Zoonose

Question 1

Zoonose : généralités ?

Answer 1

Zoonose = maladie infectieuse transmise de l’animal à l’homme
- Directe : brucellose, fièvre Q, toxoplasmose, pasteurellose, maladie des griffes du chat, tularémie, échinococcose
- Indirectement via un vecteur (phlébotome, tique, puce) : leishmaniose, maladie de Lyme, rickettsiose, tularémie
=> Dont pathologies d’inoculation = transmise à travers la peau et les muqueuses : maladie de Lyme, maladie des griffes du chat, pasteurellose, rickettsiose, tularémie, leishmaniose

=> Les plus fréquentes en France : pasteurellose, maladie des griffes du chat, maladie de Lyme et toxoplasmose

Question 2

Pasteurellose : généralités ?

Answer 2

= Inoculation de Pasteurella multocida après morsure/griffure animale ou piqure végétale
- Réservoir : animal principalement (notamment le chat), milieu extérieur

Question 3

Pasteurellose : diagnostic ?

Answer 3

= Sur une morsure, griffure ou piqure : apparition extrêmement rapide en 3 à 6h (caractéristique)
- Aspect inflammatoire majeur autour de la plaie d’inoculation ± écoulement
- ADP/lymphangite souvent associées
- Complication : cellulite, phlegmon des gaines, arthrite, voire bactériémie chez l’immunodéprimé
=> Prélèvements bactériologiques au niveau de la plaie et de l’écoulement : culture

Question 4

Pasteurellose : traitement ?

Answer 4

Préventif

• Désinfection et nettoyage de la plaie d’inoculation
• Antibioprophylaxie post-morsure : Augmentin®

Curatif

• En 1ère intention : amoxicilline
• Si allergie : céphalosporine ou doxycycline

Question 5

Maladie des griffes du chat : généralités ?

Answer 5

= Inoculation de Bartonella henselae : BGN intracellulaire

• Contamination par morsure ou griffure de chat, ou plus rarement par léchage d’une plaie ou par piqûre de puces de chat
• Chez le chat : bactériémie asymptomatique, prolongée, plus fréquente chez les chatons/jeunes chats, transmission par les puces, contamination lors du grattage de plaies excoriées, chez l’homme multiplication dans un ganglion relai (siège d’une inflammation avec granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse, avec hyperplasie folliculaire et micro-abcès)

Question 6

Maladie des griffes du chat : clinique ?

Answer 6

• Contage avec des chats (surtout des chatons), incubation = 2 à 3 semaines

Forme typique (90%)
= Plus fréquente chez l’enfant (80% des cas) et le jeune adulte
- Lésion primaire d’inoculation (50% des cas) : morsure, griffure + papule dans le territoire de drainage
- ADP : unique (50%) ou multiples (mais limitées à un site, unilatérales), ferme, mobile, inflammatoire, souvent sensible, parfois en voie de fistulisation
=> Par ordre de fréquence : cervicale ou axillaire > épithrochléenne ou inguinale
- Signes généraux discrets (50%) : fébricule, asthénie, céphalées, douleurs abdominales

Forme oculaire (10%)
= Syndrome oculo-glandulaire de Parinaud : principalement chez l’enfant
- Conjonctivite unilatérale non purulente, avec œdème palpébral + ADP pré-tragienne

Autres
- Endocardite infectieuse à hémocultures négatives (sur terrain à risque)

Question 7

Maladie des griffes du chat : examens complémentaires ?

Answer 7

• Sérologie Bartonella henselae : test diagnostique de 1ère intention
  => Faux négatif dans > 20% des cas : n’élimine pas le diagnostic

En cas de doute diagnostique :

• Exérèse ou biopsie ganglionnaire avec PCR spécifique
• PCR sanguine en cas de suspicion d’endocardite (en laboratoire spécialisé)
• Culture de Bartonella henselae (ganglionnaire, sanguine) : sur milieu spécial, en laboratoire spécialisé

Question 8

Maladie des griffes du chat : traitement ?

Answer 8

Prévention

• Eviction des contacts avec les chats chez l’immunodéprimé
• Traitement des chats contre les puces

Curatif

• Azithromycine pendant 5 jours : discutée en cas de forme typique (guérison spontanée lente), systématique en cas de forme systémique ou d’immunodépression
• Aspiration du pus ou exérèse ganglionnaire en cas de suppuration

Question 9

Maladie de Lyme : généralités ?

