1.9 Soins pharmaceutiques - douleur

Question 1

Il est essentiel de reconnaître le ___ de douleur pour offrir ___ ___.

Answer 1

Il est essentiel de reconnaître le type de douleur pour offrir analgésie adéquate.

Question 2

Que doit-on demander lors du QUESTIONNAIRE au patient pour déterminer le TYPE de douleur ?

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Answer 2

• Localisation de la douleur
• Intensité de la douleur
• Variation dans la journée / selon activités ?
• Description de la douleur
  
  • Serrative, lancinante, sous forme de picottements/engourdissements, chocs électriques, coups de couteau, augmentation à l’effleurement de la peau (allodynie)
• Facteurs aggravants/d’amélioration
• Symptômes associés (insomnie ?)

Question 3

Pourquoi l’échelle visuelle analgogue (EVA) est utile dans l’évaluation de la douleur ?

Answer 3

• Peut être utile pour déterminer intensité de la douleur
• Très utile dans un contexte de douleur aiguë
• Imparfait pour le suivi d’un patient avec douleur chronique
  
  • Amélioration activités et qualité de vie = but visé…

Question 4

Décrivez les 4 PALIERS de gestion de la douleur.

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Answer 4

ÉTAPE 1 : Analgésiques non opioïdes, AINS, +/- co-analgésiques. Douleur aigue, douleur chronique sans contrôle, crises aiguës de douleur chronique

ÉTAPE 2 : Opioïdes faibles (codéine +/- acétaminophène, Tramadol+/- acétaminophène, oxycodone, Tapentadol)

ÉTAPE 3 : Opioïdes puissants, méthadone, Administration par voie orale, Timbre transdermique; oxycodone, morphine, hydromorphone, fentanyl)

ÉTAPE 4 : Bloc nerveux, épidurale, pompes ACP, thérapie par bloc neurolytique, stimulateurs médullaires. Douleur chronique, douleur non cancéreuse, douleur cancéreuse.

À chaque étape : AINS (avec ou sans adjuvant à chaque étape),

Question 5

Nommez des types de DOULEUR AIGUË.

Answer 5

• Douleur post-opératoire
• Douleur dentaire
• Douleur causée par un trauma (fracture par exemple)
• Lombalgie

Question 6

Quels sont les FACTEURS prédictifs de douleur post-opératoire ?

Answer 6

• Difficulté et durée de l’acte chirurgical (Selon le type de chirurgie)
• Expérience du chirurgien
• Facteurs propres au patient
  
  • Variables psychologiques : anxiété, dépression, perception du patient de son état de santé
  • Habitudes de vie : tabagisme, facteurs sociaux défavorables
  • Âge
  • Douleur préexistante (si déjà de la douleur = plus de risques de douleurs post-op)

Question 7

Quels sont les BUTS du traitement de la DOULEUR aiguë post-opératoire ?

Answer 7

• Soulager la douleur de façon efficace et sécuritaire en fonction des particularités du patient
• Favoriser une récupération précoce et améliorer l’évolution clinique

Question 8

Pourquoi faut-il BIEN doser l’analgésie du patient ?

Answer 8

On veut le SOULAGER, mais on veut aussi éviter les EFFETS INDÉSIRABLES tels que la somnolence, qui pourraient empêcher le patient de demeurer actif.

Question 9

De quoi dépend le choix de l’ANALGÉSIE d’un patient ?

Answer 9

• Âge du patient
  
  • Doses moins élevées pour personnes âgées, moins d’AINS
• ATCD médicaux
• Type de chirurgie
  
  • Chirugie
• Intensité et durée des douleurs post-op attendues
  
  • En 24h on s’attend qu’il retourne chez lui.
• Efficacité de l’analgésique
• Profil d’effets indésirables

Question 10

Qu’est-ce que l’ANALGÉSIE MULTIMODALE ?

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Answer 10

Utiliser plusieurs méthodes d’analgésie de manière simultanée OU successive (ex : AINS + opioïde)

Question 11

À quoi sert l’ANALGÉSIE MULTIMODALE ?

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Answer 11

• Permet de mieux contrôler la douleur, en la bloquant à différents niveaux
• Permet d’utiliser des doses efficaces, mais moindres de chaque médicament, donc généralement moins d’effets indésirables
• AINS : permettrait de réduire inflammation post-op et de réduire les besoins en opioïde

Question 12

Dans quelle situation de douleur aiguë post-opératoire, on doit éviter les AINS ?

