208 - Ischémie aigue ' MI

Question 1

Ischémie aigue ‘ MI

- Physiopath (+ csq bio)

Answer 1

Obstruction artérielle aigue => ischémie
(arrêt brutal ' perfusion ' mb)
- Sd ‘ dévascularisation 
=> lactates + rhabdomyolyse 
- Sd revascularisation: libération brutale ‘ produits d'ischémie 
=> Acidose métabolique + hyperK
=> IRA pdt levée d'obstacle 
=> micro-embolies pulmonaires 
=> trbl ‘ hémostase

Souffrance neuro +4h / musculaire +6h

Question 2

Ischémie aigue ‘ MI

- 2 mécanismes

Answer 2

Mécanisme thrombotique
- Terrain typique: polyvasculaire ac FDRCV connus
- Rupture ‘ plaque athéromateuse + aggrégation
=> thrombose
- Réseaux ‘ suppléance: ischémie - grave

Mécanisme embolique
- Terrain : patient jeune sans FDRCV ni atcd athéromateux
- Occlusion par embole d’origine cardiaque (FA +++)
ou artérielle (AAA)
- Ø réseau de suppléance préexistant = ischémie dramatique

Question 3

Ischémie aigue ‘ MI

- Etiologies

Answer 3

Etiologies thrombotiques (60%)
- Athérosclérose +++ 
- Artères pathologiques
. AOMI 
. DA ou dissection aorto-iliaque
. Vascularites: PAN / Buerger / Behçet /  Lupus
- Autres étio (artères saines)
. Trauma violent
. TIH type 2
. SAPL
. Oestroprogestatifs
. Thrombophilie : prot C/S ; ATIII
. Hyperviscosité: drépanocytose / SMP

Etiologies emboliques (40%)
- Cardiaque +++
. FA (cardioversion ++)
. Valvulopathies: IM / RM (dilatation OG, myxome ‘ OG)
. IDM + TdR / TdC secondaires
. Endocardite (embole septique) / CMD
- Artériel
. AAA ou branches ‘ aorte
. Any plaque athéromateuse thrombosée

Question 4

Ischémie aigue ‘ MI

- Clinique

Answer 4

Terrain ++ : jeune (embolique) / polyvasc (thrombotique)
Mdct: AVK-AAP / antalgiques
Anamnèse: délai (SdG si >6h) (PMZ)

SF => mémo 5P

• Pain : dl brutale MI, crampe / intense++
• Paralysia : impotence totale
• Paresthesie : hypoesthésie

Examen physique 
- Examen ‘ MI => mémo 5P
. Palor = insuffisance artérielle
(mb blanc ou cyanosé / froid / hypoesthésie / areflexie / cyanosé / ↗ TRC)
. Pulsness : abolition ‘ pouls +++
. Réseaux veineux vide + collabé
. Pression dl ‘ masses musculaires

Embolie artérielle

• Apparition brutale
• Douleur aigue / intense++
• T°C cutanée locale ↘ ++
• Pouls controlatéral : (+)
• Anomalie cardiaque : oui (TdR)

Thrombose artérielle

• Apparition progressive rapide
• Douleur modérée
• T°C cutanée locale ↘ inégalement
• Pouls controlatéral ↘ ou aboli
• Anomalie cardiaque : non

Question 5

Ischémie aigue ‘ MI

- SdG clinique + paraclinique

Answer 5

Clinique
- Retard à la PEC (> 6h) +++
- Signes neuro déficitaires s-m :
paresthésie < anesthésie < déficit moteur
- Etendu ' territoire atteint
- Trbl trophiques: phlyctènes / nécrose 
- Signes ‘ choc / TdR ventriculaire

Paraclinique
- Catabolisme anaérobie
=> acidose métabolique / lactates
- Rhabomyolyse
=> Hyperkaliémie / myoglobine
- IRA (fonctionnelle puis NTA)

Question 6

Ischémie aigue ‘ MI

- Paraclinique : diag positif + retentissement + pré-thérapeutique

Answer 6

(!) AUCUN examen ne doit retarder la PEC (PMZ)

Echo-D artériel ‘ MI
(!) Non systématique si forte suspicion diag
- Mee : Ø flux ± thrombus
- Evaluation ‘ lit d’aval

Artériographie ‘ MI en urgence +++

• Diag : visualise l’occlusion artérielle
• Geste thérapeutique

Retentissement

• Iono-urée-créat => hyperkaliémie / IRA (sur NTA)
• GDS + lactates => hypoxie / acidose lactique
• Enzymes musculaires (CPK / LDH) => rhabdomyolyse
• ECG

Bilan pré-thérapeutique

• Pré-artério: plaquettes + TP-TCA
• Pré-op

Question 7

Ischémie aigue ‘ MI

- Paracliniqiue : étio / terrain

Answer 7

Diag étio

• ECG repos => FA, IDM
• ETT => cardiopathie sous-jacente (dilatée)

Bilan ‘ terrain polyvasculaire (PMZ)
- Bilan ‘ athérosclérose
ECG ou holter-ECG (ACFA paroxystique) + RxT + ETT + Echo-D TSA + Echo-D MI + echo abdo (AAA)
± selon avis cardio: EE / scinti myocard / Echo-D a. rénales

Bilan ‘ FdR CV

• GaJ + EAL + créat + protéinurie
• ± micro-albuminurie si diabétique

Bilan étio selon contexte :
hémostase / SAPL / Lupus / TIH

Question 8

Ischémie aigue ‘ MI

- PEC

Answer 8

Hospit en urgence en REA ou USIC
Repos strict au lit + O2
A jeun +++ => appel ‘ chir vasculaire
VVP ac remplissage si choc

Ttt mdct (phase aigue)
- Anticoagulation efficace = HNF bolus puis relai IVSE (PMZ)
(Ø AAP pdt φ aigue)
- Antalgique palier 3 : Morphine +++
- Vasodilatateur IV: ex Praxilène (mouais)
- Nursing: protection ‘ mb atteint

Ttt chir = revascularisation +++
(!) artério pré-per-post-revascu !! (PMZ)
- Artères saines: embolectomie rétrograde (sonde ‘ Fogarty)
= si ischémie embolique ‘ sujet jeune +++
- Artères pathologiques
. Pontage vasculaire: artériel ou veineux (++)
. Thrombolyse in situ
- Post-op : palpation ’ loges musculaires
=> aponévrotomie ‘ décharge si any pb +++

Au décours

• AAP + Statine + AVK pdt 6-9M
• Ttt étio

Question 9

Ischémie aigue ‘ MI

- Cpl (x3) + PEC

Answer 9

Sd ‘ reperfusion => RHE
= hyperK / AM / IRA sur NTA+myoglobinurie
- Hydratation importante : NaCl IVL
- Si hyperK: gluconate ‘ Ca / insuline-G10 / Kayexalate
- Si AM: bicarbonates IVL / réhydratation

Sd ‘ loges

• Méca : oedème de revascularisation
• Aponévrotectomie ‘ décharge en post-op immédiat ++

Amputation ‘ membre
- Indications
. Nécrose irréversible 
. Lésions artérielles inopérables
. Sd ‘ reperfusion mal toléré (défaillance multi-viscérale)

Question 10

Ischémie aigue ‘ MI

• Clinique : mémo
• Colis 5 mots

Answer 10

Mémo = 5P

• Pain
• Palor
• Paresthesia
• Paralysia
• Pulnessness

Colis 5 mots

• Disparition ‘ pouls + refroidissement
• Déficit sensitivo-moteur
• Héparine + antalgiques
• Revascularisation en urgence
• Ttt hyperkaliémie