Answer 9

= Borréliose de Lyme = Borrelia : famille des spirochètes, d’espèce burgdofer, garinii ou afzelii
- Transmission humaine par piqûre de tique du genre Ixodes (tique des cervidés) dans des régions à risque : promenade en forêt, réalisation des travaux agricoles ou forestiers…
- Lors de la morsure de tique : inoculation au cours d’un repas sanguin par régurgitation, avec un risque de transmission dès les 1ère heures d’attachement, maximal à partir de 48h
=> Possible réaction érythémateuse immédiatement après retrait d’une tique (à différencier d’un érythème migrant)
- A partir du point d’inoculation : migration et multiplication de la bactérie dans le derme (érythème migrant), puis dissémination par voie sanguine, pouvant toucher les articulations, le SNC…
- Immunisation spécifique acquise n’empêchant pas la réinfection
=> généralement non fébrile

Question 10

Maladie de Lyme : phase primaire ?

Answer 10

= Multiplication dans le derme ± dissémination hématogène précoce

• Incubation = 3 à 30 jours
• Signes généraux parfois associés : asthénie, céphalées, myalgies, arthralgies, fébricule, ADP

Erythème migrant +++
= Pathognomonique, présent dans 40 à 80% des cas :
- Débute par une macule ou une papule, centrée par le point de piqûre de tique
- Extension progressive par une bordure annulaire érythémateuse, centrifuge, active, avec un centre plus clair
- Classiquement indolore, non prurigineux
- Diamètre variable, au minimum 5 cm, plusieurs dizaines de cm en l’absence de traitement
- Touche les membres inférieurs dans 50% des cas
- Guérison spontanée sans séquelles en 3 à 4 semaines

Question 11

Maladie de Lyme : phase secondaire ?

Answer 11

= Dissémination hématogène : parfois révélatrice si érythème migrant manquant ou inaperçu
- Incubation = plusieurs semaines/mois

1. Neurologique (15%)
   *Méningo-radiculite (80%)
   - Douleurs neurogènes radiculaire (du dermatome de piqûre) ± Signes neurologiques : surtout sensitifs, parfois moteurs
   - Méningite à liquide clair, lymphocytaire, avec normoglycorrachie, hyperprotéinorachie, rarement symptomatique (< 25%)
   - Atteinte des paires crâniennes dans 50% des cas : paralysie faciale périphérique uni- ou bilatérale dans 90% des cas
   => PL systématique sauf en cas de PFP isolée avec sérologie positive

• Méningite clinique isolée (5%) : céphalées ± fébricule
• Encéphalite, myélite (< 5%) : rechercher une méningite associée

2. Articulaire (10-15%)
   = Mono- ou oligoarthrite intermittente, asymétrique, non destructrice
   - Touche surtout les grosses articulations : genou
   - Evolution par poussées de plusieurs semaines, séparées par des rémissions
   => Les manifestations articulaires sont plus fréquentes aux USA (jusqu’à 60% des cas)
3. Cardiaque
   - Myocardite a minima : troubles de conduction fluctuants, intermittents, habituellement bénins et spontanément régressifs
   => ECG en cas de signes cliniques : syncope, malaise, dyspnée d’effort
4. Cutané (< 3%)
   - Lymphocytome borrélien : nodule de 1 à 2 cm, rouge/violet, localisé surtout au niveau du lobule de l’oreille, autour de l’aréole mammaire et sur le scrotum
5. Oculaire
   - Manifestations diverses : conjonctivite, kératite, uvéite, neuropathie optique

Question 12

Maladie de Lyme : phase tertiaire ?

Answer 12

= Mécanisme immunologique probable (dépôts de complexes immuns)
- Incubation : au minimum > 6 mois après piqûre, jusqu’à plusieurs années après

1. Cutané (< 5%)
   - Acrodermatite chronique atrophiante (quasi-pathognomonique) : siège souvent aux membres inférieurs, en regard des convexités, coloration violine, lésions asymétriques, d’évolution atrophique
2. Neurologique (5%)
   - Encéphalomyélite chronique avec méningite lymphocytaire biologique
   - Polyneuropathie sensitive axonale
3. Articulaire (< 10%)
   - Mono/oligoarthrite chronique : peu inflammatoire, surtout des grosses articulations (genoux), récidivante

Question 13

Maladie de Lyme : sérologie ?

Answer 13

= Dépistage par test ELISA, confirmé par un test de Western-Blot si positif

• IgM : 2 à 4 semaines après le début de l’érythème migrant, pic à 6-8 semaines, puis décroissance
• IgG : apparition 6 à 8 semaines après le début
• Possible cicatrice sérologique chez les sujets exposés : faux positif dans 15 à 20% des cas

Indication = contexte épidémiologique compatible avec symptômes évocateurs
Non indication :
- Sujet asymptomatique et dépistage de sujets exposés
- Piqûre de tique sans manifestations cliniques
- Erythème migrant typique
- Contrôle sérologique des patients traités
- Manifestations cliniques non compatible (fièvre, endocardite…)

Question 14

Maladie de Lyme : biologie ?

