Paludisme Flashcards
Paludisme : généralités ?
= protozoose à hématozoaire du genre Plasmodium, d’espèce falciparum, vivax, ovale, malariae ou knowlesi
- Réservoir strictement humain (sauf P. knowlesi touchant aussi le singe)
- Vecteur : anophèle femelle à activité hématophage nocturne (silencieux, à piqûre indolore)
- Incubation minimale : 7 jours pour P. falciparum et 10 à 15 jours pour les autres espèces
- Incubation maximale : 2-3 mois pour P. falciparum (dans 95% des cas), 3 ans pour vivax et ovale, et > 10 ans pour malariae
Paludisme : P. falciparum ?
- Le plus largement répandu et le plus grave, développement de résistances aux antipaludiques
- Transmission principalement en période chaude et humide (ou per-annuelle en zone équatoriale) pour
des températures > 18°C et des altitudes < 1500 m en Afrique ou < 2500 m en Amérique et Asie - Incubation en 7 à 12 jours, accès palustre dans les 2-3 mois, sans rechute tardive
=> 80% des cas de paludisme d’importation en France
Paludisme : P. vivax ?
- Répartition : Amérique du Sud, Asie, et plus rarement en Afrique de l’Est (résistance par groupe sanguin
Duffy négatif, notamment en Afrique de l’Ouest et Centrale) - Incubation en 11 à 15 jours
- Fièvre terce bénigne, rarement de forme grave, sans résistance
- Accès de reviviscence jusqu’à 3 à 4 ans après (par les hypnozoïtes hépatiques)
Paludisme : P. ovale ?
- Répartition = zone épargnée par P. vivax : Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest
- Proche de P. vivax : incubation en 15 jours, fièvre terce bénigne avec cycle de 48h, rechute jusqu’à 5 an
Paludisme : P. malariae ?
- Répartition : Afrique, Amérique du Sud et Asie, de manière plus sporadique
- Incubation plus longue en 15 à 21 jours
- Fièvre quarte bénigne avec cycle de 78h
- Rechute jusqu’à 20 ans
Paludisme : P. knowlesi ?
- Répartition : Asie du Sud-Est, en zone forestière, liée à la répartition des singes macaques (hôte)
- Fièvre quotidienne avec cycle de 24h, rares formes graves
Paludisme : vecteur ?
= Moustique culicidé du genre Anopheles, seulement la femelle (hématophage)
- Piqûre seulement à partir du coucher de soleil, maximum d’activité entre 23h et 6h
- Développement des larves dans les collections d’eau non polluées ± adaptation en milieu urbain
- Infection du moustique par des gamétocytes lors d’une piqûre d’un sujet contaminé
- Cycle sexué = sporogonique : en 15 jours si conditions favorables (hygrométrie > 60%, T° > 17°C)
- Fécondation des gamétocytes => sporozoïtes dans les glandes salivaires (forme infectante)
Paludisme : cycle chez l’homme ?
= Cycle asexué = schizogonique : dans les hépatocytes puis dans les érythrocytes
- Infection par des sporozoïtes lors d’une piqûre par anophèle femelle
- Schizogonies hépatiques = asymptomatique : multiplication en 1 à 2 semaines, puis éclatement des
hépatocytes et libération dans la circulation sanguine de mérozoïtes infestant les érythrocytes
=> Persistance prolongée d’hypnozoïtes (ou cryptozoïtes) pour P. vivax et ovale
- Schizogonies érythrocytaires = symptomatique : multiplication de trophozoïtes avec formation de
schizontes, puis éclatement de l’érythrocytes par cycles de 48-72h et libération de gamétocytes
- Phase hépatique pré-érythrocytaire
- Sporozoïtes inoculés par l’anophèle : gagne les hépatocytes
- Transformation en schizontes pré-érythrocytaires
- Maturation en 7 à 17 jours puis éclatement et libération de mérozoïtes dans le sang
=> P. vivax/ovale : sporozoïtes intra-hépatiques quiescents = hypnozoïtes - Phase érythrocytaire
- Pénétration des GR par les mérozoïtes
- Maturation en trophozoïtes puis en schizontes, en 24h, 48h ou 72h selon l’espèce
- Destruction du GR et libération de nouveaux mérozoïtes contaminants pour les GR
=> Selon la synchronisation des mérozoïtes : fièvre périodique, quotidienne (P.knowlesi), tierce (P. falciparum (peu marquée), vivax, ovale) ou quarte (P. malariae)
- Après quelques cycles : maturation en gamétocytes, infectant les anophèles
=> P. falciparum :
- Schizogonie érythrocytaire quasi-exclusivement dans les capillaires viscéraux, notamment cérébraux
- Atteinte de toutes les hématies, quelle que soit leur âge : parasitémie élevée
Résistance au paludisme ?
