175 - Anti-coagulants Flashcards
Héparines (HNF + HBPM)
- Bilan pré-thérapeutique
- Surveillance
- Antidote HNF
Bilan pré-thérapeutique
- NFS-Plaquette / hémostase
- Créat (clairance) + BH
Surveillance
- HNF
. TCA cible = 2-3 T contrôle à H6 puis /24h
. Anti-Xa cible = 0.3-0.7 UI/mL
- HBPM :
. Anti-Xa (= selon HBPM) à H4 si curatif
. Créat (clairance)
- Plaquettes à 24h puis x2/S pdt 1M puis /S (PMZ)
Antidote (action immédiate) : sulfate ‘ protamine
Héparines (HNF + HBPM)
- CI + ES
- Indications surveillance plaquettes
CI absolues : atcd TIAH / hémorragie CI relatives - UGD évolutif - Endocardite (cf anévrisme mycotique) - HBPM CI si clairance < 30ml/min (PMZ)
ES
- TIAH
- Hyperkaliémie / cytolyse hépatique ?
- Ostéoporose ?
Indications surveillance ‘ plaquettes
- TIH clinique (J4-21) : thrombose / nécrose au pt ‘ ponction / réaction anaphylactique pdt injection
- Co-morbidités
- Atcd héparine < 6M (sensibilisation)
HNF
- Mécanisme d’action
- Poso selon indication
- Surveillance
Mécanisme d’action
- Héparine = cofacteur AT III
- Inhibition : VIIa / XIa / IXa / Xa / IIa
A visée curative :
- I : SCA-ST+ / ST- / AC-FA / EP …
- Poso IVSE : bolus 50 UI/kg puis 500 UI/kg/24h
- Poso SC :
A visée préventive :
- I : risque modéré à élevé de MTEV (chir)
- Poso (Calciparine) SC : 200 UI/kg/24h
Surveillance
- TCA cible = 2-3 T contrôlé à H6 puis /24h
- Anti-Xa cible = 0.3-0.7 UI/mL
- Plaquettes à 24h puis x2/S pdt 1M puis /S (PMZ)
HBPM
- Mécanisme d’action
- Poso préventive + curative
- Surveillance
Mécanisme d’action : idem HNF
mais activité anti-Xa»_space; anti-IIa
A visée curative
- I : SCA-ST- / TVP / EP (Innohep et Lovenox)
- Poso Lovenox SC : 200 UI/kg/24h (= 0.01ml/kg/12h)
- Poso Innnohep SC : 175UI/kg/24h
A visée préventive
- I : risque modéré à élevé de MTEV
- Poso : Lovenox SC 4000 UI/24h (= 0.4ml/24h)
Surveillance
- Créat (clairance)
- Anti-Xa (= selon HBPM) si curatif : à H4 de la 2ème inj
- Plaquettes à 24h puis x2/S pdt 1M puis /S (PMZ)
AVK
- Mécanisme d’action
- Molécules
Inhibe Σ hépatique des facteurs ‘ coagulation Vit-K dép
= facteur II (pro-thrombine) ++ / F.X / F.VII / F.IX / prot C+S
Molécules
- Fluindione (Préviscan)
- Warfarine (Coumadine)
- Acénocoumarol (Sintrom)
AVK
- Durée + INR cible : MTVE / FA / prothèse valvulaire
MTEV (TVP + EP)
- Durée: 3M (TVP) ou 6M (EP) si idiopathique /
au long cours si récidive
- INR cible = 2-3
FA
- Durée: > 4S post-cardioversion /
au long cours si CHADS >2
- INR cible = 2-3
Prothèse valvulaire
- Durée: 3M si bioprothèse / au long cours si mécanique
- INR cible = 2-3 (aortique) ou 2.5-3.5 (mitrale)
AVK
- CI (x7) + ES
CI
- UGD évolutif
- AVC hémorragique récent
- HTA non contrôlée
- Grossesse: T1 (encéphalopathie) + T3 (hémorragie)
- Allaitement (sauf warfarine en PP)
- IR ou IH sévère
- Injections IM
ES
- Hémorragies +++ (8-15% /an !)
- Allergie (indianedione)
AVK
- Interractions mdct ac AVK
IM => potentialise AVK - Par liaison à l'albumine: AINS ++ / sulfamides / fibrates / phénytoïne - Par inhibition enzymatique: allopurinol / macrolides / imidazolés
IM => inhibe AVK
- Par induction enzymatique:
carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool
AVK
- Bilan pré-thérapeutique
- Modalités de prescription : relai héparine - AVK / équilibration AVK
Bilan pré-thérapeutique
- NFS-pl / hémostase (TP-TCA)
- Créat / BHC ac TP - F.V
- Grp-Rh-RAI
Relais héparine - AVK
- Début précoce dès J1
- Dose initiale probabiliste = 4mg / PO x1 soir
- INR à 48-72h après intro AVK puis INR /jour jj cible
- Héparine poursuivie >5j jusque INR cible 2j consécutifs
Equilibration des AVK
- Modif poso par paliers de 1/4 cp (1mg)
=> contrôle INR à 48-72h
- Puis INR /S jusque 2 INR cibles successifs
- Puis INR /M tant que AVK
AVK
- Education ‘ patient sous AVK (+ mémo)
Mémo : COCORICO ASSIS
- Carnet ‘ surveillance
- Oubli ‘ prise = CAT:
Ø prendre le cp + reprendre le lendemain - Carte : tjrs sur soi (poso / coordonnées ‘ MT)
- Observance : Ø modif ou interruption ‘ ttt / respect poso
- Régularité ‘ prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ (le soir ++)
- INR cible + risque
- Contraception + grossesse programmée
- Ouch! = proscrire: sports violents / inj IM / travaux dangereux / alcool
- Alimentation: CI alim riches en vit K (choux, épinards)
- Surveillance ‘ INR /mois
- Saignement = CAT si hémorragie:
INR en urgence puis cs MT - IM: AINS / Aspirine / ATB / SH
- Signaler AVK aux professionnels ‘ santé (MT / dentiste)
Fondaparinux
- Méca
- Poso préventive
- Modalité ‘ prescription
Anticoagulant SC ac activité exclusive anti-Xa
Poso préventive: 7.5mg/j en 1 inj SC
Surveillance
- Ø plaquettes car Ø TIAH
- Ø surveillance de l’anti-Xa à dose curative
- CI si IR ac clairance < 30ml/min
Héparinoïdes de synthèse
- Molécule
- Indication
Danaparoïde (Orgaran)
Remplace l’héparine si TIAH type 2
Thrombolytiques
- Méca
- Molécules
- Indications (x4)
Méca : activation ‘ t-PA (tissular plasminogene activator)
=> dégrade la fibrine / lyse ‘ thrombus en PDF
Molécules
- Altéplase (Actilyse)
- Ténecteplase (Métalyse)
- Streptase (Streptokinase)
Bilan pré-thérapeutique
- NFS-pl / hémostase
- Bilan rénal + BHC
- hCG si femme en âge de procréer
Thrombolytiques
- CI + ES
CI absolues
- Atcd d’hémorragie cérébro-méningée (CI à vie +++)
- Atcd d’infarctus cérébral < 6M / TC < 1M
- Hémorragie digestive < 1M
- DA / trauma ou chir < 3S
- Coagulopathie
CI relatives
- AIT < 6M
- AVK / endocardite infectieuse
- Grossesse
- IHC sévère (cirrhose)
- HTA non contrôlée
ES = hémorragie
- H. majeure: cérébro-méningée et dig ++
- H. mineures (épistaxis / hématome)