Answer 12

Si risque de saignement élevé en post-opératoire

*AINS diminuent agrégation plaquettaire et prolongent le temps de saignement*

Question 13

Quel est l’objectif d’analgésie de la douleur aiguë post-opératoire pour une CHIRURGIE MINEURE ?

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Answer 13

Objectif : douleur ˂ 3/10

Question 14

Comment atteint-on l’objectif d’analgésie de la douleur aiguë post-opératoire pour une CHIRURGIE MINEURE ?

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Answer 14

Selon l’intensité de la douleur, analgésique de niveau I ou II

Prescription d’opioïde PRN possible en cas de pic de douleur

Question 15

Comment atteint-on l’objectif d’analgésie de la douleur aiguë post-opératoire pour une CHIRURGIE MAJEURE ?

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Answer 15

AINS si absence de C-I

Opioïde par voie parentérale (pendant hospit.) → relais PO au J1-J2 post-op lorsque l’intensité de la douleur diminue (analgésiques de niveau II ou III)

Question 16

Nommez des AGENTS utilisés pour les DOULEURS LÉGÈRES À MODÉRÉES.

Answer 16

• Acétaminophène :
  
  • 650mg QID à 1000mg QID
  • Attention aux formulations qui combinent acétaminophène afin de respecter dose maximale quotidienne (TRÈS important)
• AINS :
  
  • Naproxène 250mg à 500mg PO/IR BID
  • Ibuprofène 400mg à 600mg PO QID
  • Célécoxib 100mg BID
  • Kétorolac 10mg PO QID PRN
    
    • peut être utilisé pour douleur modérée à intense…
• Opioïdes :
  
  • Étape II
    
    • ​Codéine 30mg + acétaminophène 325mg (Empracet®), 1-2 co q4-6h PRN
    • Tramadol 37,5mg + acétaminophène 325mg (Tramacet®), 1-2 co q4-6h PRN
    • Oxycodone 2,5mg + acétaminophène 325mg (Percocet-Demi®), 1co q4-6h PRN
  • Étape III
    
    • ​Morphine 5mg (Statex®), 1co PO q4h PRN
    • Hydromorphone 1mg (Dilaudid®), 1co PO q4h PRN
  • Si allergie aux opioïdes synthétiques ou semi-synthétiques
    
    • Mépéridine 50mg (Demerol®), 1co PO q4h PRN

Question 17

Pourquoi les POSOLOGIES d’opioïdes doivent être les plus PRÉCISES possibles ?

Answer 17

Recommandations canadiennes d’optimiser les ordonnances d’opioïdes pour éviter les erreurs et l’ambiguïté pour patient, pharmacien, infirmière

Éviter les questionnements de la part des professionnels ET des patients

Question 18

Pourquoi devrait-on demander au patient de RECONSULTER si il a encore de la douleur après la durée de la prescription en externe prévue ?

Answer 18

Si la douleur persiste au-delà de la prescription, il est important que le patient soit revu par l’équipe médicale afin de RÉÉVALUER la douleur (vs complications possibles) et d’adapter le traitement analgésique pour éviter que la douleur aiguë ne devienne chronique…

Question 19

Quels sont les PRINCIPES GÉNÉRAUX d’analgésie pour un patient traité pour douleur chronique et qui nécessite un Tx pour des douleurs AIGUES ?

Answer 19

Ne pas changer les doses d’analgésie chronique

Généralement, ajouter médication pour gérer analgésie aiguë « en surplus »

=> Si buprénorphine, opioïdes peuvent être administrés au patient, mais souvent moins efficaces : privilégier autres options (acétaminophène, AINS) Souvent, buprénorphine cessée 4-5 jrs avant la chirurgie. Pas de CI de donner ensemble, sera seulement moins efficace.

Question 20

Selon la situation suivante :

Madame Latulippe s’est fracturé le tibia droit, ce qui a nécessité une chirurgie avec fixation. Elle peut désormais se déplacer à l’aide de béquilles. Lors de son séjour à l’hôpital, la douleur était contrôlée par :

• Acétaminophène 500mg, 1co QID et Hydromorphone 1mg, 1co q 4 h PRN

À sa sortie de l’hôpital, le médecin lui prescrit : Atasol (Acétaminophène 325mg+ Codéine 30mg), 1 co q4-6h

Quelques jours plus tard, elle vous appelle pour lui suggérer un analgésique puisque la combinaison Acétaminophène-codéine ne contrôle pas la douleur.

