2.1 Antiviraux Flashcards
Qu’est-ce qu’un AGENT VIRUCIDE ?
- Inactive directement le virus en ≥ 1 étape
- Généralement large spectre
- Ex.: détergents, solvants (chloroforme…), UV, cryothérapie, laser, podophylline, etc.
Qu’est-ce qu’un AGENT IMMUNOMODULATEUR ?
- Immunité est essentielle dans le contrôle des infections virales
-
Modulation de l’immunité dans le but de faire une clairance virale
- Ex.: imiquimod, interféron, immunoglobulines
Qu’est-ce qu’un AGENT ANTIVIRAL ?
-
Inhibition de la réplication virale a/n cellulaire
- Spectre plutôt étroit
- Spécifique à une molécule virale ( protease, polymerase, intégrase…)
- Absence d’activité sur la latence virale
- Spectre plutôt étroit
- Ex: acyclovir, ganciclovir, foscarnet, oseltamivir, etc…
Quelles sont les raisons des ÉCHECS au traitement d’infections virales ?
-
Mauvais diagnostic
- Infection virale vs bactérienne
-
Non compliance du patient
- Effets secondaires
- Méconnaissance des risques/bénéfices
-
Mauvaise absorption du médicament
- Interactions médicamenteuses
- Alimentation
- Mauvaise accumulation du médicaments intra-cellulaire
-
Résistance
- Dépendant de: CV, immunocompétence, pression sélective (durée/fréquence Tx), taux de mutations (virus ARN >>> virus ADN)
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
ANALOGUES GUANOSINE
- acyclovir (valacyclovir)
- penciclovir (famciclovir)
- ganciclovir (valganciclovir)
- ribavirin
- entecavir
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
ANALOGUES THYMIDINE
- Idoxuridine
- Trifluridine
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
ANALOGUES CYTOSINE
- cidofovir (nucléotidique)
- lamivudine
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
ANALOGUE PYROPHOSPHATE
- foscarnet
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
ADAMANTANES
- amantadine
- rimantadine
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
INHIBITEURS NEURAMINIDASE
- oseltamivir
- zanamivir
- peramivir
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
ALCOOL
- Docosanol
Nommez les antiviraux de la classe suivante :
IMMUNOMODULATEUR
Imiquimod
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES de l’HERPESVIRIDAE ?
- Virus à ADN Double-brin
- Enveloppés
- Capacité à entrer en latence → réactivation possible
Quels sont les 2 types d’HERPES SIMPLEX ?
- 2 types:
- HHV-1 et HHV-2
- Séropositivité adultes
- VHS-1 : 60%
- VHS-2 : 20%
- 90% ignorent leur statut
Quels sont les types de PRÉSENTATION de l’HERPES SIMPLEX ?
-
Labiale (feu sauvage)
- Primo-infection : ulcère et douleur a/n de la gencive
-
Génitale
- Prévenir infection au nouveau-né
- Occasionnellement
- Infections disséminées (adulte ou néonatale)
- Oculaires
- Méningées (VHS-2)
- Encéphalite (VHS-1)
- Mortalité importante
Quels sont les 3 catégories d’infections au VHS ?
- Primaire (première infection d’un VHS)
- Non-primaire (première infection avec un VHS alors qu’on est déjà positif pour l’autre type)
- Récurrente (récidive)
- Ces infections peuvent être cliniques ou asymptomatiques
Nommez les ANTI-VIRAUX actifs contre les Herpesviridae.
-
Analogues nucléosidiques
-
Analogues guanosine
- Acyclovir (valacyclovir)
- Penciclovir (famciclovir)
- Ganciclovir (valganciclovir)
- Vidarabine
- Idoxuridine
- Trifluridine
-
Analogues guanosine
- Analogues nucléotidiques
- Cidofovir (Abreva)
- Autre
- Docosanol
Quel est le MÉCANISME D’ACTION des ANALOGUES GUANOSINE ?
- Activation initiale par thimidine kinase (TK) virale (monoPO4)
* Besoin d’être phosphorylé par l’enzyme virale lors de la phase de réplication virale.* - Phosphorylations cellulaires subséquentes (diPO4 puis triPO4)
- Incorporation ADN viral (terminaison de la chaîne)
- Inhibition compétitive polymérase virale (bloc synthèse ADN)
- Empêche la réplication.*
3. Nécessite donc une réplication virale ACTIVE - Pas d’activité de l’antiviral si pas d’activité virale*
Quel est le SPECTRE de l’ACYCLOVIR ?
