197 - Dissection aortique + DT Flashcards
Dissection aortique
- Physiopath
Déchirure intimale:
passage ‘ sang bw couches interne et externe ‘ média
=> “faux chenal” ac dissection progressant dans le sens antérograde (ou rétrograde)
± atteinte ‘ branches collatérales ‘ aorte
Dissection aortique
- Classification
Classification ‘ Standford (++) - Type A: Ao ascendante ± Ao descendante => ttt chir (risque ' tamponade) - Type B: Ao descendante exclusive => ttt mdct
Classification ‘ De Baket
- Type 1 : Ao asc + desc
- Type 2 : Ao ascendante only
- Type 3 : Ao descendante only
Dissection aortique
- Etiologies
HTA +++ (80%)
Maladies ‘ tissu conjonctif:
Marfan / Ehler-Danlos / annulo-ectasiante
Trauma / grossesse / iatrogène (KT artériel)
Dissection aortique
- Clinique
Terrain = HTA mal équilibré +++
Douleur thoracique
- Intense / permanente / à irradiation dorsale / rétrosternale first
- (!) Dl migratrice: thorax → dos → lombe → MI
Examen physique - Asymétrie tensionnelle aux MS +++ (PMZ) (> 20 mmHg) -↘ ou abolition ‘ pouls fémoraux (PMZ) (ou asymétrie) - Souffle diastolique: IAo aiguë - SdG + cpl . HD : instabilité / collapsus / choc . Neuro (par extension): AVC . Autres: OAP-dyspnée / tamponnade / IAM / conscience
Dissection aortique
- Paraclinique si suspicion ‘ DA
(!) Si instabilité HD : AUCUN => urgence vitale (PMZ)
ETO en urgence si suspicion +++
au bloc en pré-op immédiat
- Rch voile intimal pathognomonique
- Extension ‘ dissection
ou Angio-TDM corps entier +++ - Signes positifs ‘ DA . ↗ diamètre aortique (dilatation) . Flap intimal aotique = faux chenal . Extension ' dissection (Ao asc / desc) - Cpl . Vss naissants ' faux chenal ac cpl ischémiques ' organes en aval . Tamponade
Bilan pré-op en urgence
+ commande CG en “urgence vitale immédiate”
Dissection aortique
- Paraclinique : autres examens orientant
si Ø suspicion ‘ DA
ECG de repos: normal le plus svt
(sauf si dissection coronaire)
RxT:
- Élargissement ‘ médiastin sup
- bouton aortique en “double genou”
ETT (s. indirects):
- Dilatation Ao
- Trait ‘ dissection / IAo
- Epanchement
Dissection aortique
- PEC
Hospit en urgence en chir cardiaque
A JEUN
Repos strict au lit
ARRET ‘ anti-coagulants + AAP (PMZ)
Ttt symptomatique
- Antalgique: Paracétamol puis titration morphine
- Contrôle ‘ PA +++: obj PAs < 120mmHg
. Mdct ½ vie brève : β-bloquant (Esmolol) /
IC (Nicardipine = Loxen)
. Tritration puis relais IVSE (continu)
- (!) si tamponnade: Ø drainer en urgence
(aggrave la dissection)
=> Ttt chir cardiaque (sous CEC) en urgence
Ttt chir si DA type A - Intervention ‘ Bentall sous CEC = remplacement Ao ascendante + valve ac réimplantation ‘ coronaires - Si tamponnade sur hémopéricarde => drainage chirurgical simultané
Ttt mdct si DA type B
- Contrôle PA ± prothèse endovasculaire
- Au décours: discuter ttt chirurgical
Au décours
- (!) CI+++ ttt anticoagulant (PMZ)
- Reprendre FDRCV + ttt anti-HTA
Dissection aortique
- Cpl
Tamponnade → tableau ‘ choc droit
rupture dans le péricarde = hémopéricarde
Extension rétrograde:
- IAo aiguë (dissection ‘ cuspides) → OAP
- IDM (dissection coronaire)
- Rupture Ao ds péritoine → hémopéritoine
ds plèvre ou médiastin → hémothorax
Extension antérograde:
- AVC ischémique
- Ischémie mésentérique
- IRA
Douleur thoracique
- Etiologies
Etiologies cardiaques
- Angor ‘ effort / angor stable / SCA +++
- Péricardite / tamponnade
- Dissection aortique +++
Etiologies pulmonaires
- EP +++
- Pneumothorax / tamponnade gazeuse
- Pneumopathie infectieuse
- Epanchement pleural
Etiologies digestives
- RGO
- Perforation ‘ ulcère, pancréatite aiguë
- Autres: lithiase biliaire, cancer…
Etiologies pariétales
- Fissure / fracture de côte
- Douleurs musculaires
Douleurs fonctionnelles ++
= diagnostic d’élimination !
Douleur thoracique
- Paraclinique obligatoire
ECG de repos 18 dérivations Troponine ± à répéter à H6-H12 RxT f+p D-Dimères selon proba clinique ‘ EP ± GDS artériels Bio : NFS-pl / CRP / TP-TCA
Dissection aortique
- DD si état ‘ choc post diag ‘ DA (x3)
+ signes cliniques à regarder
Tamponade aigue (= rupture ' Ao ds péricarde) => rch turgescence jugulaire
Hémopéritoine ou hémotorax / médiastin
=> signes ‘ choc sans signes congestifs
IAo aigue cpl d’OAP
=> râles crépitants
Dissection aortique
- PEC tamponade
Remplissage vasculaire +++
Bloc en urgence
Commande CG en “urgence vitale immédiate”
