Infection à herpès virus Flashcards
Les virus du groupe herpès : généralités ?
= Herpes simplex virus (HSV1 et 2), virus varicelle-zona (VZV), cytomégalovirus (CMV), virus d’Eptsein-Barr (EBV), Human herpes virus (HHV6, 7 et 8) = virus enveloppés à ADN du groupe herpès
- Mécanisme : primo-infection initiale, puis infection latente persistante dans certaines populations cellulaires, avec possibles réactivations ou récurrences
- Infection contrôlée par l’immunité cellulaire : grave chez les immunodéprimés cellulaires (greffé, VIH, immunosuppresseur…)
- Particularité d’HSV et VZV : tropisme neuro-cutanée, réactivation possible à partir des neurones des ganglions sensitifs
- Vaccin existant seulement pour l’infection VZV
Infection à herpès virus : généralités sur le traitement antiviral ?
- Contrôle d’une primo-infection ou d’une réactivation symptomatique, sans empêcher l’établissement ou la poursuite de l’infection latente : risque de récidive à l’arrêt
- Aucune efficacité dans les maladies associées à EBV
=> Aciclovir et valaciclovir
=> Penciclovir et sa pro-drogue famciclovir de même indication que le valaciclovir
=> Anti-CMV : ganciclovir et valganciclovir, Foscarnet IV
Traitement antiviral : aciclovir et valaciclovir ?
= Principale molécule anti-HSV et anti-VZV
- Essentiellement par voie IV pour l’aciclovir et per os pour le valaciclovir (pro-drogue de l’aciclovir, avec
des meilleures concentrations sériques et tissulaires par voie orale)
- Action : analogue de base (thymine) utilisé seulement par les cellules infectées => inhibe la réplication
- Toxicité principale : rénale (tubulopathie par cristallurie), encéphalopathie, sans toxicité hématologique
- Résistance possible, essentiellement lors de traitements prolongés chez l’immunodéprimé
Indications du traitement par aciclovir IV ?
- HSV
- Atteinte viscérale grave : méningo-encéphalite, herpès oculaire sévère (kératite profonde, uvéite, nécrose rétinienne), gingivostomatite herpétique sévère
- Chez l’immunodéprimé : primo-infection et réactivation - VZV
- Atteinte viscérale grave : encéphalite, pneumopathie
- Chez l’immunodéprimé : varicelle, zona
Indications du traitement valaciclovir PO ?
- HSV
- Herpès génital ou cutanéo-muqueux (primo-infection et récurrence)
- Herpès oculaire non sévère
- Prévention des récurrences herpétiques génitales ou oro-faciales
- Chez l’immunodéprimé modéré - VZV
- Zona ophtalmique
- Zona à risque d’algies post-zonériennes
- Chez l’immunodéprimé : zona non grave
Infection à CMV ?
- Transmission par contact muqueux ou aérienne ou transmission sanguine
- Primo-infection généralement asymptomatique, ou syndrome mononucléosique
- Chez l’immunodéprimé : rétinite, rejet de greffe, atteinte viscéral
- Chez la femme enceinte : risque d’infection fœtale, possiblement grave
Herpès cutanéo-muqueux : généralités ?
= Infection à HSV1 ou HSV2 : virus à ADN, essentiellement muqueuses bucco-pharyngées pour HSV1 et génitales pour HSV2
- L’homme est le seul réservoir : HSV1 : 80% des enfants, 90% des adultes, HSV2 (IST) : 15 à 20% des adultes, jusqu’à 90% en cas de sexualité à risque (VIH, prostitution)
- Transmission par contact direct cutanéo-muqueux (baiser, relation sexuelle, accouchement), transplacentaire, allaitement
- Tropisme principalement cutanéo-muqueux, avec diffusion le long des voies nerveuses sensitives vers les ganglions sensitifs crâniens (HSV1), spinaux ou sacrés (HSV2), site de latence, ou rarement dissémination hématogène
- Réactivation lors des périodes de réplication virale : récurrence (symptomatique) ou excrétion virale asymptomatique
- Récurrence au site de primo-infection, favorisée par de multiples causes : stress, exposition solaire, fatigue, règles, fièvre, infection, baisse de l’immunité à médiation cellulaire, chirurgie régionale, morphine intra-thécale, rapport sexuel
=> L’infection par un type n’empêche pas l’infection par l’autre type = infection initiale non primaire (moins symptomatique)
Herpès oral : clinique et traitement ?