- Protection naturelle
- Facteur érythrocytaire : trait drépanocytaire (hétérozygotie AS), déficit en G6PD, groupe Duffy négatif
- Facteurs non érythrocytaires : groupe HLA, facteurs ethniques… - Immunité acquise
= Immunisation lente, progressive, en cas d’exposition continue : empêche la survenue de forme grave
- Non stérilisante : n’empêche pas l’infestation et la réplication du parasite
- Non définitive : perte de l’immunité en 2 à 3 ans en zone non impaludée
Paludisme : épidémio ?
- Endémique en zones intertropicales : 250 millions accès palustre/an, cause de 750 000 à 1 millions de décès/an
=> Afrique sub-saharienne : 90% des cas mondiaux, majoritairement à P. falciparum - En France : 4000 cas d’importation/an, contractés dans 95% des cas en Afrique subsaharienne, 10 à 20 décès/an
- Sujets réceptifs : Jeunes enfants vivant en zone endémique ++, à tout âge après exposition temporaire : migrant retournant en zone d’endémie, touriste, expatrié
- Risque élevé dans toute l’Afrique sub-saharienne et à Madagascar et Mayotte : P. falciparum prédominant, P. ovale et sporadiquement P. malariae ± P. vivax en Afrique de l’Est
- Risque élevé en Amérique du Sud, notamment à P. falciparum (dont la Guyane française, hors villes)
- Risque élevé en Asie du Sud-Est (P. falciparum, vivax et knowlesi), épargnant les villes (sauf indiennes)
- Europe : éradication du paludisme => cas d’importation (ou rarement paludisme d’aéroport)
- Océanie : atteint la Nouvelle-Guinée, Ile Salomon et Vanuatu, indemne en Australie et Nouvelle-Zélande
- Proche/Moyen-Orient : P. falciparum sur la côte ouest de la péninsule arabique et au Yémen
Paludisme non compliqué : clinique ?
- Fièvre : par accès, avec frissons, sueurs, sensation de froid pendant quelques heures
=> Classiquement périodique : - Tierce (J1-J3-J5…) : P. falciparum, P. vivax, P. ovale
- Quarte (J1-J4-J7…) : P. malariae
- Toutes les 24h : P. knowlesii
- Céphalées, myalgies
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée +/- ictère
- Splénomégalie inconstante, au bout d’un certain temps d’évolution
=> Tout paludisme doit bénéficier d’un bilan clinique et biologique à la recherche de signes de gravité
- Clinique : examen neurologique, respiratoire, hémodynamique, recherche d’hémorragie extériorisée, d’ictère
- Biologique : NFS, ionogramme, bilan rénal, glycémie, bilirubine, GDS, lactates, parasitémie
Paludisme non compliqué : diagnostic ?
- Orientation
- Thrombopénie quasi-constante, d’intensité variable
- Numération leucocytaire : normale ou leucopénie, sans hyperéosinophilie
- Syndrome inflammatoire marqué (CRP souvent > 100)
- Anémie hémolytique : augmentation bilirubine libre, chute haptoglobine, augmentation LDH
- Cytolyse hépatique généralement < 10N, prédominante sur les ALAT - Confirmation
Frottis sanguin-Goutte épaisse
= Mise en évidence de l’hématozoaire, nécessitant une certaine expertise : diagnostic positif, d’espèce et parasitémie (hématies parasitées/μL ou %)
- Goutte épaisse = après hémolyse (aucune hématie visible au microscope) et micro-concentration : plus sensible pour le diagnostic positif
- Frottis sanguin : meilleur pour le diagnostic d’espèce et la parasitémie
Tests immunologiques de diagnostic rapide
= Sur bandelette antigénique : diagnostic rapide sur sang totale, sans expertise ± diagnostic d’espèce (falciparum ou non falciparum) par frottis
- Détection des espèces pathogènes : Ag HRP2, pLDH
- Sensibilité = 95%, corrélée à la parasitémie
pendant 2 à 3 semaines : ne peut être utilisé pour le diagnostic de rechute
La biologie moléculaire
- excellente spe et se : un résultat négatif élimine le diagnostic
- en 1ère intention avec goutte épaisse pour diagnostic rapide
=> Le biologiste doit être averti de la suspicion, et rendre le résultat en < 2 heures par contact direct
Paludisme grave ?