Answer 14

• PCR (liquide articulaire, LCR, oculaire…) : peu utilisée
• Sérologie sur LCR : en cas de neuro-borréliose, avec calcul du ratio des Ac sanguins/LCR
• Culture : difficile, non réalisée en routine

Question 15

Maladie de Lyme : stratégie diagnostique ?

Answer 15

• Erythème migrant typique => aucun examen nécessaire
• Neuro-borréliose précoce : PL : lymphocytaire, hyperprotéinorachie, sérologie ± PCR, sérologie sanguine positive plus tardivement
• Lymphocytome borrélien : diagnostique histologique + sérologie sanguine
• Arthrite : Ponction articulaire : inflammatoire ± PCR, sérologie sanguine : positive, habituellement à taux élevés
• Neuro-borréliose chronique : synthèse intra-thécale d’IgG spécifiques ± PCR sur LCR
• Oculaire : sérologie positive ± PCR sur prélèvement oculaire

Question 16

Maladie de Lyme : diagnostic de certitude ?

Answer 16

• Erythème migrant typique : diagnostic clinique

- Isolement direct de Borrelia par culture : non réalisé en routine

Question 17

Maladie de Lyme : diagnostic probable ?

Answer 17

= faisceaux d’arguments :

• Clinique : manifestations évocatrices
• Epidémiologique : piqûre de tique dans une zone d’endémie
• Sérologique : ELISA et Western-Blot positifs
• Absence de diagnostic différentiel

Question 18

Maladie de Lyme : traitement préventif ?

Answer 18

• Port de vêtements longs de couleur claire (repérage facile des tiques), serrés aux chevilles et aux manches, port d’un chapeau
• Répulsifs cutanés et vestimentaires (efficacité limitée)
• Au retour d’une promenade en forêt en zone d’endémie : vérifier l’absence de tique sur tout le
  revêtement cutané (sans oublier aisselles, plis du genou, région génitale, nombril et cuir chevelu)
• Ablation précoce en cas de morsure de tique : extraction par technique mécanique (tire-tique), éviter les substances chimiques, désinfection du site de piqure
  => Aucune indication d’antibioprophylaxie post-piqûre de tique en France

Question 19

Maladie de Lyme : traitement curatif ?

Answer 19

Phase primaire

• Amoxicilline ou doxycycline (CI : < 8 ans, femme enceinte) par voie orale pendant 14 jours
• 2nd intention : azithromycine, céfuroxime-axétil

Phase secondaire ou tertiaire
- Ceftriaxone 1 injection IM/jour pendant 14 à 28 jours
- Doxycycline par voie orale pendant 28 jours
- Paralysie faciale isolée ou en 2nd intention si arthrite aiguë : amoxicilline orale x 14-21 jours
- En cas de trouble de conduction cardiaque : hospitalisation et prise en charge spécifique
(électrostimulation temporaire et monitoring cardiaque continu si BAV de haut degré)

Question 20

Fièvre Q : généralités ?

Answer 20

= Infection par Coxiella burnetii : bactérie intracellulaire, proliférant dans les placentas des animaux infectés (ruminants ++)
- Maladie cosmopolite, plus fréquente en zone rurale

Contamination humaine :

• Digestive : consommation de lait cru
• Aérienne : inhalations d’aérosols à partir d’éléments contaminé (paille, fumier…)
• Transmission possible par tique

Après contamination : asymptomatique (60% des cas) ou fièvre Q aiguë ± évolution vers une forme chronique

Question 21

Fièvre Q : clinique ?

Answer 21

Forme aiguë
- Incubation = 3 semaines
- Début par un syndrome pseudo-grippal
3 formes :
- Hépatite fébrile (manifestation la plus fréquente)
- Pneumopathie aiguë interstitielle : uni- ou bilatérale, associée ou non à une hépatite
- Fièvre isolée

Forme chronique
= Principalement chez le patient immunodéprimé ou avec lésions valvulaires ou vasculaires
- Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
- Infection vasculaire : anévrisme, infection de prothèse vasculaire

Question 22

Fièvre Q : biologie ?

Answer 22

• Thrombopénie ± leuconeutropénie
• Cytolyse hépatique, allongement du TCA par anticoagulant circulant
• Sérologie Coxiella burnetii = examen de référence : forme aiguë ou chronique selon le type d’Ac

Question 23

Fièvre Q : traitement ?