- Herpesvirus (HHV 1 et 2 >VZV>>CMV)
- EBV: en phase active seulement ( forme chez les VIH avant la trithérapie)
- Pas de tx pour la mononucléose.
Décrivez la DISTRIBUTION de l’ACYCLOVIR.
- Distribution extensive
- Traverse la BHE
- LCR: 20% (méninges non inflammées)
- Humeur aqueuse: 37%
Décrivez le MÉTABOLISME de l’ACYCLOVIR.
Faible métabolisme hépatique
Décrivez l’EXCRÉTION de l’ACYCLOVIR.
- Urine (60% à 90% inchangé), filtration et sécrétion
- Demi-vie terminale 3-4 h
- IRC ad 20 hrs
- Demi-vie terminale 3-4 h
- ≤ 15% sous forme de métabolites (surtout 9- carboxymethoxymethylguanine)
L’ACYCLOVIR est-il compatible avec la GROSSESSE et ALLAITEMENT ?
- Grossesse : B
- Lactation : Compatible
- Lait maternel: 3 fois la concentration du sérum
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES de l’ACYCLOVIR ?
-
Insuffisance rénale
- 5% des cas
- Néphropathie cristalline obstructive
- Tenter de maintenir diurèse ≥75 cc/h
- Néphrite interstitielle (plus rare)
- Extravasation
- Inflammation site injection,phlébite et vésicules (pH 9-11)
- Difficile sur les veines
- Inflammation site injection,phlébite et vésicules (pH 9-11)
- 1-4% effets neurologiques
- Léthargie, confusion, convulsions, délirium, myoclonies, tremblement, obnubilation ad coma
- Se voit surtout chez la personne âgée avec IRC
Décrivez l’efficacité de l’ACYCLOVIR en PRIMO-INFECTION.
- PO ou IV selon la sévérité des symptômes (sx) (topique jamais efficace)
- Diminue durée des sx et d’excrétion virale
- Pas d’effet sur la récurrence
Décrivez l’efficacité de l’ACYCLOVIR en RÉCURRENCE.
- Si durant prodrome: diminution 2 jours sx
- Idéalement à commencer AVANT le prodrome
- Traitement suppresseur die pour un an (par extrapolation des indications pour le VHS génital)
- Si en fait vraiment souvent. Si arrête, reviendra à la même fréquence qu’avant.
Décrivez l’efficacité de l’ACYCLOVIR en TRAITEMENT SUPPRESSIF.
- Prévention chronique des récurrences génitales
- Réduction fréquence de 90%
- Diminution excrétion asymptomatique
- Prévention transmission VHS-2 de 50% dans couples discordants
-
Tx inefficaces = la compliance est très importante
- Prévention de week-end
- Topique
- À l’arrêt de la prophylaxie, retour à la fréquence habituelle
Le ____ est le PRO-médicament de l’ACYCLOVIR.
VALACYCLOVIR
Concernant le VALACYCLOVIR :
Concentration vésicule = concentration ____
Concernant le VALACYCLOVIR :
Concentration vésicule = concentration sérique
Quels sont les EFFETS INDÉSIRABLES du VALACYCLOVIR ?
- intolérance intestinale à > 8 g/jr
- IRA
- Insuffisance rénale aigue
- SHU chez VIH
- Syndrome hémolytique urémique
Quelles sont les INTERACTIONS avec l’ACYCLOVIR ?
- Tenofovir
- Même élimination, donc peut augmenter les concentrations sériques
- Cimetidine
- Augmente la concentration du valacyclovir
- Uricosuric Agents
- Probenecid augmente la concentration du valacyclovir
- Néphrotoxicité
- Cyclosporine A et autres néphrotoxiques augmentent le risque d’IRA
Le ____ est le pro-médicament du penciclovir.
Le FAMCICLOVIR est le pro-médicament du penciclovir.
VF
Le FAMCICLOVIR est 100x moins efficace pour inhiber l’ADN polymérase VHS et VZV, mais la concentration et demi-vie intracellulaire plus importantes.
VRAI
Comment le FAMCICLOVIR est éliminé ?
70% inchangé dans l’urine
Quels sont les EFFETS SECONDAIRES du FAMCICLOVIR ?
Céphalée, No/Vo, fatigue, rash ad vasculite ( rapport de cas) , urticaire
Est-ce que le FAMCICLOVIR est compatible avec la GROSSESSE et ALLAITEMENT ?