- Complication rare, toujours évitable : tout accès palustre à P. falciparum (ou beaucoup plus rarement P.
knowlesi) peut évoluer vers une forme grave, avec risque de décès - Terrain à risque : enfant, femme enceinte, sujet âgé, asplénie, immunodéprimé ou comorbidité
=> Un retard diagnostique et/ou un traitement inadapté sont toujours en cause
- Neuro-paludisme
= Début progressif chez l’adulte ou brutal chez l’enfant < 5 ans
- Trouble de conscience (constant, d’intensité variable) : de l’obnubilation au coma calme
- Comitialité (surtout chez l’enfant): généralisée ou localisée, parfois peu symptomatique (clonie, mouvements oculaires, salivation excessive), jusqu’à l’état de mal épileptique
- Trouble du tonus : hypotonie avec ROT vifs, puis raideur, opisthotonos et ROT abolis
- Evolution : décès en 2 à 3 jours sans traitement, 10 à 30% de mortalité avec traitement - Autres
- Défaillance multiviscérale : IRA anurique, détresse respiratoire aiguë, hépatite…
- Anémie profonde (surtout chez l’enfant)
Paludisme grave : critères de gravité ?
= Hospitalisation urgente avec avis d’un réanimateur si ≥ 1 critère (sauf hyperparasitémie isolée)
=> La thrombopénie n’est pas un signe de gravité
- Toute défaillance neurologique : obnubilation, confusion, somnolence, prostration, coma avec Glasgow < 11
- Anémie profonde Hb < 7 ou Ht < 20% chez l’adulte,
Hb < 5 ou Ht < 15% chez l’enfant - Ictère Clinique ou bilirubine > 50 μmol/L
- Toute défaillance respiratoire : PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90%, Polypnée > 30/min, Signes radiologiques : image interstitielle ou alvéolaire, PaO2/FiO2 < 300 mmHg
- Hémorragie Clinique
- Hémoglobinurie Macroscopique
- Acidose métabolique : Bicarbonates < 15 mmol/L
ou pH < 7,35 - Toute défaillance cardio-circulatoire : PAS < 80 mmHg (60 < 5 ans), Signes périphériques d’insuffisance circulatoire, Nécessité de vasopresseurs
- Hyperlactatémie Surtout si lactates > 5 mmol/L
- Insuffisance rénale : Créatinine > 265
- Hypoglycémie < 2,2 mmol/L (soit 0,4 g/L)
- Hyperparasitémie Parasitémie > 4%
Paludisme : infection chronique en zone d’endémie ?
- Paludisme viscéral évolutif (enfant ou adulte non prémuni) : anémie, splénomégalie, température
normale ou fébricule, avec poussées thermiques, retard staturo-pondéral => sérologie positive - Splénomégalie palustre hyperréactive (autochtone vivant en zone impaludée) : splénomégalie avec
hypersplénisme, cytopénie de séquestration => sérologie fortement positive - Fièvre bilieuse hémoglobinurique = anémie hémolytique aiguë immuno-allergique à la quinine
Paludisme : généralités sur les anti-paludéen ?
- Dérivé quinoléique : chloroquine, quinine, méfloquine, luméfantrine, pipéraquine
- Dérivé de l’artémisine : artésunate, artéméther, dihydroartémisine (= arténimol)
=> Les dérivés quinoléiques et de l’artémisine interfèrent avec l’utilisation de l’hémoglobine par le parasite - Proguanil : inhibe le métabolisme de l’acide folique par le parasite
- Atovaquone : interfère avec les fonctions mitochondriales du parasite
- Grossesse : contre-indication absolue : doxycycline
=> Tous les antipaludéens sont à prendre au cours du repas avec des aliments riches en lipides, sauf l’arténimol-pipéraquine
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : quinine ?
