Tuberculose Flashcards
Tuberculose : épidémio ?
= infection endémo-épidémique 3ème cause de mortalité infectieuse mondiale = 1,4 millions de morts/an
- Incidence en France : 5000 cas/an, incidence plus élevée (x 3) en Ile-de-France, Guyane et Mayotte: France = pays à faible incidence
- Incidence mondiale : 8,8 millions de cas/an, dont 480 000 cas de tuberculose résistante, plus fréquent en Afrique sub-saharienne (> 300 cas/100 000 hbts/an), Asie et Europe centrale et de l’Est (de 100 à 300) et Amérique Latine (de 25 à 100),
Tuberculose : bactériologie ?
Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) : bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR), 7 espèces :
- Mycobacterium tuberculosis = bacille de Koch : dans 95% des cas, réservoir uniquement humain
- Autres : M. bovis (1%, transmission digestive possible (lait), résistant au pyrazinamide), M. africanum…
- Transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’un patient excréteur de BK (bacillifère : BAAR à l’ECBC)
- Multiplication EXTRA- et INTRAcellulaire, de croissance LENTE, AEROBIE strict
Tuberculose : facteurs de risque ?
- Sujet âgé
- Dénutrition, alcoolisme
- Tabagisme, silicose
- Infection tuberculeuse latente récente < 2 ans ou chez l’enfant < 5 ans (surtout < 2 ans)
- Conditions socio-économiques défavorables : SDF, toxicomane, milieu carcéral
- Emigration en provenance d’une zone de forte endémie : Afrique, Asie, Amérique latine
- Immunodépression : VIH, immunosuppresseur, biothérapie anti-TNFα, corticothérapie, diabète
Tuberculose : relation hôte-pathogène ?
Infection des macrophages pulmonaires => formation d’un granulome (réponse immune centrifuge)
- Jeune granulome
- Macrophages infectés au centre : cellules épithélioïdes et giganto-cellulaires (par production en excès de lipides, servant de nutriment aux mycobactéries) - Granulome mature
- Formation d’un caséum central par accumulation de lipides : pathognomonique des mycobactéries du Mycobacterium tuberculosis complex
- Macrophages épithélioïdes et giganto-cellulaires entourant le caséum
- Couronne fibroblastique, contre laquelle s’agrègent des lymphocytes T - Evolution
- BK non externalisé du centre du granulome, meure dans le caséum : involution et calcification du granulome
- Granulome à l’état latent, avec BK quiescents en intracellulaire ou au sein du caséum, pendant une longue durée (jusqu’à plusieurs décennies)
- Rupture du granulome actif, avec externalisation des BK : dissémination par voie
bronchogène et/ou hématogène et/ou lymphatique
- Action cytotoxique des lymphocytes T activés sur le granulome entier ou sur des débris
de granulome rompu => création d’excavations ou cavernes parenchymateusespulmonaires, confluentes : paroi tapissée de débris cellulaire et de caséum (biophase nutritive du BK), aéré par une bronchiole (milieu aérobie)
Tuberculose : les différents types d’infection à BK ?
- Forme latente
- Primo-infection tuberculeuse (PIT) asymptomatique ou pauci-symptomatique : chez seulement 1/3 des personnes exposées à un inoculum de BK, 1 à 3 mois d’incubation
- Infection tuberculeuse latente (ITL) : dont 10% évoluant vers une tuberculose maladie - Forme patente
= Tuberculose maladie (TBM) = ensemble de manifestations liées à un foyer organique
focal ou une forme disséminée : après primo-infection (5% dans les 2 ans et 5% après)
- Localisation majoritairement pulmonaire : tuberculose pulmonaire commune
- Localisation extra-pulmonaire : ganglionnaire, ostéo-rachidienne (mal de Pott), neuro-méningée, séreuse (pleurésie, péricardite), uro-génitale, digestive, ORL
- Dissémination hématogène : miliaire tuberculeuse par ensemencement multi-viscéral
Tuberculose : résistance aux antibiotiques ?