-
Grossesse: catégorie B
- privilégier autre tx quand un traitement est nécessaire
-
Non-recommandé en allaitement (contrairement à ACV)
- Risques vs bénéfices
- Probablement correct, mais faire attention
- En Tx suppressif le Famvir est ___ alors que Valtrex est DIE
- Famvir 250 ___ semble ___ efficace que Valtrex 500 die
- Valtrex est le seul qui a été étudié chez les couples discordants et a réduit la transmission de___% → Famvir est probablement efficace également mais pas étudié
- Profil d’effets secondaires ___
- En Tx suppressif le Famvir est BID alors que Valtrex est DIE
- Famvir 250 BID semble moins efficace que Valtrex 500 die
- Valtrex est le seul qui a été étudié chez les couples discordants et a réduit la transmission de 50% → Famvir est probablement efficace également mais pas étudié
- Profil d’effets secondaires similaire
Quel est le spectre du TRIFLURIDINE (VIROPTIC) ?
- VHS
- Efficace contre souches VHS résistantes à ACV
- CMV
- (moindre mesure certains adénovirus)
Quel est le MÉCANISME du TRIFLURIDINE (VIROPTIC) ?
- Phosphorylation indépendante des kinases virales
- Mono-PO4 inhibe thymidylate synthethase
- Tri-PO4: Inhibition ADN polymérase, augmente le taux de mutation et mène à la formation de protéines non-fonctionnelle
Quelle est l’indication du VIROPTIC en goutte ?
Kératoconjonctivite VHS
A également été utilisé pour traiter des infections cutanées à VHS résistant à ACV
90% cas de varicelle surviennent <__ ans
13 ans
Quels sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES de la varicelle ?
- Fièvre, diminution état général, anorexie
- Rash maculopapulaire, vésicules sur base érythémateuse
- Présence de lésions d’âge différent est caractéristique
- Croûtes apparaissent en 2-4 jrs et se résorbent complètement en 1-2 semaines
Depuis quand le VACCIN contre la varicelle est disponible ?
2006
Expliquer la RÉACTIVATION de la varicelle en zona.
- Latence a/n ganglion sensitif
- Réactivation le long du nerf (unilatérale)
- Réactivation locale
- Dissémination possible
- Réactivation le long du nerf (unilatérale)
- Vésicule sur base érythémateuse sur le trajet d’un nerf
- Ne croise pas la ligne médiane
- Transmission
- Contact
- Aérosol si disséminé
VF
Le ZONA ophtalmique est une URGENCE.
VRAI
Consulation avec l’ophtalmo
Qu’est-ce que le RAMSAY-HUNT en ZONA ?
- Atteinte du ggl géniculé du VIIe et extension au VIIIe NC
- Dlr et vésicules dans le CAE, perte du goût 2/3 ant. langue, paralysie faciale ipsilatérale (possible tinnitus, hyperacousie)
Quelle est la PRINCIPALE complication du zona ?
Névralgie post-herpétique: 25-50% cas chez >50 ans
Décrivez le Tx avec ACYCLOVIR pour la VARICELLE.
-
Enfants immunocompétents
- Non recommandé de routine <13 ans si maladie non compliquée
- Diminue sévérité 15-30%
- Diminue fièvre 1 jour
-
Adultes immunocompétents
- Si débuté < 24hrs
- Diminue Sx 2 jours (croûtes de lésions)
- Prophylaxie post-exposition si pt non immun (à débuter 7-10 jrs post expo pour 7 jrs)
Décrivez le Tx avec ACYCLOVIR pour le ZONA.
- Adulte immunocompétent
- Si débuté < 72hrs (surtout 24h!) diminue Sx
- Zona ophtalmicus: Diminue les complications oculaires
- Pas d’effet sur névralgie post-zona? Débattu…
- Valtrex semble plus efficace que l’acyclovir à diminuer les névralgies
- Immunocompromis
- Efficace!
- Traiter IV
- Diminue les risques de dissémination
Décrivez le Tx avec ACYCLOVIR pour le EBV.
- Pas d’effet sur la maladie mononucléosique
- Diminue la leucoplasie chevelue de la langue chez VIH avant la découverte de la trithérapie
- Plus utilisé en clinique
- Dans le lymphome et PTLD, le virus est intégré dans le génome et il n’y a pas de réplication virale donc, ACV n’a pas d’effet
Qu’est-ce que la LEUCOPLASIE CHEVELUE ORALE ?