- Primo-infection
= Dans l’enfance, entre 1 et 4 ans (> 6 mois chez le nourrisson protégé par les Ac maternels) ou à HSV2 chez l’adulte (transmission génito-orale), incubation = 3 à 6 jours
- Généralement asymptomatique
- Gingivostomatite aiguë : ulcérations diffuses de toute la cavité buccale, pouvant déborder sur les lèvres et le menton, douloureuse, avec fièvre élevée à 39°, ADP
régionales volumineuses, et dysphagie, parfois majeure => guérison en 10-15 jours - Récurrence
- Bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres (narines,menton) = « bouton de fièvre »
Traitement d’une gingivo-stomatite :
- Maintien d’une hydratation régulière : bains de bouche, aliments froids semi-liquides
- En cas de tableau marqué : utilisation possible de valaciclovir pendant 5 à 10 jours
- Forme empêchant l’ingestion de liquides : hospitalisation, aciclovir IV, réhydratation IV
Infection HSV1 ou 2 : atteinte oculaire clinique et traitement ?
= généralement récurrence, ou parfois primo-infection
- Conjonctivite herpétique unilatérale : douleurs, hyperhémie conjonctivale, photophobie, larmoiement, ADP pré-tragienne, parfois vésicules palpébrales ou conjonctivales
- Risque de complication locale : kératite herpétique, surinfection bactérienne, uvéite, jusqu’à la perforation cornéenne, voire la perte anatomique de l’œil
Traitement :
- Aciclovir en pommade ophtalmique : 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours
- Aciclovir IV associé en cas de kératite profonde, d’uvéite ou de nécrose rétinienne
- Contre-indication à la corticothérapie : risque d’aggravation, jusqu’à la perforation de cornée
- Contre-indication aux anesthésiques locaux : risque de masquer une évolution défavorable
Herpès génital : clinique et traitement ?
=> HSV2 essentiellement, HSV1 dans 15-30% des cas
1. Primo-infection
- Incubation = 2 à 7 jours
- Asymptomatique dans 2/3 des cas
- Lésions génitales érythémato-vésiculeuses très douloureuses, rapidement rompu, laissant des érosions arrondies polycycliques, recouvertes d’un exsudat blanchâtre
- Localisation extra-génitale possible : périnée, fesses
- Plus rarement : fièvre, malaise général, ADP inguinales bilatérales sensibles, dysurie, rétention urinaire, réaction méningée (pléiocytose méningée), radiculo-myélite
- Cicatrisation spontanée en 2 à 3 semaines
=> Moins symptomatique chez l’homme, souvent confondu avec une récurrence
- Récurrence
- Phase prodromique de quelques heures : douleurs, brûlures, prurit, picotements
- Phase lésionnelle : vésicules, localisées le plus souvent au site de primo-infection
- Guérison en 7 à 10 jours
=> Valaciclovir : 10 jours si primo-infection ou 5 jours si récurrence ne prévient pas les récidives
=> Recherche d’IST associée : TPHA-VDRL, sérologie VIH, gonocoque/Chlamydia (PCR sur urine)
Infection à HSV1 ou HSV 2 : érythème polymorphe ?
= 1ère cause d’érythème polymorphe récidivant : peut récidiver à chaque poussée
- Lésions cutanées maculo-papuleuses « en cible », parfois bulleuse, souvent associée à une atteinte muqueuse
Herpès cutanéo-muqueux : examens complémentaires ?
