthrite rhumatoïde, lupus
Quelles sont les PRÉCISIONS à obtenir pour une DOULEUR ARTICULAIRE ?
OÙ?
- Localisation? (i.e. face interne vs tout le genou)
- Irradiation?
- Articulations touchées?
- Attention à la douleur référée (i.e. épaule vs diaphragme)
QUOI?
- La douleur a-t-elle un caractère inflammatoire ou mécanique?
- Caractéristiques de la douleur (brûlure, « feu », « sourde »…)
- Intensité de la douleur (1 à 10)
QUAND?
- Date d’apparition des symptômes et leur chronologie
- Symptômes constants, intermittents, à prépondérance nocturne ou diurne?
- 1 er épisode?
COMMENT?
- Identifier les facteurs déclenchants ou atténuants
- Identifier les symptômes systémiques associés
- Préciser l’impact sur les activités quotidiennes
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES d’une douleur articulaire INFLAMMATOIRE ?
- Douleur à prépondérance nocturne ou matinale
- Douleur éveille classiquement le patient en fin de nuit
- Raideur matinale de plus d’une heure
- La raideur s’atténue à la mobilisation
- La raideur réapparait au repos
- Gonflement articulaire
- Érythème possible – présent surtout dans les affections très inflammatoires telles goutte ou arthrite septique)
- Fatigue, asthénie associée
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES d’une douleur articulaire MÉCANIQUE ?
- Douleur principalement dans la journée, prédominante en après-midi ou en soirée.
- La douleur nocturne, si elle est présente, est habituellement légère et surtout associée aux changement de position.
- Absence de raideur matinale significative
- La douleur augmente à la mobilisation
- La douleur est soulagée par le repos
- Peu ou pas de gonflement articulaire
- Absence d’érythème
- Absence de symptômes systémiques
Nommez des SYNDROMES monoarticulaires.
Quelles sont les types d’atteintes MONOARTICULAIRES AIGUËS ?
Quelles sont les types d’atteintes MONOARTICULAIRES CHRONIQUES ?
Nommez les différentes atteintes POLYARTICULAIRES.
Quelles sont les différences a/n des mains entre l’ARTHROSE et l’ARTHRITE RHUMATOÏDE ?
Différenciez les atteintes inflammatoires VS mécaniques.
Décrivez les ATTEINTES dans une arthrite rhumatoïde.
- Polyarthrite symétrique
- Additive
- 90 % atteinte MCP et MTP
Quelle est la FORME d’arthrite la plus répandue ?
ARTHROSE
Quel pourcentage de personne entre 55 et 74 ans souffre d’ARTHROSE ?
Entre 55 et 74 ans, 70% des patients présentent de l’arthrose aux mains, 40% aux pieds, 10% aux genoux et 3% aux hanches.
L’arthrose est-elle un processus NORMAL du vieillissement ?
NON
Bien que l’âge soit le facteur de risque le plus important pour le développement de l’arthrose.
Les propriétés mécaniques du cartilage sont ___ entre l’os et le tissue conjonctif dense comme le tendon.
Les propriétés mécaniques du cartilage sont intermédiaires entre l’os et le tissue conjonctif dense comme le tendon.
De quoi est composé le CARTILAGE ?
= Tissue conjonctif constitué de:
– Chondrocytes
– Matrice extra-cellulaire constituée de glycosaminoglycans et de collagène
Comment l’ARTHROSE affecte toutes les structures de l’ARTICULATION ?
- Amincissement et fibrillation du cartilage
- Perte de l’espace articulaire
- Formation d’ostéophytes
- Sclérose sous-chondrale
- Déformation articulaire
VF
L’arthrose est une maladie du cartilage seulement.
FAUX
L’étude de nombreux biomarqueurs indique une anomalie du métabolisme osseux et cartilagineux avec un processus inflammatoire associé.
VF
Il y a des vaisseaux sanguins dans le CARTILAGE.
FAUX
Les chondrocytes sont nourris par diffusion.
Pourquoi les lésions du cartilage sont-elles irréversibles à l’âge adulte ?
À l’âge adulte, il n’y a plus de régénération du cartilage – les lésions sont donc pratiquement irréversibles.
Quelles sont les FORMES d’arthrose ?
