Fièvre chez l'immunodéprimé Flashcards
Particularités des infections chez un patient immunodéprimé ?
- Impossibilité de mettre en place une réponse immunitaire adaptée vis-à-vis d’agents infectieux
endogènes ou exogènes - Signes cliniques minorés, rendant difficile l’appréciation de la gravité clinique, sous-estimée
- Possibilité de multiplication rapide de l’agent infectieux en cause
=> Toute fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé, infectieuse jusqu’à preuve du contraire est une urgence diagnostique
Types d’immunodépression ?
- neutropénie
- anomalie des PNN ou macrophages
- hypogammaglobulinémie
- asplénie
- déficit en complément
- déficit de l’immunité cellulaire
- diabète = hyperglycémie : baisse de l’activité phagocytaire, du chimiotactisme, du pouvoir bactéricide des PNN
- insuffisance rénale chronique : baisse modérée de l’immunité cellulaire, altération de la phagocytose des monocytes
- cirrhose, éthylisme chronique : altération du chimiotactisme des leucocytes
Préventions des infections chez l’immunodéprimé ?
- Vaccins
- Recommandations spécifiques selon le type d’immunodépression
- Vaccins vivants atténués contre-indiqués en cas d’immunodépression profonde (sauf asplénie) - Infections bactériennes
- Cathéter central : mise en place en milieu protégé, asepsie stricte lors de toute utilisation
- Supplémentation en Ig polyvalentes en cas d’hypogammaglobulinémie
- Antibioprophylaxie par pénicilline V en cas d’asplénie
- Dépistage/traitement d’une infection tuberculeuse latente : VIH, avant immunosuppression programmée ou mise sous anti-TNFα - Infections parasitaires et fongiques
- Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose par cotrimoxazole : transplanté d’organe, immunosuppresseur ou patient VIH si CD4 < 200 (ou ≤ 15%)
- Cure d’ivermectine ou albendazole si risque d’anguillulose : séjour tropical prolongé (Afrique subsaharienne, DOM-TOM…) ou hyperéosinophilie inexpliquée
- RHD de prévention de la toxoplasmose
Neutropénie fébrile ?
= PNN < 500/mm3 + fièvre ≥ 38,3° ou 2 prises de températures ≥ 38,1° à 1h d’intervalle
=> seuil de neutropénie 1,5 G/L, PEC < 0,5 G/L
- Origine indéterminée (60%) : porte d’entrée, foyer infectieux et agent infectieux inconnus
- Cliniquement documentée (10%) : porte d’entrée ou foyer infectieux identifié
- Microbiologiquement documentée (30%) : agent infectieux documenté (dans 95% des cas sur l’hémoculture)
FdR de neutropénie fébrile ?
- Profondeur : risque infectieux important pour PNN < 500/mm3, majeur pour PNN < 100/mm3 (= agranulocytose)
- Durée : risque infectieux plus important > 1 semaine (durée prévisible selon chimio ou hémopathie)
- Rapidité d’installation
Cause de neutropénie ?
- Chimiothérapie (le plus souvent) : après un délai d’apparition de 2 à 10 jours
- Hémopathie : leucémie aiguë, syndrome myélodysplasique, phase initiale d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, aplasie médullaire
- Radiothérapie
- Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique
- Cause congénitale
- Neutropénie cyclique
Porte d’entrée des infections neutropéniques ?
- Tube digestif (de la cavité buccale au périnée) : le plus fréquent
- Cutanée ou sur cathéter veineux central
- Pulmonaire…
Bactéries responsables de neutropénie fébrile ?
=> Gram positif dans 2/3 des cas ou Gram négatif dans 1/3 des cas
- Staphylocoque coagulase négative (très fréquent) : souvent multi-résistant, entrée par cathéter veineux central le plus souvent, bactériémie de bon pronostic
- S. aureus : origine cutanée ou sur cathéter central veineux
- Autre CGP : streptocoque, pneumocoque
- Entérobactérie = E. coli, Klebsiella (fréquent) : origine digestive ou urinaire, rarement respiratoire, souvent multi-résistante (après antibiothérapies itératives)
- Pseudomonas aeruginosa (5%, mais 1ère cause de mortalité) : colonisation du tube digestif ou des voies respiratoire précédant l’apparition des bactériémies ou des infections
Mycose responsables de neutropénie fébrile ?
=> En cas de neutropénie prolongée > 1 semaine
- Candida : candidose buccale quasi-systématique, colonisation digestive fréquente, candidémie et localisation profonde (foie, rate) chez les patients traités pour leucémie aiguë ou par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
- Aspergillus, zygomycète (Mucor): contamination aérienne, atteinte pulmonaire et sinusienne
Virus responsable de neutropénie fébrile ?
= Herpesviridae : fréquent, précoce, associé à la mucite
Particularités paracliniques de la neutropénie ?
- Pneumopathie débutante : auscultation souvent normale, RP normale dans 40% des cas
- Méningite : LCR possiblement sans pléiocytose
- Infection urinaire : leucocyturie souvent absente
Examens complémentaires à réaliser en cas de neutropénie fébrile ?
- NFS, CRP ± PCT
- Bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène), bilan rénal, bilan hépatique
- Hémocultures systématiques avant toute antibiothérapie : 2 paires à intervalle bref (10 minutes)
=> En cas de voie centrale : hémocultures couplées simultanées en périphérie et en central avec mesure du
temps différentiel de pousse (infection de cathéter central si culture positive > 2h avant la périphérique) - BU + ECBU systématique (même en l’absence de leucocyturie)
± Coproculture
± Prélèvement de gorge - RP systématique (peu sensible)
- Scanner thoracique non injecté : quasi-systématique si neutropénie ≥ 1 semaine ou signes respiratoires
- Examen guidé : PL, ponction pleurale, endoscopie bronchique avec LBA, culture de cathéter…
PEC d’une neutropénie fébrile à faible risque ?
= Non profonde (PNN > 100/mm3), de durée prévisible < 7 jours, sans signe de gravité ni intolérance digestive chez un malade sans comorbidité => PEC ambulatoire possible
- Antibiothérapie orale par Augmentin® + ciprofloxacine pendant 5 jours
- Sous étroite surveillance clinique à 24-48h
PEC d’une neutropénie autre que à faible risque ?
= En l’absence d’élément favorable, ou si la fièvre persiste > 24-48h
- Hospitalisation en service spécialisé, voire en réanimation si sepsis grave/choc septique
Généralités sur l’antibiothérapie en cas de neutropénie fébrile ?
= Probabiliste, urgente, débutée après les prélèvements (sans attendre les résultats, ni retarder l’antibiothérapie), à large spectre (entérobactérie + streptocoque ± Pseudomonas si prévue de longue durée), bactéricide
- Réévaluation systématique à 48-72h, ou avant si aggravation clinique
- Pendant toute la durée de la neutropénie : arrêt quand PNN > 0,5 et apyrexie depuis > 48h
=> Risque d’aggravation lors de la sorte d’aplasie par afflux de polynucléaires (notamment en cas d’infection pulmonaire)