Answer 23

Aiguë
- Doxycycline pendant 2-3 semaines

Chronique
- Doxycycline + hydroxychloroquine prolongée pendant 18 à 24 mois

Question 24

Tularémie : généralités ?

Answer 24

= Maladie d’inoculation à Francisella tularensis

• Contamination de l’homme (hôte accidentel) par contact direct avec des lagomorphes (lièvres, lapins) ou piqure de tique
• Principalement dans les zones boisées de l’hémisphère Nord

Question 25

Tularémie : diagnostic ?

Answer 25

• Incubation rapide = 4 jours
• Fièvre élevée
• ADP inflammatoires satellites de la lésion d’inoculation
  => Maladie professionnelle dans certains cas
• Sérologie tularémie
• PCR sur pus du ganglion

Question 26

Tularémie : traitement ?

Answer 26

Doxycycline pendant 21 jours ou ciprofloxacine pendant 14 jours ± aminosides en cas de forme sévère

Question 27

Rickettsiose : généralités ?

Answer 27

= Maladie d’inoculation à rickettsie : bactérie intracellulaire

• Type boutonneux : Rickettsia conorii principalement (fièvre boutonneuse méditerranéenne), autres
• Type typhus : Rickettsia prowazekii (typhus épidémique)

Question 28

Rickettsiose : diagnostic ?

Answer 28

Fièvre boutonneuse méditerranéenne
= Infection à Rickettsia conorii par tiques du chien, principalement dans le pourtour méditerranéen
- Incubation = 1 semaine
- Syndrome pseudo-grippal initial
- Escarre d’inoculation : tache noire au site de piqûre
Phase d’état:
- Fièvre constante
- Tache noire (70%)
- Eruption maculo-papuleuse (97%) généralisée, y compris palmo-plantaire

Typhus épidémique
= Contexte de promiscuité (camps de réfugiés), transmis par les poux de corps
- Fièvre élevée
- Eruption maculo-papuleuse
- Risque d’infection grave avec défaillance multiviscérale et décès

=> Sérologie ou PCR

Question 29

Rickettsiose : traitement ?

Answer 29

Doxycycline (en dose unique dans le typhus épidémique)

Question 30

Brucellose : généralités ?

Answer 30

= Infection à Brucella spp : bactérie intracellulaire, relai ganglionnaire lymphatique, puis dissémination lymphatico-sanguine
- Réservoirs : ruminants, porcins
- Contamination humaine par voie cutanée (contact avec le bétail…), muqueuse, digestive (laitage et dérivé contaminé non pasteurisé) ou aéroportée au contact des produits contaminés (placenta, produits d’avortement) : éleveur, vétérinaire…
=> Eradiquée parmi les animaux en France : la majorité des cas sont liés à des contaminations à l’étranger

Question 31

Brucellose aiguë : diagnostic ?

Answer 31

• Fièvre ondulante sudoro-algique : dure 10-15 jours, séparés de périodes apyrétiques de 7 jours
• Arthromyalgies, ADP, hépatosplénomégalie
• Hémocultures
• Sérologie avec séro-agglutination de Wright ou Rose Bengale (Ag tamponné)

Question 32

Brucellose subaiguë ou chronique : diagnostic ?

Answer 32

= > 6 mois après infection :

• Atteinte ostéo-articulaire
• Hépatite
• Endocardite
• Atteinte neurologique
• Infection génitale
• Sérologie en IFI : recherche d’IgG

Question 33

Brucellose : traitement ?

Answer 33

=> Maladie à déclaration obligatoire
=> Double antibiothérapie :
- Doxycycline + rifampicine (intracellulaire) ou doxycycline + gentamicine (circulantes)
- Prolongée en cas de foyer osseux (plusieurs mois)

Question 34

Toxoplasmose : généralités ?

Answer 34

Toxoplasma gondii : protozoaire, parasitose cosmopolite, à cycle intracellulaire, contaminant 1/3 de la population mondiale

• Réservoir principal : chat (hôte définitif, avec reproduction sexuée), principalement chasseur hors zone urbaine
• Contamination de l’homme (hôte intermédiaire, avec reproduction asexuée) par les oocystes des excréments de chats (litière), l’alimentation (crudités ou eau contaminées par de la terre), consommation de viande de porc/bœuf crue ou mal cuite (kystes) ou transplacentaire lors d’une grossesse (tachyzoïte, le plus souvent lors d’une primo-infection)
• Atteinte des ganglions mésentériques à partir du tube digestif, puis dissémination aux organes à distance

Question 35

Toxoplasmose : primo-infection du sujet immunocompétent ?