- Idiopathique
- Secondaire
– Maladie de déposition du calcium
• Pyrophosphate de calcium, hydroxyapatite de calcium
– Post-traumatique
– Maladie articulaire
• nécrose avasculaire, arthrite rhumatoïde, goutte, arthrite septique, Paget, ostéopétrose
– Congénital ou maladie du développement
• Ehlers-Danlos, hémochromatose, hémoglobinopathie, dysplasie épipysaire, scoliose, hypermobilité…
– Maladie autre
- Endocrinien: diabète type 2, acromégalie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, obésité
- Neuropathie: arthropathie Charcot
Quels sont les FACTEURS qui augmentent la VULNÉRABILITÉ à l’arthrose ?
Quel sexe a plus souvent d’ARTHROSE DE LA MAIN ?
FEMME
Quelles sont les PLAINTES les plus fréquentes des gens qui ont de l’ARTHROSE de la main ?
– Douleur
– Limitations fonctionnelles
– Diminution de la dextérité
– Diminution de la force de préhension
– Atteinte esthétique
L’arthrose de quelle articulation de la main est la PLUS symptomatique ?
Rhizarthrose (atteinte de la 1ère CMC)
Quel est le TYPE de douleur dans l’ARTHROSE DE LA HANCHE ?
- Douleur au creux inguinal
- Souvent irradiation à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou
Comment se traduit l’ARTHROSE DE LA HANCHE a/n fonctionnel ?
– Boiterie à la marche
– Difficulté à monter/descendre escaliers
– Perte amplitude articulaire
Décrivez les douleurs décrites par des personnes souffrant d’arthrose du GENOU.
- Douleur souvent au compartiment interne
- Douleur plus intense à la marche, en position accroupie ou avec les activités de flexion
- Crépitations fréquentes
- Sensation de faiblesse ou d’instabilité associée à des dérobades
À quoi l’ARTHROSE DU GENOU est souvent associé ?
– Atrophie du quadriceps (médian surtout)
– Instabilité ligamentaire
– Gonflement osseux
Quelle articulation a/n du PIED est la plus souvent atteinte ?
Atteinte de la 1ère MTP est la plus fréquente
Déviation en valgus
Existe-t-il un traitement curatif pour l’arthrose ?
NON
Uniquement symptomatique
Quels sont les OBJECTIFS du traitement de l’ARTHROSE ?
– Soulager la douleur de façon multimodale
• Inclue la perte pondérale
– Minimiser les limitations fonctionnelles
• Physiothérapie:
– Conditionnement physique et renforcement musculaire péri-articulaire
– Apprendre à doser les activités, repos fréquents
• Ergothérapie:
– Amélioration de la fonction avec équipement adapté, techniques de protection articulaire et conservation énergie
– Limiter la progression de la maladie
Qu’est-ce qu’on peut utiliser comme PHARMACOTHÉRAPIE pour l’ARTHROSE ?
• Agents topiques
– AINS: Voltaren émulgel ®
– Pennsaid®
– Capsaïcin
• Analgésiques
– Acétaminophène
– Narcotiques
- AINS per os
- Agents « anti-arthrose »
– Glucosamine
– NEM?
– Chondroïtine
– Genacol?
• Injections intra-articulaires
– Corticostéroïdes
– Acide hyaluronique
Quelle est la POSOLOGIE du VOLTAREN topique ?
- Voltaren emulgel (régulier 1.16%, extra fort 2.32%)
- 4g (jointures membres inférieurs) QID, max 16g/jr
- 2g sur jointures du membre supérieur QID, max 8g/jr
- (moitié de la dose pour le extra-fort et en Bid)
Quelle est la POSOLOGIE du PENNSAID ?
- 40 gouttes sur genoux QID
- Autres jointures?
- Ne pas trop frotter, laisser sécher, éviter peau lésée, cesser si irritation
Quelles sont les CI relatives du VOLTAREN et PENNSAID ?
– Les mêmes que AINS, bien que absorption plus limitée
– Absorption de 6-10% (gel)
Quelle est la POSOLOGIE de la CAPSAÏCINE ?
Mince couche 3-4 fois par jour (ne pas cesser)
Laver les mains après usage!!!!!!!! Éviter la peau lésée
Quel est le MÉCANISME D’ACTION de la CAPSAÏCINE ?