Madame prend seulement de la Paroxétine 20 mg DIE pour une dépression majeure.

Que suggérez-vous au médecin pour soulager les douleurs de madame ?

Answer 20

Paroxetine = inhibiteur du 2D6, donc codéine n’est pas changée en morphine, donc INEFFICACITÉ

Options :

Percocet-demi, morphine faible dose, hydromorphone faibel dose, oxycodone faible dose, AINS possible ?

Question 21

Selon la situation suivante :

Joanie est une jeune adolescente de 15 ans qui vient de subir une intervention chirurgicale au niveau des oreilles (otoplastie). Sa mère se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante:

Acétaminophène 325mg, 2 co aux 4-6h PRN #10co

Morphine 5mg, 1 co q6h PRN # 5co

Au questionnaire, madame vous dit que Joanie pèse 54kg et mesure 170cm. Elle n’a aucune allergie ni ATCD médical.

Sa mère aimerait savoir comment elle doit faire prendre ses deux médicaments à Joanie. Elle vous demande également les principaux effets indésirables qu’elle doit surveiller.

Answer 21

• Commencer par le tylenol de manière régulière (si douleur entre 3-6/10)
• On attend entre 30-60 min pour voir. Si bcp de douleur (>7/10), prendre 1 co de morphine 5 mg.
• Si douleur déjà trop intense >7/10, on donne d’emblée morphine avec tylenol pour éviter trop de douleur, car difficile à soulager après

EI :

• Constipation (recommander lax-a-day)
• Nausées
• Somnolence

Question 22

Donner des exemples de prescriptions pour le contrôle de douleur buccodentaire.

Answer 22

• DOULEURS LÉGÈRES À MODÉRÉES
  
  • AINS
  • SI CI aux AINS : Acétaminophène, tramadol
• DOULEURS INTENSES
  
  • AINS + acétaminophène
  • Si CI aux AINS : Acétaminophène-codéine ou acétaminophène-tramadol
• DOULEURS EXTRÊMES
  
  • AINS + Acétaminophène + Opioïdes PRN
  • Si CI aux AINS : Idem à douleur intense + Opioïdes PRN

Question 23

Concernant la situation suivante :

Madame Côté vous présente l’ordonnance suivante qui a été faite par son dentiste suite à la mise en place d’un implant de la molaire inférieure droite avec installation de pilier de guérison:

Atasol-30 (acétaminophène 325mg+codéine 30mg), 1co q4-6h PRN x 48-72h # 15co

Madame vous mentionne être préoccupée par l’analgésique prescrit en postopératoire. Elle vous dit ne pas pouvoir prendre de la codéine, car elle a fait une « allergie » lors d’une autre chirurgie (appendicectomie). Elle l’a mentionné au dentiste qui ne l’a pas pris en considération.

Vous la questionnez au sujet de son « allergie » et elle vous dit avoir eu de la somnolence, de la constipation et quelques picotements suite à la prise de codéine.

Selon vous, y a-t-il matière à intervenir auprès du dentiste ?

Answer 23

Ce serait plus une INTOLÉRANCE qu’une ALLERGIE.

Ne pas faire d’intervention avec le dentiste.

Question 24

Concernant la situation suivante :

Madame Côté vous présente l’ordonnance suivante qui a été faite par son dentiste suite à la mise en place d’un implant de la molaire inférieure droite avec installation de pilier de guérison:

Atasol-30 (acétaminophène 325mg+codéine 30mg), 1co q4-6h PRN x 48-72h # 15co

Madame vous mentionne être préoccupée par l’analgésique prescrit en postopératoire car elle dit ne pas pouvoir prendre de la codéine car elle a fait une « allergie » lors d’une autre chirurgie (appendicectomie). Elle l’a mentionné au dentiste qui ne l’a pas pris en considération.

Vous la questionnez au sujet de son « allergie » et elle vous dit avoir fait un rash et avait eu des difficultés respiratoires.

Selon vous, y a-t-il matière à intervenir auprès du dentiste?