Dans la tuberculose active : biomasse mycobactérienne essentiellement située dans la caverne (90-95% de l’inoculum), avec un rythme exponentiel de croissance
- Présence de mutants résistants naturels aux antituberculeux majeurs (par mutation aléatoire) : en
moyenne 1/10^5 pour l’isionazide et 1/10^7 pour la rifampicine => multi-thérapie indispensable
=> Une résistance à la rifampicine est associée dans la majorité des cas à une résistance à l’isionazide
Multi-résistance (MDR)
= Résistance simultanée à l’isionazide et la rifampicine (gène rpoB)
- 5% des cas de tuberculose mondiale : 3,5% de nouveaux cas, 20% de cas traités
- Zones à risque : Chine et Inde (50% des cas), Europe de l’Est (surtout Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie), Asie centrale, Afrique du Sud
Ultra-résistance (XDR)
= Résistance à l’isionazide et à la rifampicine
+ A toutes les fluoroquinolones antituberculeuses (moxifloxacine, lévofloxacine)
+ A ≥ 1 traitement injectable de 2nd ligne (amikacine, kanamycine, capréomycine)
Tuberculose : généralités sur le dépistage ?
= 2 situations : infection récente dans les suites du contage ou infection ancienne latente
Dépistage par 2 tests immunologiques explorant la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire induite par le BK : intradermoréaction à la tuberculine (réponse in vivo) et IGRA (réponse in vitro)
- Sans intérêt pour le diagnostic de tuberculose maladie : la positivité témoigne d’un contage et d’une primo-infection, sans préciser l’ancienneté ou l’évolutivité
- Dépendent du statut immunitaire : chute de la sensibilité en cas d’immunodépression
- La survenue d’une tuberculose maladie est associée à une diminution de la réponse immune antituberculeuse :sensibilité de 70% dans la tuberculose maladie => la négativité n’élimine pas le diagnostic de tuberculose maladie
Tuberculose : intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) ?
= Mise en évidence d’une hypersensibilité retardée dépendante des lymphocytes T
- Positive 6 à 12 semaines après contact avec l’Ag pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun au BK, au BCG et à certaines mycobactéries non tuberculeuses) => non spécifique du BK : Sp = 70%
- Injection intradermique stricte de 5 unités = 0,1 mL de tuberculine
- Lecture par un médecin à 48-72h : mesure du diamètre transversal de l’induration
=> Les dimensions de la réaction érythémateuses ne sont pas à prendre en compte
Résultat
IDR positif : ≥ 5 mm chez tous les sujets
ITL :
- ≥ 10 mm chez le sujet non vacciné ou vacciné depuis > 10 ans
- ≥ 15 mm chez le sujet vacciné depuis < 10 ans
- IDR phlycténulaire chez tous les sujets
- Virage tuberculinique = augmentation ≥ 10 mm en > 2 mois : primo-infection récente
=> Chez l’immunodéprimé : envisager une ITL si IDR ≥ 5 mm
Faux négatif : grippe, rougeole, sarcoïdose, dénutrition, immunodépression, néoplasie
Tuberculose : interferon gamma release assay (IGRA) ?
= Quantiféron : mesure sur prélèvement sanguin de la production d’interféron γ par les lymphocytes T sanguins en réponse à des Ag spécifiques de M. tuberculosis
- Aide au diagnostic : tuberculose extra-pulmonaire, tuberculose ED/culture négatifs et chez l’enfant
- Non influencé par une vaccination antérieure par le BCG, influencé par la réalisation d’une IDR
Tuberculose : indication du dépistage ?