Agoniste du «transient receptor potential vanilloid 1 receptor» (TRPV1), son activation répétée diminue les neurotransmetteurs et la substance P
En combien de temps la CAPSAÏCINE fait-elle effet ?
2-4 semaines
Quels sont les EI de la CAPSAÏCINE ?
Effets secondaires: douleurs à la peau, réaction cutanée, brûlures cutanées (2e et 3e degrés), nausées, vomissements, HTA transitoire
Brûle au début
Quelles sont les INDICATIONS des injections intra-articulaires de GLUCOCORTICOÏDES ?
- Inflammation à 1 ou 2 sites articulaires
- Aide à la rééducation et prévention des difformités
- Soulagement de la douleur associée à une poussée inflammatoire dans l’arthrose
- Utiles dans les pathologies des tissus mous (bursite, ténosynovite, tendinite,…)
Quelles sont les CI des injections intra-articulaires du corticostéroïdes ?
- Arthrite septique (infectieuse)
- Infection autre en cours
- Cellulite au site de l’infiltration
- Trouble de la coagulation (ex. Hémophilie)
- Anticoagulothérapie (CI relative)
- Au site d’une prothèse articulaire
- Diabète insulino-dépendant mal contrôlé
- Hypertension artérielle mal contrôlée
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES des injections intra-articulaires de glucocorticoïdes ?
- Aggravation transitoire de la douleur (réaction inflammatoire par les cristaux de corticoïdes).
- Infection locale (arthrite septique)
– Rare (1/10 000)
• Protège le cartilage articulaire selon les études en arthrose et en arthrite
– Arthropathie stéroïdienne (dégénérescence du cartilage) est controversé en 2016
– Mais étude récente qui démonter à l’IRM une perte de cartilage plus rapide si l’injection est faite aux 3 mois pendant 2 ans p/r placebo.
• Nécrose avasculaire
– Si injections très fréquentes?
• Synovite réactionnelle (micro-cristalline)
– Survient surtout avec les suspensions d’acétate
– Cristaux d’ester de stéroïdes
– Facteur favorisant: mise en charge rapide après l’infiltration
– Début 30-60 min. après l’infiltration
– Durée 4-24 heures
– Récidive lors de 2e infiltration avec le même produit
• Atrophie cutanée avec dépigmentation
– Survient au site d’injection
– Causée par stéroïdes déposés dans le derme lors du retrait de l’aiguille
– Plus fréquent avec les stéroïdes à longue durée d’action
• Ruptures tendineuses
– Stéroïdes inhibent la formation du tissu de granulation et de collagène lors du processus de régénération
– NE JAMAIS INJECTER DE STÉROÏDES DIRECTEMENT DANS UN TENDON
– Tendons achilléens et rotuliens sont les plus vulnérables
– Diluer le stéroïde avec un anesthésique local
• Atteinte nerveuse
– Atteinte d’un nerf périphérique
– Directement par l’aiguille ou par la suspension injectable déposée à proximité du nerf
– Habituellement réversible
• Réaction systémique
– Érythème cutané (face, cou et tronc) PAS allergie
– Spotting menstruel
– Débalancement du diabète (3 à 5 jours)
– Débalancement de l’HTA (2 à 5 jours)
• La vraie réaction allergique est possible
Pourquoi ne faut-il PAS injecter de glucocorticoïdes directement dans un TENDON ?
Stéroïdes inhibent la formation du tissu de granulation et de collagène lors du processus de régénération
Nommez les RÉACTIONS SYSTÉMIQUES possibles après une injection articulaire de GLUCOCORTICOÏDES.
– Érythème cutané (face, cou et tronc) PAS allergie
– Spotting menstruel
– Débalancement du diabète (3 à 5 jours)
– Débalancement de l’HTA (2 à 5 jours)
Nommez des CORTICOÏDES INJECTABLES.
- Dépo-médrol (Acétate de méthylprednisolone)
- Artistospan (Hexacétonide de triamcinolone)
- Kénalog (Acétonide de triamcinolone)
Combien de temps dure les CORTICOÏDES INJECTABLES ?
- Dépo-médrol : 8,2 jrs
- Aristospan : 21,2 jrs
- Kénalog : 14,2 jrs
Quelles sont les RAISONS pour combiner un corticostéroïde avec un anesthésique local ?