Answer 24

Recommander un opioïde synthétique : mépéridine (meilleur choix), tramadol est CI, tapentadol = pas clair, mais pas de données qui dit que c’est sécuritaire.

Envisager AINS si absence de CI.

Question 25

Quels sont les choix de Tx pour une douleur aiguë causée par un TRAUMA ?

Answer 25

* Acétaminophène * AINS * +/- Opioïdes selon intensité de la douleur...

Question 26

**Concernant la situation suivante :** Madame Demers, 78 ans Le soir de Noël, beaucoup de rires → le lendemain, début de douleur au milieu du dos, en augmentation depuis… Le 3 janvier, consultation à l’urgence, diagnostic = fracture D8 Acétaminophène 500mg, 2 co PO TID Hydromorphone 1mg, ½ à 1 co q4h PRN #30cos Allergies notées au dossier pharmacologique : iode, naproxène, cefaclor La patiente vous appelle après 10 jours, car les **douleurs sont insupportables**, et peu/pas de soulagement avec hydromorphone (d’ailleurs, elle n’a plus de comprimés !) **Quel est le type de douleur que présente votre patiente ?** **Quelles sont les options possibles de traitement ?**

Answer 26

Douleur aigue, nociceptive liée à sa fracture OPTIONS : - Poursuivre le tylenol - Reconsulter (si contexte de pharmacie) - Oxycodone (faible dose), morphine (faible dose). \*\*\*Opioïdes moins efficace que AINS pour douleurs osseuses\*\*\* Pas de codéine chez âgé, car pleins d'EI et peu de transformation en morphine \*\*\* - Questionner allergie au naproxène - AINS ? Célécoxib pourrait être un choix approprié, puisque personne âgée. Elle en utilisait déjà PRN pour arthrose.

Question 27

En combien de temps se résorbent habituellement une LOMBALGIE ?

Answer 27

1 à 6 semaines

Question 28

Que devrait-on conseiller à quelqu'un atteint de LOMBALGIE ?

Answer 28

* Encourager le patient à **rester actif**! * On déconseille le repos au lit * Encourager l’auto-prise en charge et la poursuite des activités, y compris le travail, **même s’il y a persistance des symptômes** * Déconseiller l’emploi de soutien lombaire * Enseigner des stratégies permettant de **diminuer la douleur** et d’augmenter la poursuite des activités normales (relaxation, respiration, application de chaud/froid, gradation des activités)

Question 29

Quels sont les FACTEURS à considérer concernant la LOMBALGIE ?

Answer 29

* Âge du patient * Facteurs de comorbidité (insuffisance rénale, hépatique, apnée du sommeil) * Profil d’effets indésirables du traitement * Tolérance au traitement chez notre patient * Potentiel d’interactions médicamenteuses (Rx concomitants) * Présence concomitante de dépression, trouble d’anxiété ou trouble du sommeil * Risque d’abus * Risque de surdose * Coût et remboursement du traitement

Question 30

Quelle approche est à favoriser pour la LOMBALGIE ?

Answer 30

1**. Acétaminophène** 2. **AINS** 3. **Cyclobenzaprine** (relaxant musculaire) *si présence de spasme musculaire* 4. **Opioïdes** (pour période brève seulement – 1 à 2 semaines)

Question 31

Que doit-on particulièrement discuter avec un patient atteint de LOMBALGIE CHRONIQUE ?

Answer 31

Attentes **réalistes** Études démontrent que l’acceptation d’un certain degré de douleur persistante est associée à moins d’incapacité, de dépression et de douleur, ainsi qu’à un meilleur fonctionnement travail/maison But : **contrôler effets de la douleur sur les activités de sa vie quotidienne et sa participation sociale** Approches pharmacologiques ET non-pharmacologiques = ESSENTIEL !

Question 32

Quelle proportion des CANADIENS sont affectés par une douleur CHRONIQUE ?

Answer 32

1 canadien sur 5 \*La proportion aux USA est plus élevée (1/3)

Question 33

Quels sont les FACTEURS de risque des douleurs chroniques ?