Answer 35

= Seulement 10 à 20% de formes symptomatiques
- Fièvre modérée, asthénie
- Polyadénopathie : cervicale et occipitale, peu volumineuse, non adhérant, ne fistulisant jamais, pouvant persister plusieurs semaines
- Autres : céphalées, arthromyalgies, éruption maculo-papuleuse
- Choriorétinite acquise possible (5-10%)
=> Evolution bénigne, spontanément favorable en quelques jours/semaines

Question 36

Toxoplasmose de l’immunodéprimé ?

Answer 36

= Réactivation de kystes tissulaires cérébraux ou oculaires, plus rarement primo-infection

Toxoplasmose localisée
- Cérébrale (localisation la plus fréquente) : abcès, avec céphalées persistantes, fièvre (50%), déficit focalisé, crise comitiale, voire encéphalite diffuse
- Oculaire (2nd plus fréquente) : BAV avec myodesopsis, rougeur oculaire, avec lésions actives (claires) et cicatricielles (pigmentées) au FO, mise en évidence d’Ac spécifique dans les fluides oculaires
=> Associée dans 40% des cas à une localisation cérébrale
- Pulmonaire : pneumopathie interstitielle fébrile

Toxoplasmose disséminée

• Fièvre isolée
• Localisation viscérale 2ndr : pulmonaire surtout

Question 37

Toxoplasmose congénitale ?

Answer 37

= 250 cas/an, pour 2500 à 4000 séroconversions pendant la grossesse/an : généralement lors
d’une primo-infection maternelle, exceptionnellement lors d’une récurrence
- Avortement spontané ou mort fœtale in utero en début de grossesse

Toxoplasmose congénitale grave

• Encéphalo-méningo-myélite : macrocéphalie, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, choriorétinite pigmentaire, voire microphtalmie
• Infection néonatale grave : fièvre, ictère, hépatosplénomégalie…

Toxoplasmose congénitale bénigne

• Choriorétinite pigmentaire
• Calcifications intracrâniennes asymptomatiques
• Rarement : retard psychomoteur, hydrocéphalie, convulsion

Toxoplasmose congénitale latente
= 90% des nouveau-nés atteint de toxoplasmose congénitale en France
- Diagnostic uniquement biologique chez un enfant asymptomatique
- Atteinte oculaire secondaire dans 25% des cas : suivi clinique 1/an jusqu’à l’âge adulte, avec contrôle du FO jusqu’à l’adolescence

Question 38

Toxoplasmose : biologie d’une primo-infection ?

Answer 38

• Syndrome mononucléosique modéré
• Hyperéosinophilie modérée
• Cytolyse hépatique

Sérologie
- IgM : Positifs en 7 jours, pendant 7 à 12 mois, puis négatifs => risque de faux positif : répéter une 2ème sérologie si IgM+ sans IgG
=> La présence d’IgM ne permet pas d’affirmer une toxoplasmose évolutive
- IgG : positifs en 8 jours (jusqu’à 5-6 semaines), maximum à 2-3 mois, puis restent positifs à taux résiduel
- Avidité des IgG : en faveur d’une infection ancienne > 3 à 5 mois si forte
=> En cas d’avidité faible ou intermédiaire, le diagnostic de toxoplasmose évolutive nécessite une 2ème sérologies à 15-20 jours : séroconversion
(apparition d’IgG) ou élévation significative des IgG (doublement)

=> Chez la femme enceinte : confirmer rapidement une infection acquise par un contrôle sérologique à 15 jours instauration du traitement par spiramycine dès confirmation

Question 39

Toxoplasmose : biologie d’une réactivation chez l’immunodéprimé ?

Answer 39

• Sérologie positive : en faveur du diagnostic, ne permet pas d’affirmer le diagnostic
• PCR toxoplasmose (sanguine, humeur aqueuse, biopsie cérébrale, liquide amniotique, LCR, LBA…) : diagnostic positif

Question 40

Toxoplasmose : traitement ?

Answer 40

• Aucune indication de traitement chez l’immunocompétent ou spiramycine pendant 1 mois si asthénie importante
• Femme enceinte : spiramycine en 1ère intention

Immunodéprimé

• Pyriméthamine + sulfadiazine pendant 3 à 6 semaines : effets indésirables fréquents (50%), notamment immuno-allergique (sulfamide) et hématologique (pyriméthamine)
• En 2nd intention : pyriméthamine + clindamycine ou atovaquone en suspension
• Mesures associés : acide folinique (25 mg/j) systématique, hydratation avec alcalinisation
• En cas de localisation cérébrale : éviter la corticothérapie (négativation si lymphome)
• Traitement d’entretien à demi-dose pendant toute la durée de l’immunodépression (VIH = CV indétectable, CD4 > 200/mm3 et 15% à 2 reprises à 3 mois d’intervalle)
• Prévention primaire si VIH+ avec CD4 < 100 et sérologie positive : cotrimoxazole

Question 41

Echinococcose alvéolaire : généralités ?

