Bactériémie/fongémie Flashcards
Définition et épidémiologie des bactériémies/fongémies ?
= définition biologique (à l’hémoculture) : présence de bactéries/champignons dans le sang
- Généralement associées à des stigmates d’infection (fièvre, SIB)
- 1% des patients hospitalisés, associé dans 25% des cas à un sepsis grave ou un choc septique
- 40% des sepsis grave/choc septique sont associés à une bactériémie
- Agents infectieux : staphylocoque (30%) et E. coli (30%) > autre BGN (20%) > pneumocoque (10%)…
- Porte d’entrée: urogénitale ou cathéter (20%) > respiratoire, digestive (15%) > inconnue (10%), peau, os (5%)
Hémocultures : indication, réalisation et analyse ?
Indication = suspicion clinique de bactériémie/fongémie : fièvre élevée, frissons, sueurs, ou parfois hypothermie (bactériémie à entérobactérie notamment), foyers multiples, matériels, neutropénie
=> même en l’absence de fièvre parfois (immunodépression, sujet âgé, antipyrétique, corticoïdes)
Réalisation
- En asepsie stricte : hygiène des mains de l’opérateur, antisepsie cutanée en 4 temps
- Ponction d’une veine périphérique (non perfusée) ± prélèvement sur cathéter central
- Prélèvement > 10 mL de sang/flacon
- Ensemencement de 2 flacons d’hémocultures : aérobiose (en 1er) puis anaérobiose
- Si signes de gravité hémodynamique : 2 prélèvements immédiatement avant antibiothérapie
- En l’absence de signe de gravité hémodynamique : 2 ou 3 prélèvements, soit au même moment sur 2 sites différents, soit espacés de 30 minutes
Analyse
= Surveillance automatisée des flacons : détecte la croissance bactérienne ou fongique
- Techniques d’identification rapide en 1h : PCR, spectrométrie de masse
- Examen direct seulement après 24-48h (temps de pousse), plus rapide si inoculum important
=> Pour un staphylocoque : un délai de pousse rapide < 18h est en faveur d’un S. aureus
- Identification et antibiogramme 24h après
Interprétation des hémocultures ?
- Plusieurs cultures positives
- Bactéries identiques, dans un contexte clinique compatible : bactériémie
- Bactéries différentes : cirrhose, neutropénie… foyer particulier (digestif, cutané…), contamination du prélèvement - Une seule culture positive
* Agent toujours pathogène
- S. aureus
- Pseudomonas
- Pneumocoque
- Brucella, Listeria, Pasteurella
- E. coli ou autre entérobactérie
- Candida
- Agents éventuellement contaminant
= Flore cutané, peu pathogène : staphylocoque coagulase négative, Propionobacterium acnes, Corynebacterium, Bacillus, Micrococcus - Contexte compatible : porte d’entrée cutanée (cathéter,
toxicomanie), matériel étranger (pacemaker, valve…), neutropénie - ≥ 2 hémocultures positives de 2 paires différentes au même agent infectieux (même antibiogramme) en l’absence d’autre agent isolé
Signes de gravité d’une bactériémie/fongémie ?
- qSOFA = sepsis possible si ≥ 2 : FR ≥ 22, Glasgow ≤ 13 et/ou PAS ≤ 100
- SOFA = sepsis si ≥ 2 (ou augmentation ≥ 2 par rapport à l’état antérieur) : selon PaO2/FiO2, plaquettes, bilirubine, PAM, Glasgow, créatininémie et diurèse
- Choc septique = sepsis + malgré la correction d’un hypovolémie + nécessité de vasopresseur pour maintenir une PAM > 65 mmHg + lactates > 2 mmol/L
- terrain : immunodépression (neutropénie, asplénie)
Recherche de porte d’entrée lors d’une bactériémie/fongémie ?
- Examen clinique complet, sans oublier les voies veineuses et autres actes invasifs (chirurgie…)
- Recherche orientée par l’agent infectieux retrouvé et la flore à laquelle il appartient
- Examen complémentaire et prélèvements selon le contexte : ECBU, RP, ECBC, ponction…
=> Tout matériel étranger doit être suspecté en l’absence de cause évidente
=> Selon l’agent infectieux
- Streptocoque oral : cavité buccale
- Streptocoque A : peau
- Pneumocoque : poumon, méninges, ORL
- Anaérobie : colon, pelvis, cavité buccale
- S. aureus ou staphylocoque à coagulase négative : peau, cathéter vasculaire
- E. coli, entérobactérie, entérocoque : urinaire, digestif, biliaire, cathéter vasculaire
- Candida : tube digestif, cathéter vasculaire
Recherche de localisation secondaire en cas de bactériémie/fongémie ?
Systématique :
- Echographie cardiaque si agent à risque d’endocardite : S. aureus, streptocoque (hors streptocoque A ou pneumocoque), entérocoque, Candida
- Fond d’œil si candidémie
- Autres selon la clinique : localisation neuro, ostéo-articulaire, musculaire, cutanée…
Quelle valeur de procalcitonine (PCT) rend le diagnostic de bactériémie ou de fongémie peu probable ?