Answer 33

* Âge (plus de 65 ans : 1/3 souffre de douleur chronique) * Femme * Pauvreté * Autres ethnies, personnes Indigènes, Vétérans

Question 34

Quels sont les impacts de la DOULEUR CHRONIQUE sur plusieurs aspects de la vie ? \*\*\*

Answer 34

* ↓ productivité : absence travail/école * ↓ réseau social * ↓ activités de la vie quotidienne (AVQ) * Fatigue, troubles de sommeil *(meilleur degré de tolérance si meilleur sommeil)* * ↓ qualité de vie * Stress mental et émotionnel (anxiété, tristesse, dépression, frustration)

Question 35

Quels sont les 3 principes de la NEUROPLASTICITÉ du cerveau et des DOULEURS CHRONIQUES ?

Answer 35

1. Renforcement de ce qui est utilisé et entraîné 2. Perte de ce qui n’est PAS utilisé 3. Possibilité de construire de nouveaux réseaux par l’apprentissage neuronal

Question 36

VF Il existe PLUSIEURS outils pour évaluer l'intensité de la douleur.

Answer 36

VRAI

Question 37

Quand un traitement contre la douleur chronique est-il jugé EFFICACE ? \*\*\*\*

Answer 37

Amélioration de **30**% On ne prévoit pas faire disparaître la douleur, mais plutôt la rendre moins intense, plus acceptable, pour **permettre au patient de FONCTIONNER**

Question 38

Nommez des MNP pour la douleur chronique.

Answer 38

* Chaud/froid * *Selon l'efficacité pour le patient* * Exercices de relaxation/respiration (méditation/respiration « pleine conscience ») * *Meilleure tolérance à la douleur* * « Pacing » * *Bien doser son énergie. Si on a beaucoup d'énergie, on ne fait rien de trop énergique et se garder de l'énergie pour les jours suivants.*

Question 39

Pourquoi faut-il être à l'écoute du patient qui a de la douleur ?

Answer 39

Les gens ont l'impression que les autres ne les croient pas. Ils se sentent jugés. On doit les CROIRE.

Question 40

Décrivez ce que l'on doit évaluer concernant la prise d'opioïdes dans un contexte de douleur chronique non-cancéreuse ? \*\*\*\*

Answer 40

* Bien **soupeser risques/bénéfices** * Évaluer risque de dépendance (outil d’évaluation) * Contrat avec le patient * Données probantes de faible qualité, effets équivoques sur l’abus d’opioïdes * Pourrait être utile pour **structurer processus de consentement éclairé**, clarifier les attentes et clarifier la nature d’un essai d’opioïde avec le patient

Question 41

Quelle sont les recommandations pour l'utilisation des OPIOÏDES dans un contexte de douleur chronique ?

Answer 41

* **Optimiser les autres options** de traitement non opioïdes (MNP, analgésiques/coanalgésiques) * Privilégier formulations d’opioïdes à **longue action** * Éviter ou **limiter les entre-doses** * Initier à faible dose et augmenter graduellement * **Dose de « réflexion »** : 90mg d’équivalent morphine PO/jour

Question 42

Qu'est-ce que la ''dose de réflexion'' ? À quoi correspond-elle ?

Answer 42

Dose à laquelle on devrait se questionner sur les bénéfices de l'augmentation de doses d'opioïdes. On devrait essayer de diminuer les doses si patient dépasse cela. ## Footnote **DOSE : 90mg d'équivalent morphine PO/jour**

Question 43

Que doit-on évaluer concernant l'EFFICACITÉ dans le suivi de l'utilisation d'opioïde ?

Answer 43

* Soulagement la **nuit**, au repos, puis à la mobilisation * Niveau fonctionnel (activités) * Qualité du sommeil ? * Ajustement des doses selon **intensité de douleur,** fonctionnalité, prise d’entre-doses *(Augmentation de la formulation longue action pour diminuer les entre-doses)*

Question 44

Que doit-on faire si notre patient expérimente des effets indésirables avec ses opioïdes ?

Answer 44

**Si analgésie optimale** : diminuer dose **Si analgésie non optimale** : ajouter coanalgésique pour réduire dose d’opioïde OU rotation d’opioïde +/- traiter l’effet indésirable *Essayer de changer d'opioïdes au lieu de faire une cascade médicamenteuse si effet indésirable (rotation).*