Answer 41

Echinococcus multilocularis : parasitose cosmopolite à petit taenia, retrouvé dans les zones froides de l’hémisphère nord

• Réservoir : canidé (hôte définitif : essentiellement le renard, mais aussi chat, chien…) et rongeur (hôte intermédiaire)
• Contamination par ingestion de fruits ou végétaux sauvages souillées par des déjections de renard (baies, fraises, myrtilles, champignons ou légumes) ou en manipulant sans précaution un renard mort => impasse parasitaire chez l’Homme
• En France : retrouvé dans le Nord-est (Franche-Comté, Lorraine, Vosges), la Haute-Savoie et le Massif Central

Question 42

Echinococcose alvéolaire : clinique ?

Answer 42

= Après une longue période de latence

• Découverte fortuite d’une image hépatique dans 50% des cas
• Douleurs abdominales, dyspepsie, pesanteur de l’hypochondre droit
• Ictère cholestatique, d’évolution progressive sans rémission
• Localisation à distance possible : pulmonaire, cérébrale, osseuse…

Question 43

Echinococcose alvéolaire : examens complémentaires ?

Answer 43

• Hyperéosinophilie dans seulement 10% des cas
• Cholestase en cas d’atteinte des voies biliaires
• Sérologie : permet de confirmer le diagnostic dans 95% des cas
• Echographie : processus expansif de contours irréguliers, hyperéchogène, avec plages de nécrose d’allure liquidienne ou pseudo-liquidienne, et calcifications irrégulières
• TDM : masse hépatique, souvent unique, de grande taille, hypodense, hétérogène, aux contours irréguliers, à composante calcifiée et/ou kystique
• IRM (meilleur technique) : différencie la composante solide (nécrose, granulome, fibrose : hyposignal T1, faible prise de contraste) et kystique (vésicule et nécrose liquéfiée : hypersignal T2)
• PET-scanner : activité parasitaire

Question 44

Echinococcose alvéolaire : traitement ?

Answer 44

• Albendazole : maintenu 2 ans après intervention en cas d’exérèse chirurgicale complète ou à vie sinon
• Résection chirurgicale à visée curative en 1ère intention : le plus souvent hépatectomie droite
• Radiologie/endoscopie interventionnelle en 2nd intention

Question 45

Leishmaniose : généralités ?

Answer 45

= Infection à Leishmania : protozoaire flagellé présent dans les zones tropicales et le pourtour méditerranéen (L. infantum)
- Réservoir animal : chien, rongeurs (zoonotique) ou uniquement humain (anthroponotique)
- Contamination humaine par insecte piqueur nocturne (moucheron hématophage) : phlébotome femelle
- Viscérale : L. infantum, L. donovani
- Cutanée : L. mexicana, amazonensis, venezuelensis, guyanensis, panamensis, peruviana, tropica, maor,
aethiopica ± L.infantum
- Cutanéo-muqueuse : L. braziliensis

Question 46

Leishmaniose : forme cutanée ?

Answer 46

= Granulome inflammatoire localisé d’évolution chronique : « bouton d’Orient », pian-bois…
- Incubation longue : 1 à 4 mois
- Lésion cutanée en zone découverte : Initialement papule carmin, infiltrée puis: ulcération, croûte, entourée d’un bourrelet rouge
- Evolution chronique sur plusieurs mois, indolore, guérison spontanée avec cicatrice
- Possible nodules sous-cutanés de dissémination le long des voies lymphatiques
- Chez l’immunodéprimé : forme diffuse avec nodules très nombreux et disséminés, augmentant
de taille, devenant confluent et formant des larges plaques infiltrées

Question 47

Leishmaniose : forme cutanéo-muqueuse ?

Answer 47

• Atteinte cutanée initiale ± suivie d’une atteinte muqueuse 2ndr, après une phase quiescente
• Atteinte muqueuse : début à la muqueuse nasale (granulome siégeant le plus souvent à la partir
  antérieure de la cloison nasale, rapidement envahie et détruite), puis extension à la partie osseuse
  du nez (« nez de tapir »), et au niveau de la muqueuse buccale et laryngée, jusqu’à la destruction
  du massif facial (espundia)

Question 48

Leishmaniose : forme viscérale ?