- Avant mise sous anti-TNFα ou chez les patients VIH : Quantiféron préférentiellement
- Personnels de santé à l’embauche : IDR de référence, complété par un Quantiféron si IDR+
- Personnels de santé surveillance : IDR, complété par un Quantiféron si IDR > 15 mm
- Migrants : préférentiellement Quantiféron < 15 ans et IDR > 15 ans
- Enquête autour d’un cas : préférentiellement IDR < 5 ans, Quantiféron > 80 ans ou l’un ou l’autre sinon
=> IDR de contrôle après vaccination tuberculinique inutile (aucune revaccination, même si IDR négatif)
Primo-infection tuberculeuse : clinique ?
- Incubation : 1 à 3 mois
- Asymptomatique le plus souvent (90% des cas) : virage spontané et isolé de l’IDR ou du Quantiféron
Symptomatique : - Fièvre modérée, AEG modéré, ADP cervicale, toux
Rarement : - Erythème noueux
- Pleurésie séro-fibrineuse
- Kérato-conjonctivite phlycténulaire
Primo-infection tuberculeuse : examens complémentaires ?
- Virage tuberculinique ou positivation d’un test Quantiféron
- RP (± scanner) : - ADP médiastinale, inter-bronchique ou latéro-trachéale
- Nodule pulmonaire généralement non visible
=> Jamais de BK isolé dans les expectorations
Primo-infection tuberculeuse : évolution ?
- Aucun développement de tuberculose maladie dans 90% des cas (sauf chez l’immunodéprimé)
- Possibles séquelles radiologiques : calcification du nodule ou du ganglion hilaire
Complication
- Locale : bronchectasie, sténose bronchique, hémoptysie (séquelle calcifiée hypervascularisée)
- Tuberculose maladie : tuberculose pulmonaire par dissémination bronchique (fistulisation d’un ganglion) ou miliaire ou atteinte extra-pulmonaire par dissémination hématogène
Primo-infection tuberculeuse : indication de traitement ?
- Primo-infection symptomatique (clinique et/ou radiologique) : TTT curatif identique à la tuberculose maladie
- Primo-infection asymptomatique : discussion au cas par cas
Traitement systématique :
- Enfant/adolescent en contact étroit avec un patient tuberculeux bacillifère
- Virage récent de l’IDR tuberculine
- Immunodéprimé
Infection tuberculeuse latente ?
Eliminer une tuberculose maladie:
- Bilan clinique et RP
- Prélèvements respiratoires (expectoration/tubage) au moindre doute
TTT
- Immunodéprimé : corticothérapie, immunodépresseur, anti-TNF, infection VIH, greffé…
- Patient susceptible d’être immunodéprimé : bilan avant mise sous TNF, bilan de greffe
- Infection tuberculeuse récente < 1 an : dépisté lors de l’enquête autour d’un cas
- Enfant < 15 à 18 ans
Tuberculose pulmonaire : clinique ?
= Dissémination bronchogène à partir du nodule de primo-infection = 75% des formes de tuberculose maladie
- Atteinte préférentielle des lobes les mieux ventilés : SOMMETS ET POSTERIEUR
- Forme excavée = la plus productrice de bacilles : 10^8 bacilles dans une caverne
= Evolution insidieuse sur plusieurs semaines/mois
- SG : amaigrissement, asthénie, fièvre à recrudescence vespérale, SUEURS NOCTURNES
- Toux prolongée, expectoration mucopurulente ou hémoptoïque
- Douleur thoracique en cas d’épanchement pleural associé (peu fréquent)
- Dyspnée si forme évoluée ou atteinte pleurale
Tuberculose pulmonaire : imagerie ?
RP ± scanner thoracique si besoin : atteinte préférentiellement apicale et dorsale
- Infiltrats de sommets uni-/bilatéraux, évocateurs si excavés
- Caverne unique ou multiple
- Nodule isolé = tuberculome
Tuberculose pulmonaire : bactériologie ?