- Orale ou IV, jamais IM (nécrose)
- Demi-vie courte, action rapide
- Marge étroite : dosage si voie IV ou insuffisance rénale
- Cinchonisme (fréquent, transitoire) : acouphène, vertiges, nausées, céphalées, hyperacousie, amaurose
- Rare : hypoglycémie, veinite
- Surdosage : hypotension, troubles de conduction et du rythme
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : artésunate ?
- Voie IV
- EI : anémie hémolytique retardée
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : cholorquine ?
- Orale
- EI : rares, bénins, ou rétinopathie si fortes doses cumulées
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : méfloquine ?
- Orale
- Demi-vie longue
- 1ère prise 10 jours avant le départ (tolérance)
- CI : Allaitement et enfant < 15 ans, prise de valproate de sodium, antécédent de convulsions ou troubles psychiatriques
- Déconseillé en cas de pratique de plongée
- nausées, vomissements, douleur, diarrhée
- Neuropsychiatrique : cauchemars, dépression, sensation ébrieuse, vertiges, céphalées, insomnie, trouble délirant aiguë
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : atovaquone-proguanil ?
- Orale
- EI : troubles digestifs, éruption cutanée (rash)
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : doxycycline ?
- Orale
- CI : grossesse, enfant < 8 ans
- EI : phototoxicité, ulcération oesophagienne, troubles digestifs
Caractéristiques des traitements anti-paludéen : arthémeter-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine ?
- PO : 6 prises de 4 cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60
- CI : grossesse au 1er trimestre, allongement du QT
Paludisme : critères d’hospitalisation ?
=> Les conditions permettant un traitement ambulatoire sont rarement remplies : hospitalisation en cas de doute
=> Pour tout patient présentant un paludisme à P. falciparum, la présence d’un critère de gravité impose l’avis immédiat d’un réanimateur
- Tout signe de gravité
- Thrombopénie < 50 G/L
- Anémie < 10 g/dl
- Créatininémie > 150 μmol/L
- Parasitémie > 2%
- Terrain : grossesse, enfant, asplénie ou décompensation de comorbidité
- Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide
- Vomissements rendant impossible un traitement oral
- Impossibilité de traitement ambulatoire : personne vivant seul, milieu défavorisé, éloignement d’un centre hospitalier, impossibilité de suivi, absence de médicament immédiatement disponible en pharmacie
- Echec d’un 1er traitement
Accès palustre à P. falciparum : traitement d’une forme non compliquée ?
- Sans vomissements
- 1ère intention : Dihydroartémisine-pipéraquine ou Arthémeter-luméfantrine : en 6 prises
- 2nd intention : Atovaquone-proguanil : pendant 3 jours
- 3e intention : quinine 7 jours - Avec vomissements
- Quinine IV : en IVL (> 4h) ou IVSE dans du G5%
- Relai oral par arthémeter-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine
Accès palustre à P. falciparum : traitement d’une forme grave ?
=> Prise en charge urgente en réanimation (sur avis du réanimateur)
- Artésunate IV : à H0, H12, H24 au minimum, ou jusqu’à amendement du critère de gravité
- Alternative : quinine IV avec dose de charge sur 4h (contre-indiqué chez l’enfant)
- Relai par voie orale envisagé après ≥ 3 doses IV, préférentiellement par bithérapie comprenant un dérivé de l’artémisine
- PEC d’une hypoglycémie (surtout en cas de traitement par quinine)
- Apports hydro-électrolytiques modérés (risque d’OAP)
- Transfusion de CGR si Hb < 7 ou selon terrain
- Antibiotique si acidose ou sepsis grave/choc (co-infection fréquente)
- Oxygénothérapie, assistance ventilatoire, dialyse si besoin
Accès palustre à P. falciparum : traitement chez l’enfant ?
- Paludisme non compliqué : arthémeter-luméfantrine, dihydroartémisinine-pipéraquine, méfloquine ou atovaquone-proguanil
- Paludisme grave : artésunate IV
Accès palustre à P. falciparum : traitement chez la femme enceinte ?
