Infection ostéo-articulaire Flashcards
Définition d’infection ostéo-articulaire ?
- aiguë < semaines ou chronique > ou = semaines, par voie hématogène ou par contamination directe
- Sur os natif : arthrite, spondylodiscite, ostéo-arthrite, ostéite, pseudarthrose septique
Sur matériel : - Ostéosynthèse (clous, vis, plaques, fixateurs externes) : membres, rachis
- Prothèse articulaire : hanche, genou, épaule, doigt…
- Précoce < mois, retardée entre 3 mois et 12 mois, tardive > 12 mois
Physiopathologie des IOA ?
- Réaction inflammatoire : destruction de la synoviale puis du cartilage au niveau articulaire, ostéolyse au niveau osseux
Infection sur matériel : - Adhérence des bactéries au matériel, avec formation d’un biofilm, indissociable du matériel
- Localisation au niveau de l’interface os-matériel, bactéries en phase de croissance lente (chute l’action des ATB)
Microbiologie des arthrites ?
Infection communautaire :
- Monoarticulaire : S. aureus (66%), streptocoque (20%), entérobactérie (10%)
- Polyarticulaire : S. aureus, gonocoque
- Inoculation directe (morsure) : Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus
Infection nosocomiale :
S. aureus
Staphylocoque coagulase négative
Propionobacterium acnes
Microbiologie des spondylodiscites ?
Infection communautaire : S. aureus (40%) streptocoque (20%) entérobactérie (10%) entérocoque (< 10%) Mycobacterium tuberculosis = mal de Pott
Infection nosocomiale :
Staphylocoque coagulase négative
Propionobacterium acnes
Corynébactéries
Microbiologie des IOA sur prothèse articulaire ?
Infection communautaire :
S. aureus
Streptocoque
Entérobactérie
Infection nosocomiale : Staphylocoque: coagulase négative > S. aureus Streptocoque entérocoque entérobactérie Infection poly-microbienne
Microbiologie des IOA sur terrains particuliers ?
- Nouveau-né/enfant : S. aureus, entérobactérie, Haemophilus influenzae
- Immunodépression, toxicomanie IV : S. aureus, anaérobie, BGN (dont Pseudomonas), Candida
- Drépanocytose : Salmonella, Haemophilus influenzae
- Contact avec les animaux : pasteurellose, brucellose, staphylocoque, anaérobie, maladie de Lyme
Clinique et biologie d’une IOA aiguë ?
- Fièvre
- Signes locaux : douleur, état inflammatoire
- Au niveau d’une cicatrice : désunion, écoulement
- CRP augmentée, hyperleucocytose
Clinique et biologie d’une IOA chronique ?
- Généralement sans fièvre
- Signes locaux : douleur, fistulisation
- CRP normale ou modérément augmentée
Examens paracliniques en cas d’IOA ?
- Rx osseuse = indiqué systématiquement au début de la prise en charge, puis selon l’évolution (sauf en cas de spondylodiscite) : signes retardés de 15 à 21 jours
- Echographie articulaire = recherche d’épanchement intra-articulaire ou guide la ponction articulaire : bilan des parties molles (abcès) et de l’état articulaire
- IRM = indiqué en cas de spondylodiscite ou d’infection osseuse chronique : visualisation précoce (< 15 jours
après le début de l’infection), gênée en cas de matériel - TDM = indiqué en cas d’infection osseuse chronique : visualisation tardive des lésions
- Scintigraphie osseuse = indiqué en 2nd intention en cas de spondylodiscite : anomalies précoces non spécifiques
Examen bactériologique en cas d’IOA ?
- Prélèvements : unique en cas d’arthrite, multiples en cas d’ostéite
- au moins 2 paires d’hémocultures
- Réalisés à distance de toute antibiothérapie > 2 semaines après arrêt
Antibiothérapie d’une IOA : généralités ?
- Arthrite septique, suspicion de bactériémie ou sepsis grave/choc septique : antibiothérapie probabiliste par β-lactamine ± gentamicine ± glycopeptide IV
- Autres situations : antibiothérapie systématiquement après documentation bactériologique
- Pénétration articulaire bonne pour tous les antibiotiques
- Antibiotiques à bonne pénétration osseuse : rifampicine, fluoroquinolone, acide fusidique, clindamycine, cyclines
- Durée prolongée : de 4 à 12 semaines
Mesures associées au traitement antibiotique des IOA ?
- Traitement chirurgical : systématique, sauf dans la spondylodiscite sans complication neurologique ou arthrite simple
=> Une infection sur matériel étranger ne guérit jamais sous antibiothérapie seule - Traitement de la porte d’entrée si infection par voie hématogène
- Immobilisation antalgique, puis immobilisation passive avec remise en charge progressive
- Prévention des complications du décubitus
- Demande ALD pour les IOA chroniques
- Suivi prolongé des infections ostéo-articulaires sur prothèse (2 ans) : risque de rechute tardive
Arthrite septique : généralités ?