=> Exceptionnellement indiqué : doute diagnostique, immunodéprimé, forme viscérale ou lors de la grossesse
- Recherche directe de virus herpes sur prélèvement du contenu de vésicules récentes : par PCR, plus rarement
isolement viral par culture cellulaire, immuno-diagnostic direct, cytodiagnostic de Tzanck (effet cytopathogène)
- Sérologie sans intérêt (hors épidémiologie) : réactions croisées HSV1-HSV2, peu spécifique, résultats longs
Herpès cutanéo-muqueux : traitement préventif ?
= Indication : ≥ 6 récurrences annuelles d’herpès génital ou oro-facial
- Valaciclovir 1/j pendant 6 à 12 mois : traitement purement suspensif (risque de récidive à l’arrêt)
Herpès cutanéo-muqueux : femme enceinte ?
- Risque de forme grave durant le 3e trimestre : dissémination hématogène, hépatite fulminante
- Infection symptomatique (herpès génital) : risque majeur de transmission (75% si primo-infection ou 5% si récurrence)
- Infection latente : excrétion génitale asymptomatique
=> Diagnostic virologique recommandé (si non démontré antérieurement) lors du dernier mois de grossesse, et surtout à l’entrée au travail
Herpès cutanéo-muqueux : nouveau-né ?
- Contamination anténatale par voie transplacentaire (très rare) : RCIU, atteinte oculaire, neurologique, cardiaque, fausse couche
- Contamination périnatale ou néonatale (à HSV2 généralement, plus fréquente) : forme cutanéo-muqueuse (guérison dans 90% des cas), méningo-encéphalite isolée (50% de séquelles lourdes) ou forme disséminée poly-viscérale (50% de décès)
- Contamination post-natale par récurrence maternelle (orale ou mammaire), de l’entourage ou nosocomiale : 5-10% des herpès néonataux
Prévention
- Traitement maternel en cas de primo-infection pendant la grossesse
- Césarienne en cas de lésion génitale en fin de grossesse (lors du travail, récurrence < 7 jours), sans intérêt si rupture de la poche des eaux > 6h
- Diagnostic virologique sur prélèvement oculaire et pharyngé
Traitement
- En cas de forme neurologique ou disséminée : aciclovir IV pendant 21 jours
- En cas de forme localisée : aciclovir IV pendant 14 jours
Varicelle : généralités ?
= Primo-infection à VZV = plus contagieuse des maladies éruptives : 90% chez l’enfant de 1 à 14 ans, surtout entre 5 et 9 ans
- Transmission aérienne et par contact, contagieux de 1 à 2 jours avant le début de l’éruption jusqu’à 5 à 7 jours après
- Maladie plus grave chez l’adulte, gravissime chez l’immunodéprimé et la femme enceinte
- Les varicelles par contamination intrafamiliale et en collectivité sont plus sévères (par contamination plus massive)
Varicelle : clinique habituelle ?
- Incubation = 14 jours
- Phase d’invasion : fébricule (38°), malaise général
- Eruption maculo-papuleuse inconstante, puis vésiculeuse disséminée, très prurigineuse, avec érosions et pseudo-ombilications
- Apparition de croûtes brunâtres à J4, puis cicatrisation sans traces à J10
- Evolution en plusieurs poussées successives : éléments d’âges différents
- Topographie : cuir chevelu, face, puis thorax, respecte les paumes/plantes
- Enanthème buccal avec lésions érosives
- Fièvre modérée (38°), micro-poly-adénopathies cervicales, rare splénomégalie
- Evolution spontanée favorable en 10 à 15 jours
Varicelle : complications ?