= Diagnostic de certitude : isolement de bacilles tuberculeux
- Expectorations si toux productive (sur 3 jours)
- Tubage gastrique le matin à jeun ou expectorations induites (sur 3 jours) si non expectorant
- LBA si besoin (crachats négatifs) avec tubage le lendemain
- Prélèvement biopsique
Examen direct
- BAAR à la coloration de Ziehl-Nielsen (à la fuschine : BAAR en rose sur fond bleu) et à l’auramine : positive si > 10^4 bacilles/ml, sensibilité de 50%
Culture
- Sur milieu solide de Lowenstein-Jensen : en 3 à 4 semaines
- Sur milieu liquide : en 10 à 15 jours, doit être confirmé à l’ED
- Antibiogramme systématique
PCR
- Détection rapide de M. tuberculosis : sensibilité proche de 100%, diminuée si examen direct négatif (70%) et extra-pulmonaire (50%)
=> Une PCR négative n’exclut pas le diagnostic de tuberculose
- Recherche rapide de résistance à la rifampicine et à l’isionazide par PCR si suspicion de forme résistante (patient originaire d’un pays à risque)
Histologie
- Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec ou sans nécrose caséeuse (inconstante, quasi-pathognomonique)
Tuberculose pulmonaire : évolution ?
- Si non traitée : 50% de mortalité, 25% de guérison, 25% d’évolution chronique
- Si traitée : guérison quasi-constante sous traitement adapté, en l’absence de multi-résistance
Complication
- Dissémination de l’infection : localisation extra-pulmonaire, miliaire
- Séquelle : lésion fibreuse rétractile, dilatation des bronches, caverne
Tuberculose miliaire : généralités et clinique ?
= Dissémination hématogène : pulmonaire, rénale, hépatique, splénique, méningé, osseuse, péricarde
- Peu après une primo-infection : miliaire septique
- En phase terminale d’une tuberculose chronique non traitée : miliaire cryptique
- Formation de multiples granulomes de la taille d’un grain de mil
- AEG, fièvre prolongée, sueurs nocturnes
- Atteinte viscérale : SDRA, atteinte neuro-méningée (chez le nourrisson surtout), péricardite…
Tuberculose miliaire : examen complémentaire ?
- RP + TDM thoracique : micronodules (1 à 2 mm) disséminés régulièrement, bilatéraux
- Pancytopénie par infiltration médullaire
- Cholestase anictérique
- FO : tubercules choroïdaux pathognomoniques
- Systématique : hémoculture sur milieu spécial Isolator®, sécrétions bronchiques ou LBA
- Sur point d’appel : ponction lombaire, biopsie (hépatique, ostéomédullaire…), urinaire…
Tuberculose ganglionnaire ?
- Localisation : basi-cervicale ++, médiastinale…
- Adénite souvent volumineuse, diffuse, tendance à la fistulisation à la peau
- Biopsie (préférentiellement) ou ponction à l’aiguille fine : mise en évidence de BAAR, culture
Tuberculose osseuse ?
= Infection par contiguïté, ou par dissémination hématogène ou lymphatique
- Spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott) souvent thoracique inférieure ± abcès froids
- Radiographie osseuse, IRM rachidienne
- Ponction-biopsie disco-vertébrale : granulome, culture positive dans 50% des cas
- Complication: épidurite, compression médullaire, déformation rachidienne, tassement vertébral
Pleurésie tuberculeuse ?
= Satellite d’une primo-infection (adulte jeune surtout) ou de l’extension locale d’une réactivation tuberculeuse pulmonaire : rare en France (< 10% des pleurésies)
- Syndrome pleural, d’évolution généralement insidieuse : toux, douleur pleurale
- RP : épanchement pleural, généralement unilatéral
- Ponction pleurale : liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500 à 2500 éléments, 90%
de lymphocytes), recherche de BK négatif à l’ED (90% des cas), positif à la culture (50%)
- Biopsie pleurale : examen histologique, culture
- Complication : fibrose pleurale => pachy-pleurite = évolution calcifiante rétractile (« os de seiche »)