Question 45

**Concernant la situation suivante :** Sylvie, 39 ans, est technicienne en pharmacie. Elle présente une lombalgie chronique, de nature mécanique. Elle prend présentement en vente libre : Acétaminophène 500mg, 1 co 4 fois par jour Ibuprofène 200mg, 2 cos jusqu’à 3 fois par jour La douleur est accrue par l’activité et diminue par le repos. Elle ne présente aucun symptôme alarmant évocateur de tumeur, infection, fracture, arthrite touchant les vertèbres ou compression de la moelle épinière L’évaluation de l’intensité de la douleur correspond à une **douleur modérée**. Sylvie ne présente pas de facteurs psychosociaux pouvant prolonger le tableau douloureux. Elle n’a pas d’antécédents de toxicomanie. Elle aime son travail. **Quel analgésique pourrait soulager sa douleur?**

Answer 45

* Envisager autre AINS (plus longue action ?, doses plus élevées) * Si inefficace, évaluer le risque de dépendance aux opioïdes (codéine ou tramadol courte action; ou morphine, hydromorphone ou oxycodone si inefficacité) * Discuter des attentes * MNP (physio ? anxiété ? Autres essais ?)

Question 46

**Concernant la situation suivante** : Monsieur Lemieux, 54 ans, menuisier Antécédents: - Entorse lombaire aigüe post-traumatique, il y a 8 ans: repos, physio, analgésique - Accident d’auto il y a 7 mois: Repos, acétaminophène et codéine Depuis l’accident, Monsieur Lemieux présente des douleurs **sous forme de brûlures** à la région lombaire, mais sans irradiations. Il ne présente pas de trouble à la marche, ni de troubles intestinaux ou vésicaux. Plusieurs médicaments ont été tentés de façon séquentielle avec **plus ou moins de succès** : Diclofenac, célécoxib, acétaminophène-codéine Examen physique : Réduction de l’amplitude des mouvements du dos, Spasme musculaire L3-S1 Taco: Rétrécissement des espaces inter-vertébraux. Présence d’ostéophytes. Pas de compression des racines nerveuses. **Selon vous, monsieur présente de la douleur aiguë ou chronique?** **Quel analgésique devrait-on essayer?**

Answer 46

* Douleur chronique non cancéreuse * À essayer : * AINS ? Essai régulier ? Si non efficace : * Opioïde (morphine, oxycodone, hydromorphone, à dose de départ) * Augmenter progressivement * Formules longue action si nécessaire * Individualiser le Tx * Évaluer efficacité (amélioration de 30%) * Prévenir les EI * Analgésie multimodale

Question 47

Quand devrait-on RÉÉVALUER la thérapie ?

Answer 47

* Si patient souhaite tenter un **sevrage** (surtout si prise d’opioïde…) * Si présence d’effets **indésirables** * Si le traitement est **inefficace** * Diminution de la douleur ou amélioration du fonctionnement de ≥ 30% recherché * Si douleur bien contrôlée – on attendra généralement **quelques semaines/mois avant d’envisager un sevrage** (6 mois-1 an) * *Si on diminue trop vite, perte de soulagement, difficile de retrouver un soulagement après.*

Question 48

Expliquer comment fait-on un SEVRAGE d'opioïdes en général.

Answer 48

En pratique, **diminution de 5 à 10% à la fois, q3-4 sem** (environ) **Rotation d’opioïde parfois bénéfique** pour entreprendre le sevrage (nous permet de diminuer dose-équivalente de 25-30% d’un coup !) Éviter de compenser la baisse d’opioïde par des entre-doses (courte action) Bien expliquer les symptômes de sevrage au patient, et SURTOUT le fait qu’ils sont PASSAGERS

Question 49

Nommez des EFFETS d'un sevrage d'opioïdes.

Answer 49

* Insomnie * Crampes abdominales * Rhinite/larmoiement * Augmentation de la douleur *(différente de leur douleur habituelle)* * Nausées, vomissements * Piloérection * Spasmes, crampes musculaires * Diarrhées * Bâillements * Anxiété * Frissons * Tachycardie * Céphalées * Sudation * Mydriase * Tremblements

Question 50

Combien de temps durent les symptômes d'un sevrage d'opioïdes habituellement ?

Answer 50

7-10 jours

Question 51

VF Il existe PLUSIEURS magistrales topiques pour soulager la douleur.

Answer 51

VRAI Intéressant ++ lorsque douleur localisée Possibilité d’utiliser un agent qui avait un effet + sur douleur, mais E2 lors de prise PO Généralement, visons essai de **3 à 4 semaines** avec application régulière de la crème pour évaluer efficacité réelle (souvent le premier tube…)