132 - Angor chronique stable

Question 1

Angor chronique stable

- Def angor stable / instable

Answer 1

Angor stable = angor d’effort

• DT à l’effort / cède en qq min à / durée brève (< 5 min) à l’arrêt ‘ effort ou sous TNT
• ECG per critique : sous-dec ST / ondes T (-)
• ECG intercritique : N
• Tropo : N

Angor instable / SCA

• DT de novo / aggravation récente / prolongée / au repos
• ECG intercritique : N
• Tropo : N

Question 2

Angor chronique stable

- Clinique

Answer 2

Terrain = FDRCV

SF = douleur angineuse
- Evolution : survenue à l’effort / TNT sensible /
régression rapide (< 10 min) après arrêt ‘ effort
- Siège: en barre, rétrosternale / médiothoracique
- Irradiation: mb sup G / mâchoire
- Type: constrictive / “en étau” / angoissante
- Intensité: variable (simple gêne → syncopale)
- Périodicité /mois

SF atypiques (cédant post effort +++ !!)
- Blockpnée ‘ effort = dyspnée d’effort (expiration) sans DT
(vieux, diabétique, femmes …)
- Palpitations / dyspnée ‘ effort / dl atypique

Examen physique
- (!) Normal si angor stable !!
- Bilan ‘ FDRCV : poids / PA / glycémie
- Rch autres loc athéromateuses (PMZ)
. Neuro: rch souffle carotidien + ex neuro (AVC)
. Ophtalmo: BAV + FO
. Rénale: check fosses lombaie + BU
. Vasculaire: pouls périp (AOMI) / auscultation abdo (AAA)
. Rch valvulopathie (Rao) / signes ‘ IVG / autre cardiopathie

Question 3

Angor chronique stable

- Paraclinique : diag positif

Answer 3

AUCUN si typique

ECG d’effort +++
- CI: RAo serré +++ / CMH / HTA sévère / ICC / TdR, FA
- ECG d’effort (-) si :
asympto (Ø DT) + Ø modif ECG + 90% FMT atteinte
- ECG d’effort (+) si :
DT typique et/ou sous-déc ST > 80ms et > 1mm
(Ø valeur ‘ localisatrice !!)
- SdG (=> coro)
. Survenue précoce / effort faible / dissipat° longue (>6min)
. Sous-décalage ST > 2mm, diffus
. TdR ventriculaires (ESV)
. Ø ↗ FC/PA à l’effort

Scinti ‘ perfusion myocardique
- I : ECG d’effort impossible ou non interprétable
(BBG, HVG, PM)
- Si CI EE : add Persantine (vol coronaire)
- Ischémie = mismatch (défect ‘ perfusion) bw repos / effort

Echo ‘ stress (Dobutamine)
- I : idem scinti
- ETT au repos puis à l'effort ou Dobu
- Zones ischémiques 
= zones ac cinétique altérée (dyskinésie)

Question 4

Angor chronique stable

- Paraclinique : coro (indications + but)

Answer 4

Coronarographie

Indications larges +++ (x5)
- Test d’effort (+) et SdG
- Tests d’efforts douteux + RCV élevé (> 2 FDRCV)
- Angor stable sévère ou signes à ECG d’effort
- Angor stable chez patient coronarien ttt
(atcd ‘ revascularisation)
- Dysfonction VG (FEVG < 45%) / TdR ventriculaire

But :

• Diagnostic (sténose % / topographie)
• Pronostique (anat)
• Thérapeutique (stent)

Question 5

Angor chronique stable

- PEC

Answer 5

Hospitalisation pour bilan initial ± revascu
Ambulatoire si angor stable non cpl

MHD : régime / exercice

Contrôle ‘ FDRCV (PMZ)

Education ‘ patient +++ (PMZ)
- VIP : observance + correction ‘ FDRCV
- Maladie / évolution / ES mdct
- Cs si ↗ symptômes
- PEC ‘ crise
. Arrêt immédiat ‘ effort
. DN en sub-lingual =Ttrinitrine (Natispray)
. Si persistance ‘ DT => cs aux urgences

Ttt mdct ‘ fond
- AAP à VIE : Aspirine (PMZ) ± Plavix si stent
- β-bloquants (obj FC>60)
- ± DN : Trinitrine sub-linguale (Natispray)
si crise ou forme LP 12h/24h
- ± Statine
- ± IEC si post-IDM / HTA / IC/ diabète / âge>55ans / IRC

Revascularisation
0) Test d’effort (90% FMT)
=> coro si test d’effort (+) ou DT typique
1) Angioplastie coronaire per-cutanée + stent
- I : symptomatique ou FDRCV++ / EE (+)
- Si : sténose accessible / mono/bi-tronculaire / responsable ‘ ischémie
2) Ttt chir : pontage aorto-coronarien

Question 6

Angor chronique stable

- Surveillance

Answer 6

Clinique

• Cs MT /3M
• Cs cardiologue /an
• Récidive DT / observance / FDRCV / tolérance

Paraclinique: 
- ECG /an 
- ECG d'effort /an si reproductible (comp) 
sinon écho ‘ stress ou scinti /3ans
- Bilan bio /6M ou si modif mdct ou poso
(IEC : K+créat / Statine : BH+CPK)