– Ex: xylocaïne sans épinéphrine (1% ou 2%)
– ↓ risques d’atrophie (injection des tissus mous)
– ↓ risque synovite post-injection
– Pour obtenir un soulagement immédiat (et indice que la bonne structure a été inflitrée)
– Meilleure répartition du corticostéroïde
Combien de temps dure le SOULAGEMENT moyen des corticoïdes injectables ?
Soulagement moyen de 2-4 mois
Quel est le NOMBRE maximum d’infiltrations de corticoïdes par année dans la même articulation ?
Maximum 3 à 4 infiltrations/an dans la même articulation (évidences manquantes sur la périodicité maximale)
Genoux, hanches et 1ère CMC dans l’arthrose
Qu’est-ce que le HYALURONATE et à quoi cela sert-il ?
Composant normal de plusieurs tissus extracellulaires et du liquide synovial
Rôle important dans le maintien de la fonction articulaire par son effet biomécanique
Que se passe-t-il avec le LIQUIDE SYNOVIAL dans l’arthrose ?
Diminution de la concentration de HYALURONATE dans le liquide synovial
Quelle est l’INDICATION de l’ACIDE HYALURONIQUE ?
Arthrose légère à modérée du genou
Quelle est la POSOLOGIE de l’ACIDE HYALURONIQUE ?
3-5 injections à une semaine d’intervalle vs 1 seule injection
Combien de temps dure l’effet analgésique de l’ACIDE HYALURONIQUE ?
env 6 mois
Y a-t-il bcp d’effets secondaires pour l’ACIDE HYALURONIQUE ?
Peu d’effets secondaires; réaction inflammatoire locale 5% à 10% (si dérivé du poulet)
Quels TYPES d’injection sont recommandés pour quel type de problématique ?
• Si épanchement : Stéroïdes IA
– 3-4 injections par articulation, par an
– Pas d’impact négatif à court terme
• Si genou “sec”: Viscosupplémentation
– efficacité maximale à 3 mois
– durée de l’effet en moyenne 6 mois
– Suggéré dans les lignes de conduite ACR 2000
• Injections utiles quand les analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou C-indiqués
– Problème local = solution locale…
Quel est le BUT premier des CORTICOSTÉROÏDES en injection ?
SOULAGER la douleur
Quel pourcentage des patients sont soulagés par l’ACIDE HYALURONIQUE ?
Efficace dans 50-75% des cas
Quel est le FACTEUR LIMITANT de l’ACIDE HYALURONIQUE ?
COÛT !!!
Non remboursé souvent
300-500$ par injection
Quelles articulations sont mieux soulagées par CORTICOSTÉROÏDES vs ACIDE HYALURONIQUE ?
- CORTICO :
- Genou
- 1ère CMC
- ACIDE HYALURONIQUE :
- Hanche
- 1ère CMC
- 1er MTP
VF
La matrice des tissus conjonctifs contiennent de la GLUCOSAMINE.
VRAI
Tendons, ligaments, cartilage, liquide synovial
Quel est le MÉCANISME D’ACTION de la GLUCOSAMINE ?
Stimule les chondrocytes et les synoviocytes, retardant ainsi l’évolution de l’arthrose
Quelle est la POSOLOGIE de la GLUCOSAMINE ?
500 mg PO Tid
VF
La CHONDROÏTINE marquée se retrouve bel et bien dans le liquide synovial et dans le cartilage.
VRAI
Quels sont les MODES D’ACTION du sulfate de chondroïtine ?
– Contribution aux réservoirs de GAG
– Inhibition des enzymes de dégradation du cartilage
– Stimulation des chondrocytes
– Augmentation de la viscosité et du contenu en acide hyaluronique
– Inhibition de la migration des neutrophiles
Quelle est la POSOLOGIE de la CHONDROÏTINE ?
Posologie de 800 à 1 200 mg/jour (400mg PO Tid)
VF
Les BÉNÉFICES de la glucosamine et de la chondroïtine sont statistiquement significatifs.
VRAI
Mais l’effet est petit («effect size»)
L’innocuité et les effets secondaires de la CHONDROÏTINE et de la GLUCOSAMINE sont-ils supérieurs au placebo ?
NON =
Comparativement à un placebo, la ___ améliore les symptômes et la fonction de la jointure.
Comparativement à un placebo, la chondroïtine améliore les symptômes et la fonction de la jointure.
Après combien de temps devrait-on CESSER la chondroïtine si absence de réponse ?