Answer 48

= kala azar = Principalement chez l’enfant ou l’immunodéprimé (VIH, greffé) : mime une hémopathie
- Incubation longue : 3 à 6 mois, jusqu’à plusieurs années

Phase d’état :

• Fièvre hectique (« folle ») : prolongée, oscillante
• Anémie
• Amaigrissement
• Hépatosplénomégalie majeure, ADP
• Signes cutanés (L. donovani surtout) : pigmentation bistre, plus marquée en zones découvertes, maculo-papules hypo- ou hyper-pigmentées, nodules dermiques

Question 49

Leishmaniose : biologie ?

Answer 49

Forme viscérale :

• Anémie, leuconeutropénie, thrombopénie voire pancytopénie
• Hypergammaglobulinémie polyclonale

Mise en évidence du parasite à l’examen direct :

• Prélèvement des bords de la lésion cutanée
• Frottis sanguin dans les formes viscérales

Autres :

• Culture sur milieu spécialisé : myéloculture ++, hémoculture, lésion cutanée
• PCR sur sang ou moelle
• Sérologie pour les formes viscérales de l’immunocompétent

Question 50

Leishmaniose : traitement ?

Answer 50

Cutanée
- Traitement local intra-lésionnel : antimoniés, cryothérapie…
- Traitement parentéral (antimonié ou pentamidine) si récidive, diffusion lymphatique, L. guyanensis ou
braziliensis ou localisations multiples

Viscérale

• Amphotéricine B liposomate en 1ère intention en France : pendant 5 jours avec injection au 10e jour
• Miltéfosine (en ATU)
• Antimonié IV/IM en 2nd intention en France (toxicité cardiaque, rénale, pancréatique), peu cher

Question 51

Hydatidose : généralités ?

Answer 51

Echinococcus granulosus = parasitose cosmopolite à larve de taenia

• Plus fréquente dans les régions d’élevage : Maghreb ++, Afrique de l’Est et Amérique du Sud, aussi dans le sud de la France
• Réservoir : chien (hôte définitif), infecté par consommation des viscères de moutons
• Contamination humaine accidentelle (impasse parasitaire) : Direct (contact avec un chien parasité) ou indirect (eau, aliments, objets souillés par déjections canines)
• Formation des lésions tissulaires kystiques, principalement hépatique (60%), parfois pulmonaire (30%) ou autre (10%)
• Multiplication du parasite intra-kystique avec formation de vésicules filles : augmentation progressive de volume
• Complication : accident anaphylactique, échinococcose secondaire

Question 52

Hydatidose : clinique ?

Answer 52

• Asymptomatique le plus souvent : découverte fortuite sur un examen d’imagerie
• Hépatique : hépatomégalie isolée indolore
• Pulmonaire : toux, dyspnée, hémoptysie, rupture de kyste avec vomique hydatique (vésicules proligères)

Complication :

• Compression de structures de voisinage : ictère cholestatique, hypertension portale…
• Fissuration ou rupture, avec risque de choc anaphylactique
• Surinfection bactérienne
• Rupture dans un organe creux

Question 53

Hydatidose : examens complémentaires ?

Answer 53

• Sérologie : positive dans > 95% des cas d’hydatidose hépatique
  => Un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic : faux négatif si autre localisation, calcification, infection du kyste
• Hyperéosinophilie uniquement en cas de fissuration/rupture
• Mise en évidence du parasite : pièce opératoire, ponction-aspiration (PAIR), vomique hydatique
  => Ponction-biopsie du kyste formellement contre-indiquée : risque de dissémination
• Echographie/scanner abdominal : kyste liquidien unique ou multiple, à paroi plus ou moins calcifiée, parfois cloisonnée, avec image possible de membrane décollée, flottante
• RP (hydatidose pulmonaire) : opacité arrondie, unique ou multiple, intraparenchymateuse ± image hydro-
  aérique en cas de fissuration bronchique

Question 54

Hydatidose : traitement préventif ?

Answer 54

• Traitement ténifuge régulier des chiens domestiques
• Eradication des chiens errants
• Lavage des mains après avoir caressé un chien

Question 55

Hydatidose : traitement curatif ?

Answer 55

Exérèse du kyste
=> Tout kyste hydatique identifié doit être traité, même s’il est calcifié
- Chirurgical : exérèse complète du kyste sans ouverture
- Technique PAIR (ponction - aspiration - injection d’éthanol ou sérum salé hypertonique-ré-aspiration) sous contrôle échographique : si exérèse chirurgicale impossible

Traitement médical
- Albendazole : pendant 1 mois avant la chirurgie et 1 mois après
=> Prolongé plusieurs mois si traitement chirurgical ou PAIR impossible

Suivi
- Surveillance hépatique et leucocytaire : tolérance de l’albendazole
- Sérologie : négative en 1 à 2 ans
=> La remontée des Ac après chirurgie doit faire évoquer une dissémination post-
opératoire ou une intervention incomplète

Question 56

Rage : généralités ?

