182 - Accidents ' anticoagulants Flashcards
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- Facteurs favorisants
Liés au traitement
- Intensité + durée ‘ anticoagulation (INR cible si AVK)
- Suivi +++ : non observance / instabilité ‘ INR
Liés au patient : âge > 70ans / IR, IH /atcd AVC / ttt AAP
Interactions potentialisant les AVK +++
= AINS / ATB / Statines / Sulfamides / Macrolide / Allopurinol / Kétonazole / ralentisseur ‘ transit
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- Clinique
- SdG
Interrogatoire
- Terrain: indication / atcd d’hémorragie / co-M (IR/IHC)
- Ttt: INR cible + observance (carnet +++)
- Anamnèse: rch FD (PMZ) = mdct / alim riche K / trauma
Examen physique
- Rch all loc hémorragiques +++
. Extériorisées: muqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
. Non extériorisées: hématome (psoïtis ++) / HSD-HED
- SdG (PMZ)
. Sd anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
. HD: hypoTA / signes ‘ choc
. Ex. neuro +++ : rch HTIC / signes focaux…
SdG
- HD: PAs < 90mmHg / signes ‘ choc
- Transfusion ‘ CG needed ou geste hémostatique
- Loc mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
. Intra-crânienne / intra-oculaire / hémarthrose
. Hémothorax / hémopéritoine / hémopéricarde
. Hématome musculaire profond (psoas ++)
. Hémorragie digestive aiguë
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- Paraclinique si suspicion (HBPM + HNF + AVK)
Rch surdosage +++
- HNF : surdosage si TCA > 5T
- HBPM : surdosage si anti-Xa > 1
- AVK: surdosage si INR > 4
Retentissement
- NFS-plaquettes: rch anémie / thrombopénie (!! TIH)
- Autres: ECG / GDS artériels…
Etio / loc
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- PEC surdosage en AVK asymptomatique
Ambulatoire si possible
INR en urgence
- CAT selon l'INR +++ < 4 : nada 4-6 : saut d'une prise only 6-10 : arrêt ' AVK + 1-2mg vit K PO > 10 : arrêt ' AVK + 5mg vit K PO
- Contrôle INR à +24h (lendemain)
=> même CAT si toujours surdosé - Reprise AVK quand INR cible atteint / à dose inférieure
NPO
- Rch + ttt FD: arrêt prise mdct ++
- Info + éducation ‘ patient: COCORICO ASSIS
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- PEC surdosage en AVK ac hémorragie (potentiellement) grave
PEC hospitalière systématique
INR en urgence
- Arrêt ‘ AVK: immédiate + totale (PMZ)
- Vitamine K: 10mg PO (ou IV) / en urgence
- CCP (PPSB)
= concentré ‘ complexes pro-thrombiniques
= facteur vit K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés - Contrôle INR
. Dosage INR +30min après CCP / obj = INR < 1.5
. Si non atteint: nouvelle dose ‘ CCP + contrôle INR H6
NPO
- Rch + ttt FD: arrêt prise mdct ++
- Info + éducation ‘ patient: COCORICO ASSIS
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- PEC hémorragie sous héparine
(selon bio ou clinique)
TCA < 5 (ou anti-Xa < 1) sans hémorragie massive
- ↘ poso (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
- Contrôle TCA ou anti-Xa à H4 ac adaptation poso
TCA > 5 (ou anti-Xa > 1) ac hémorragie massive
- Arrêt immédiat + total ‘ HNF ou HBPM (PMZ)
- Antidote: sulfate ‘ protamine IVL (1mg pr 100UI)
- Contrôle: TCA ou anti-Xa à H4 ac adaptation poso
Accidents hémorragiques sous anticoagulants
- Education ‘ patient sous AVK (+ mémo)
Mémo : COCORICO ASSIS
- Carnet ‘ surveillance
- Oubli ‘ prise = CAT:
Ø prendre le cp + reprendre le lendemain - Carte : tjrs sur soi (poso / coordonnées ‘ MT)
- Observance : Ø modif ou interruption ‘ ttt / respect poso
- Régularité ‘ prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ / le soir ++
- INR cible + risque (thrombotique si 3 )
- Contraception + grossesse programmée
- Ouch! = proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
- Alimentation: CI alim riches en vit K (choux, épinards)
- Surveillance ‘ INR /mois
- Saignement = CAT si hémorragie:
INR en urgence puis cs MT - IM: AINS / Aspirine / ATB / SH
- Signaler AVK aux professionnels ‘ santé (MT / dentiste)
TIH
- TIH type 1 : carac + CAT
- TIH type 2 : carac + physiopath + CAT
TIH type 1
- Méca non immuno: effet pro-agrégant ‘ héparine
- Fq (20% sous HNF) / précoce (< J5) / transitoire
- Thrombopénie modérée (< 30%) / jamais cpl
- CAT : Ø arrêt ‘ héparine
TIH type 2 (J5-J21) - Rare (3% HNF / 1% HBPM) - Auto-immunisation par Ac PF4-héparine liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine => agrégation plaquettaire intense: thrombopénie ‘ consommation - Délai ac intervalle libre (> 5j) - Thrombopénie sévère (> 40%) / cpl fq - CAT : . Arrêt ‘ héparine => relais par héparinoïdes (Orgaran) . Confirmation par dosage ‘ Ac anti-PF4 . DO pharmacovigilance (PMZ)
TIH type 2
- Diag
Terrain: atcd TIH / trbl ‘ coagulation
Anamnèse typique: J5 - J8
(jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si expo < 3M)
Imputabilité: intrinsèque (C + S) + extrinsèque (B)
Clinique
- Thromboses artérielle ou veineuse
- Hémorragies
- Nécrose au point d’injection
- Réaction anaphylactique pdt injection
Diagnostic positif
- Plaquettes < 100 000/mm3 et/ou -40% bw 2 prlvmt
- Ac anti-PF4 +++ par ELISA (IgG ++)
- Test d’agrégation plaquettaire en psce d’héparine
Retentissement
- CIVD +++ => dosage D-dimères + TP
- Selon clinique
TIH type 2
- PEC + surveillance
Hospit / en urgence / en REA si SdG
Arrêt ’ héparine: immédiat + total (PMZ)
Ttt sympto si cpl (CIVD)
(!) jamais ‘ transfusion plaquettaire (PMZ)
Remplacement ‘ héparine
- Héparinoïde ‘ synthèse +++ (Orgaran) IVSE
- Relais par AVK
(!) jamais en phase aiguë: dès plaquettes > 100.000 (PMZ)
MA
- DO pharmacovigilance (PMZ)
- CI A VIE ‘ héparine (HNF + HBPM sauf Fondaparinux)
Surveillance
- NFS-plaquettes: x2/S jusqu’à normalisation
(Pl > 150 000/mm3)
- Efficacité: anti-Xa pour Orgaran
TIH type 2
- Cpl (x4)
- CIVD: D-dimères > 500ng/ml / Pl < 50 G/L ou TP < 50%
- Thromboses veineuses: TVP / EP
- Thromboses artérielles: IDM / AVC / ischémie ‘ membre
- Hémorragies ac risque ‘ choc hémorragique
- Nécrose cutanée au point ‘ ponction
TIH type 2
- CAT si re-intro ttt par héparine
- Choix : HBPM > HNF
- Dosage ‘ plaquettes: avant ttt puis x2/S pdt 1M (PMZ)
- Relais précoce par AVK (dès J1) / max 1S si possible
- Si héparine < 3M précédant => surveillance dès l’intro ++