6 mois
VF
Une étude a démontré que la CHONDROÏTINE serait plus efficace que CELEBREX 200 après 24 mois.
VRAI
À 24 mois, favorise chondroïtine :
- Diminution significative la perte de la cartilage en interne
- Amélioration significative de la douleur
– Le bénéfices de la chondroïtine était le ___ que le Celebrex sur les douleurs (58% sont améliorés de 50% sur la douleur)
– Les bénéfices de la chondroïtine sont ___ que le placebo (40% ont eu une amélioration de leur douleur de 50%).
– Le bénéfices de la chondroïtine était le même que le Celebrex sur les douleurs (58% sont améliorés de 50% sur la douleur)
– Les bénéfices de la chondroïtine sont meilleurs que le placebo (40% ont eu une amélioration de leur douleur de 50%).
Qu’est-ce qui a été démontré par le GENACOL ?
Effet significatif sur la douleur (VAS et WOMAC)et la fonction de la hanche et du genou à 70 jours.
Que contient le NEM ?
Contient: collagène, acide hyaluronique, glycosaminoglycans sulfatés et du N-glycans, et autres substances
Quelles sont les propriétés du NEM ?
Propriétés immunomodulatrices chez les monocytes et les macrophages
Qu’est-ce qui est RECOMMANDÉ concernant l’ACÉTAMINOPHÈNE en ARTHROSE ?
– Doses régulières recommandées
– Nouvelles doses maximales seront recommandées prochainement (2300 mg par jour?)
– Première ligne si analgésie systémique requise
Les AINS sont-ils recommandés en ARTHROSE ?
OUI
Quels types d’OPIACÉS sont-ils recommandés en ARTHROSE ?
Faibles
– Codéine 30 mg 1 à 2 co PO aux 4-6 heures au besoin
– Tramadol 50mg à 100mg jusqu’à 4 fois par jour
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES du TRAMADOL ?
– Nombreux mineurs
– Toutefois, surveiller syndrome sérotoninergiques si pris en concomitance avec médicaments agissant sur la sérotonine (ex.IMAO)
- nausées, diarrhées, signes neuropsychiatriques (agitation, hallucinations, tremblements, rigidité, musculaire, myoclonies, hyperréflexie), signes du système nerveux autonome (tachycardie, élévation de la pression artérielle, sueurs, hyperthermie)
- Alertes spéciales: insuffisance surrénalienne (fatigue, baisse de pression, maux de ventre), baisse des hormones sexuelles avec perte de libido, impuissance et infertilité
Pour quelle raison la DULOXÉTINE (CYMBALTA) est-elle acceptée à la RAMQ ?
Approuvé par la RAMQ pour la gonarthrose d’intensité modérée ou grave, lorsque l’acétaminophène et les AINS sont non tolérés, contreindiqués ou procurent des bénéfices insuffisants au cours d’un traitement d’au moins 12 semaines.
Quel est le MÉCANISME D’ACTION de la DULOXÉTINE (CYMBALTA) ?
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la norepinephrine et un inhibiteur faible de la recapture de la dopamine.
Quel est le DÉLAI D’ACTION de la DULOXÉTINE ?
quelques semaines.
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES du CYMBALTA ?
insomnie, céphalées, perte de poids, xérostomie, palpitations, troubles sexuels, agitation.
Chez quelle population y a-t-il un augmentation du risque suicidaire avec la DULOXÉTINE ?
augmentation du risque suicidaire chez les jeunes (<24 ans)
Quel est l’algorithme de Tx avec l’arthrose ?
Quel est l’ARGORITHME de Tx pour la GONARTHROSE ?
L’arthrose est la forme d’____ la plus répandue et la douleur en constitue le symptôme premier.
L’arthrose est la forme d’arthrite la plus répandue et la douleur en constitue le symptôme premier.
Quelles sont les MNP angulaires du Tx de l’arthrose ?
L’éducation au patient, le maintien d’un poids corporel adéquat et l’exercice physique d
Quels sont les Rx de première ligne pour l’ARTHROSE ?
AINS, les analgésiques non-opioïdes à dose optimale et les infiltrations de corticostéroïdes ou de viscosuppléance
Quel AINS est privilégié pour ceux à risques d’infarctus, d’AVC et d’IC ?
NAPROSYN