Answer 56

= Infection virale à lyssavirus (Rhabdoviridae) : virus neurotrope, fragile, rapidement détruit dans le milieu extérieur
- Contamination humaine : contact direct (morsure ou salive) avec un animal infecté
=> Eradiquée chez les animaux terrestres en France : rage par morsure d’animal importé, au cours d’un voyage en zone à risque (nombreux animaux) ou après contact avec des chauve-souris (rage des chiroptères)

Question 57

Rage : diagnostic ?

Answer 57

• Incubation variable : de 10 jours à plus d’1 an => d’autant plus courte que la zone d’inoculation est richement innervée (face, main) ou proche du SNC (face)
• Phase d’état : encéphalite avec spasmes glottiques hydrophobiques pathognomoniques (contractions
  paroxystiques du pharynx empêchant la prise de boisson)
  => Constamment mortelle chez l’homme une fois les signes cliniques déclarés

Question 58

Rage : situations à risque ?

Answer 58

• Type de contact : morsure, griffure, léchage sur la peau lésée ou muqueuse
• Animal pouvant transmettre la rage : animal importé d’une zone d’enzootie rabique, morsure à l’étranger chez un voyageur, animal errant ne pouvant être surveillé (chien errant ++, chat, furet), animal avec un comportement suspect, chauve-souris
• Statut vaccinal de la victime

Question 59

Rage : prise en charge de la plaie après contact à risque ?

Answer 59

• Lavage abondant avec antiseptique (virus fragile)
• Exploration pour évaluer les lésions (neurologiques, vasculaires…)
• Parage avec excision des tissus nécrotiques
• Avis chirurgical si nécessaire
• Selon le délai de prise en charge, la profondeur, l’impossibilité de parage satisfaisant : antibioprophylaxie par Augmentin® ou doxycycline pendant 5 jours
• Plaie très délabrante/profonde : surveillance à 24h, sutures lâches pour laisser s’évacuer l’hématome et les sérosités

Question 60

Rage : mesures spécifiques après contact à risque ?

Answer 60

=> En cas de risque de rage : adresser le patient à un centre antirabique
=> Si l’animal meurt ou est euthanasié pour signes de rages : envoi de la tête à l’institut Pasteur pour
analyse (IFD, PCR, culture), permettant un diagnostic de certitude

Risque élevé
= Si :
- Tout contact direct avec une chauve-souris
- Toute morsure, griffure, léchage sur peau lésée ou muqueuse en zone d’enzootie rabique, par un animal importé ou par un animal porteur de rage
- Vaccination curative
- Sérothérapie (Ig antirabique) si sujet non immunisé : administrée en même temps que la 1ère injection de vaccin, sur un site d’injection différent

Risque quasi-nul
= Morsure en France par un animal non importé, sans comportement suspect, à disposition, ayant un propriétaire et pouvant être mis en observation (chat, chien, furet), surveillé par le vétérinaire
- Surveillance vétérinaire obligatoire pour les chats, chiens ou furets vivants (vacciné ou non) : pendant 14 jours, avec rédaction de 3 certificats à J0, J7 et J14
- Mesure spécifique seulement en cas de signes suspects de rage chez l’animal

Risque incertain
= Animal non à disposition (sauf chauve-souris) pour être mis en observation, mais sans risque élevé de rage (morsure ou griffure en France, animal non importé)
- Vaccination curative seule

Question 61

Rage : vaccin ?

Answer 61

= Vaccin inactivé

Préventif

• Animal : vaccination par appâts pour les animaux sauvages, vaccination des animaux domestiques
• Humain (par tout médecin) : 3 injections (J0-J7-J21) en cas de profession à risque (vétérinaire, abattoir…) ou de voyage prolongé ou en contact avec des animaux, en zone de forte endémie

Curatif post-exposition

Sujet non immunisé/statut vaccinal incertain
- Protocole Essen : 5 injections à J0, J3, 7, J14 et J28
- Protocole 2-1-1 de Zagreb : 2 injections simultanées à J0 (dans chaque
deltoïde), puis injections à J7 et J21
=> Associé à une sérothérapie en cas de risque élevé

Sujet immunisé
- 2 doses de vaccin à J0 et à J3
=> Sérothérapie non indiquée dans tous les cas