PCT < 0,25 mg/mL
Début de l’antibiothérapie en cas de bactériémie/fongémie ?
=> Après réalisation des prélèvements bactériologiques
- Dès la suspicion clinique en cas de sepsis grave/choc septique, neutropénie ou asplénie
- Dès que le diagnostic précis d’infection bactérienne est posée : pneumonie, pyélonéphrite…
- Dès que la bactériémie/fongémie est confirmée à l’examen direct en cas de tableau fébrile sans foyer
infectieux identifié
Généralités sur l’antibiothérapie en cas de bactériémie/fongémie ?
- Orientée par l’examen direct des hémocultures, adaptation secondaire à l’identification et antibiogramme
- Initialement parentérale, avec relai orale seulement en l’absence de signe de gravité, d’endocardite ou vomissements
- Bactéricide
- Indication limitée de bithérapie (généralement β-lactamine + aminoside) : élargir le spectre (sepsis grave ou choc septique), prévention du risque de mutant (Pseudomonas aeruginosa), synergie (entérocoque)
- Durée moyenne = 5 à 14 jours selon l’agent infectieux, la porte d’entrée, les localisations 2ndr et le terrain
Antibiothérapie probabiliste lors d’une bactériémie/fongémie ?
- Infection communautaire
- digestif, voies biliaire : Cefotaxime ou ceftriaxone (fluoroquinolone si allergie) + Imidazolé ± Aminoside
- urinaire : Cefotaxime ou ceftriaxone (ou fluoroquinolone si allergie) ± Aminoside
- pulmonaire : Cefotaxime ou ceftriaxone + Lévofloxacine ou macrolide
- sans foyer : Cefotaxime/ceftriaxone ± Aminoside - Infection nosocomiale
- Pipé-tazo, céfépime, ceftazidime ou imipénème
+ Amikacine
± Vancomycine
± Echinocandine selon le terrain
Antibiothérapie adaptée à l’examen direct lors d’une bactériémie/fongémie : cocci gram positif ?
- cutané en amas = staphylocoque : pénicilline ou céfazoline +/- vancomycine si FdR de SARM
- cutané en chaînette = strepto A : amoxicilline
- digestif, biliaire, urinaire = entérocoque, streptocoque D : amoxicilline
- pulmonaire = pneumocoque : amoxicilline
Antibiothérapie adaptée à l’examen direct lors d’une bactériémie/fongémie : bacille gram négatif ?
- Digestif, voies biliaires = entérobactérie (E. coli…), anaérobie : Cefotaxime ou ceftriaxone (ou fluoroquinolone si allergie) + Imidazolé
- Urinaire = entérobactérie (E. coli…) : Cefotaxime ou ceftriaxone ou aztréonam (ou fluoroquinolone si allergie)
- Pulmonaire = entérobactérie (dont Klebsiella pneumoniae) : Cefotaxime ou ceftriaxone
- Sans foyer = urinaire, digestif ou biliaire (par argument de fréquence) : Cefotaxime ou ceftriaxone (ou aztreonam si allergie) + Imidazolé (si seulement hémoculture anaérobie positive)
Antibiothérapie adaptée à l’examen direct lors d’une bactériémie/fongémie : autres que CGP et BGN ?
- Cocci Gram négatif : penser au méningocoque => cefotaxime ou ceftriaxone IV
- Bacille Gram positif : penser à Listeria => amoxicilline
- Levure : Candida majoritairement => échinocandine IV (caspofungine, micafungine)
Antibiothérapie adaptée à l’agent infectieux lors d’une bactériémie/fongémie ?
- SASM : Pénicilline M ou céfazoline
- SARM : Vancomycine
- Pneumocoque : Amoxicilline
- Streptocoque : Amoxicilline
- Méningocoque : Cefotaxime/ceftriaxone
- Entérocoque : Amoxicilline + gentamicine
- Anaérobie : Imidazolé
- Candida : Fluconazole si sensible ou échinocandine
TTT associé à l’antibiothérapie en cas de bactériémie/fongémie ?
=> Hospitalisation en service spécialisé, voire en réanimation si choc septique
- TTT symptomatique : traitement du sepsis grave/choc septique, rééquilibration hydro-électrique
- TTT de la porte d’entrée et des localisation 2ndr : médicale (antibiothérapie prolongée), chirurgicale (drainage d’abcès…), ablation de matériel étranger
- Entérobactérie : bilan par ECBU + imagerie abdominale, des voies urinaires et biliaires
Surveillance
- Signes de gravité : pouls, TA, température, fréquence respiratoire, diurèse
- Efficacité : apyrexie en 3 à 5 jours, absence d’apparition de localisations 2ndr
- Hémocultures de contrôles : endocardite, bactériémie à S. aureus ou Candida ou évolution défavorable