- Paludisme non compliqué : quinine, atovaquone-proguanil (1er trimestre), arthéméter-luméfantrine (2-3e trimestre)
- Paludisme grave : artésunate
Accès palustre à P. falciparum : suivi ?
- Surveillance clinique (température, troubles digestifs) et biologique (NFS, iono, créat)
=> Une aggravation transitoire de la parasitémie dans les 24h après le début d’un traitement par quinine n’a pas de signification péjorative - Frottis/goutte épaisse de contrôle à J3, J7 et J28
- Surveillance NFS pendant 1 mois après traitement par artésunate IV (hémolyse retardée)
Accès palustre à P. knowlesi : traitement ?
- Paludisme non compliqué : bithérapie à base d’artéméther par voie orale
- Paludisme grave : artésunate IV
Accès palustre à P. vivax, malariae ou ovale : traitement ?
=> En cas de doute sur le diagnostic de l’espèce : traiter comme un paludisme à P. falciparum
- En l’absence de vomissement :
- 1ère intention : chloroquine : orale pendant 3 jours
- Alternative : Atovaquone-proguanil, Artéméther-luméfantrine, Dihydroartémisinine-pipéraquine - Avec vomissements : quinine IV
- Dès le 1er accès palustre à P. vivax ou ovale = traitement des hypnozoïtes hépatiques (prévention
des récidives) : primaquine sur ATU, en l’absence de contre-indication (déficit en G6PD)
Paludisme : déclaration obligatoire ?
- Tout paludisme autochtone (absence de séjour en zone d’endémie < 12 mois) en métropole à la Réunion ou aux Antilles
- Tout paludisme d’importation dans les DOM-TOM (hors Guyane)
Paludisme : prévention ?
= Pour les voyageurs (touristes, professionnels, migrants retournant en zone d’endémie) et les expatriés
- Protection contre les piqûres d’anophèle
= Principale mesure préventive : à appliquer strictement, dès le coucher du soleil
- Ports de vêtements amples et couvrants, imprégnés d’insecticides
- Répulsifs sur les parties découvertes
- Moustiquaire imprégnée de répulsif rémanent (perméthrine)
- Insecticide domestique - Chimio-prophylaxie
- Indication : selon la zone visitée, les résistances aux médicaments antipaludéens, l’intensité de la
transmission, les conditions, la période et la durées du séjour, le voyageur, les capacités financières
(non remboursé)
=> La plupart des antipaludéens (sauf l’atovaquone-proguanil) n’agissent que sur les formes érythrocytaires : nécessite un traitement prolongé après le retour de la zone d’endémie palustre
=> La notion de zone a été abandonnée : considérer comme zone 3 si nécessité de chimioprophylaxie
- Atovaquone-proguanil 1/jour à débuter la veille et poursuivie 1 semaines après le retour
- Doxycycline 1/jour à débuter la veille et poursuivie 4 semaines après le retour
- Méfloquine 1/semaine à débuter 10 jours avant et poursuive 3 semaines après le retour
Prévention du paludisme : CAT en cas de symptôme ?
- Education sanitaire : principaux symptômes, nécessité de recherche d’un paludisme en urgence en
cas de fièvre lors du voyage et le mois suivant le retour - Traitement de réserve (prescription exceptionnelle) = atovaquone-proguanil, artéméther-luméfantrine, dihydroartémisinine-pipéraquine : en cas d’absence de possibilité de prise en chargesur place dans les 12h, avec consultation dès que possible au décours
Prévention du paludisme : cas particuliers ?
- Séjour court < 7 jours et/ou répété : chimioprophylaxie non indispensable, sous réserve d’une
consultation médicale rapide en cas de fièvre - Séjour long > 3 mois : chimioprophylaxie pendant 6 mois, non poursuivie après
- Grossesse : séjour en zone d’endémie palustre déconseillé, chimioprophylaxie par atovaquone-proguanil ou méfloquine si décision maintenue
- Enfant : répulsif cutané : contre-indiqué < 6 mois, application limitée, sur la plus petite surface de peau non couverte, ne pas enduire les lèvres, paupières, doigts et zone de peau lésée, chimioprophylaxie : doxycycline contre-indiquée < 8 ans