= prolifération intra-articulaire d’un agent infectieux
=> urgence thérapeutique
- Généralement par voie hématogène au décours d’une bactériémie : mono-arthrite le plus souvent
- Parfois par inoculation directe : morsure, plaie pénétrante, infection cutanée, geste médical (infiltration ++)
- FdR : âge > 60 ans, diabète, immunodépression, polyarthrite rhumatoïde ou autre arthropathie
Arthrite septique : clinique ?
= Généralement mono-arthrite, plus fréquent au genou ou à l’épaule chez l ‘adulte et à la hanche chez l’enfant
- Fièvre, frissons ± ADP satellite
- Douleur articulaire intense de siège articulaire, de survenue brutale, avec impotence fonctionnelle totale
- Signes inflammatoires locaux : œdème, tuméfaction locale, rougeur
- Attitude antalgique, le plus souvent en flexion
- Mobilisation passive et active douloureuse
- Evocatrice d’arthrite à gonocoque : éruption vésiculo-pustuleuse péri-articulaire, ténosynovite des mains
=> Recherche systématique :
- Porte d’entrée : infection ou plaie cutanée, souffle d’endocardite, infection urinaire, ORL…
- Localisation secondaire
Arthrite septique : complications ?
- Bactériémie : autre localisation secondaire, sepsis grave, choc septique
- Articulaire : destruction du cartilage articulaire, ostéite de contiguïté
Arthrite septique : biologie ?
- Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, augmentation CRP
- Hémocultures systématiques
- Porte d’entrée (ECBU, ETT si suspicion d’EI…) ou localisation secondaire
Arthrite septique : ponction articulaire ?
= Systématique : en urgence avant toute antibiothérapie
- Caractère inflammatoire : liquide trouble, > 10 000 éléments/mm3 (le plus souvent > 50 000), riche en PNN (> 90%)
- Bactériologie : examen direct (sensibilité ≈ 100%), Gram, culture ± biologie moléculaire
Arthrite septique : examens d’imagerie ?
- Echographie articulaire
= En 1ère intention, rapidement : notamment pour les articulations profondes (hanche…)
- Epanchement liquidien, prolifération synoviale + guide la ponction articulaire - Rx articulaire
= Non indispensable en urgence, systématique pour avoir un cliché initial
- Normale au début (reste normale en cas de traitement précoce et adapté)
- 10 à 15 jours : - Déminéralisation épiphysaire
- 21 à 28 jours : pincement diffus de l’interligne (destruction cartilagineuse), érosions osseuses sous-chondrales (déminéralisation osseuse) - IRM/TDM
- Etude de localisations spécifiques : sterno-claviculaire, sacro-iliaque, symphyse pubienne
- Apprécie l’importance de l’atteinte osseuse et des tissus mous associée
Arthrite septique : diagnostic différentiel ?
- Arthrite infectieuse non purulente = culture difficile ou non réalisée en pratique : Borrelia, Mycoplasma, VHB, parvovirus B19, rubéole… => diagnostic à la sérologie ou par PCR
- Arthrite réactionnelle : après une infection à Shigella, Salmonella, Chlamydia, Campylobacter, Yersinia…
- Arthrite microcristalline (cause la plus fréquente de mono-arthrite) : recherche systématique de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (chondrocalcinose) ou d’urate de sodium (goutte) dans le liquide articulaire
- Arthrite inflammatoire d’une maladie systémique : polyarthrite rhumatoïde…
Arthrite septique : traitement antibiotique ?
= Bi-antibiothérapie probabiliste IV, débutée en urgence après les prélèvements, puis adaptée :
- Pénicilline M + gentamicine (1 à 3 jours) : surtout si septicémie
- Rifampicine + fluoroquinolone
- Céfazoline +/- gentamicine
- En cas de contamination ou d’inoculation directe : bi-antibiothérapie active sur le SARM
- Durée : 4 à 6 semaines, relai PO après 2 semaines si évolution favorable
Arthrite septique : lavage articulaire +/- synovectomie ?
= Avis chirurgical systématique : évaluation de la nécessité d’un geste chirurgical
- Lavage articulaire : surtout en cas d’arthrite de grosse articulation, si possible sous arthroscopie
- Ponctions articulaires répétées : alternative en cas d’articulation facilement accessible et d’évolution favorable dans les 5 jours
- Synovectomie : parfois nécessaire en l’absence d’amélioration après 5 à 7 jours d’antibiothérapie
Arthrite septique : mesures associées au traitement ?
- Mise au repos de l’articulation : mise en décharge en cas d’atteinte du MI à la phase initiale
- Immobilisation antalgique en position de fonction : non prolongée (risque d’enraidissement)
- Prévention de la maladie thrombo-embolique : HBPM préventif
- Rééducation à débuter dès amélioration des douleurs et des signes locaux, mise en charge progressive
Spondylodiscite : généralités ?
= discospondylite = infection d’un disque intervertébrale et des corps vertébraux adjacents : 20% des IOA
- Par voie hématogène (plus fréquemment) ou iatrogène (chirurgie ou ponction discale)
- Surtout chez l’adulte > 50 ans, le plus souvent au niveau lombaire (50% des cas), généralement de 1 seul étage (80%)
- Germes : S. aureus (> 50%), entérobactérie (15%), streptocoque (10%), entérocoque, BK (mal de Pott), fongique, brucellose