- Réactivation lytique
- Excrétion virale dans salive
- SIDA et autres immunosuppression
Quelle est la CLINIQUE d’une infection à CMV ?
- Adulte en santé
- Asymptomatique
- Syndrome mononucléosique
- Rarement: pneumonie, hépatite, SGB, méningoencéphalite, myocardite, anémie/thrombopénie
- Immunosupprimés
- Syndrome CMV: syndrome mononucléosique , fièvre inexpliquée
- Maladie à CMV: atteinte d’organe cible: pneumonie, hépatite, colite, rejet…
- VIH: rétinite, colite
- Nouveaux-nés
- Cause la plus commune d’infection congénitale
- Asymptomatique
- Maladie à inclusion cytomégalique fulminante: jaunisse, hépatosplénomégalie, rash pétéchial, atteinte multi-organique
- Surdité, retard mental, cécité, convulsions, mort…
Quel est le SPECTRE du GANCICLOVIR ?
- herpesviridae
-
Surtout utilisé pour CMV
- IC50 de 10 à 50x plus basse que l’acyclovir
Quel est le mécanisme du GANCICLOVIR ?
Inhibe la synthèse d’ADN virale
Comment est administré le GANCICLOVIR ?
IV
Biodisponibilité 5 à 9% … en mangeant, donc surtout utilisé IV
Le GANCICLOVIR est-il compatible avec la grossesse et l’allaitement ?
- Grossesse: C = contre-indiqué
- Homme : Contraception ad 90 jours post-traitement
- Femme : test de grossesse préalable et contraception ad 30 jours après
- Allaitement: contre-indiqué
Décrivez l’utilisation du VALGANCICLOVIR (VALCYTE).
- Utilisation VGVC
- Prophylaxie post greffe
- Traitement anticipé
- Traitement de la maladie établie
- induction avec GCV selon sx
- Traitement des infections congénitales à CMV
- Gancyclovir suivit de VGCV pour 6-12 mois
- Meilleur développement neuro et baisse surdité
- Gancyclovir suivit de VGCV pour 6-12 mois
Avec le VALGANCICLOVIR, il faut faire attention aux ___-dosages.
SOUS
Tendance à vouloir diminuer la dose rapidement à cause de la toxicité hématologique
IC50 du CMV est similaire à celle des cellules souches de la ___ ___ humaine et les [] thérapeutiques de GANCICLOVIR inhibent la prolifération des ___ humains donc possible ↓ immunité cellulaire
IC50 du CMV est similaire à celle des cellules souches de la moelle osseuse humaine et les [] thérapeutiques de GCV inhibent la prolifération des lymphocytes humains donc possible ↓ immunité cellulaire
Quels sont les risques de MYÉLOSUPPRESSION avec le GANCICLOVIR ?
- Anémie 20-25%
- Leucopénie 30-40% VIH >>> GMO et greffe solide
- Neutropénies
- Surtout 2e semaine de tx
- Revient 1 semaine post arrêt GCV
- GCSF peut être utile pour maintenir traitement
- Thrombocytopénie
- 15-20% (surtout VIH)
Autre que la MYÉLOSUPPRESSION, quels sont les autres effets secondaires du GANCICLOVIR ?
- IRA
- Neurotoxicité (surtout si IR) 5-15%
- Céphalée ad confusion, psychose et coma
- Diarrhée 40%
- Phlébite (pH alcalin)
- Rash
- Anomalies bilan hépatique
- Implant oculaire: changements visuels, hémorragie, décollement rétinien, infection
Pour quel type d’infection le GANCICLOVIR est-il réservé ?
patient à risque d’infection sévère
Quelles sont les INTERACTIONS du GANCICLOVIR ?
- INTI
- Toxicité hématologique additive avec AZT
- Concentration sérique DIDANOSINE augmentée
- Possiblement : Abacavir; Adefovir; Emtricitabine; Entecavir; Lamivudine;
- Exceptions Stavudine; Zalcitabine
- Tenofovir
- Autres interactions possibles
- Imipenem/cilastatin may increase seizure potential
- Probenecid et Bactrim: The renal clearance of ganciclovir is decreased in the presence of probenecid ⇒ ↑ risque myélosuppression
- nephrotoxic drugs (eg, amphotericin and cyclosporine) may have additive nephrotoxicity with ganciclovir
- GCV augmente niveau de Cyclosporine A