- Surinfection bactérienne = principalement à S. aureus et streptocoque A : fréquente chez l’enfant, favorisée par le grattage et l’absence de soins locaux
Autres complications surtout sur terrains favorisants : immunodépression cellulaire (VIH, leucémie, lymphome, corticoïdes…), adulte (notamment > 50 ans), femme enceinte, nouveau-né
- Eruption profuse, souvent nécrotique et hémorragique
- Pneumopathie varicelleuse interstitielle (rare : 5%) : 1 à 6 jours après l’éruption
- Atteinte neurologique : convulsions, ataxie cérébelleuse (rare, guérison spontanée en 15 jours), plus rarement polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite
- Atteinte viscérale chez l’immunodéprimé : hépatite, pancréatite, myocardite
- Purpura thrombopénique aigu : d’évolution bénigne
Varicelle : examens complémentaires ?
=> Indication rare : forme atypique, terrain à risque ou complication
- Mise en évidence directe du virus sur écouvillonnage du contenu vésiculaire (ou sur des liquides biologiques :
LCR…) : par PCR surtout, culture virale, ou plus rarement immunofluorescence
- Sérologie = diagnostic rétrospectif : intérêt épidémiologique ou en vue d’une vaccination
Varicelle : diagnostic différentiel ?
- prurigo strophulus : réaction aux piqures d’insectes de literie ou du milieu extérieur
- zona généralisé chez l’immunodéprimé
- infection à poxvirus
Varicelle : traitement curatif ?
- Forme habituelle
- Antihistaminique sédatif en cas de prurit : hydroxyzine, dexochlorphéniramine
- Ongles propres et coupés courts, douches ou bains quotidiens avec un savon doux
- Eviter l’utilisation de pommades, crèmes, gel et talc (risque de macération et surinfection)
=> Aspirine et AINS contre-indiqués: risque de syndrome de Reye (encéphalopathie, stéatose hépatique)
=> Topiques anesthésiques contre-indiqués : risque de masquer ou provoquer une surinfection - Surinfection bactérienne
- Chlorhexidine en solution aqueuse
- Antibiothérapie systémique
.3. Antiviral = Aciclovir IV pendant 10 jours :
- Varicelle de forme grave : extension ou localisation pulmonaire
- Immunodéprimé
Varicelle : traitement préventif ?
- Mesures préventives en cas d’infection
- Eviction scolaire non systématiquement recommandée
- Eviter le contact avec les sujets immunodéprimés ou les femmes enceintes - Vaccin vivant atténué
- Objectif = protéger les jeunes adultes non immuns : adolescent sans antécédent cliniques de varicelle
(sérologie si doute), femme en âge de procréer sans antécédent clinique ou après une 1ère grossesse,
candidats à une greffe d’organe non immuns, contact étroit avec immunodéprimé
- Chez la femme : β-hCG avant administration, contraception efficace 1 mois après chaque injection
- Eviter le contact avec un sujet immunodéprimé après vaccination (risque de contamination)
Indication
- Adolescent ou femme en âge de procréer non immunisée
- Personne non immunisée au contact de sujets à risque (immunodéprimé)
- Professionnels au contact de la petite enfance ou exerçant dans des services à risque
- Adulte > 18 ans non immunisé exposé à un cas de varicelle avec contage < 3 jours
Varicelle chez la femme enceinte ?
- Risque de forme grave chez la mère : atteinte viscérale
- Risque de transmission congénitale ou périnatale
Varicelle chez le nouveau-né ?
- Varicelle congénitale = foetopathie varicelleuse (exceptionnelle) si varicelle < 20 SA : atteinte
neurologique, ophtalmologique, musculo-squelettique, voire mort fœtale in utero - Varicelle néonatale, grave (30% de mortalité), risque maximal si éruption varicelleuse chez la mère dans
les 5 jours avant ou les 2 jours après l’accouchement : atteinte pulmonaire, neurologique => 30% de décès
Zona : généralités ?
= Réactivation du VZV : atteint 20% de la population, nette prédominance > 50 ans, encore plus majorée > 70 ans
- Gravité potentielle : douleurs post-zonériennes, localisation (ophtalmique…), immunodéprimé
- Risque de transmission (présent mais faible) : présence de virus dans les vésicules, mais sans virémie
Zona : phase clinique ?
- Prodrome
- Douleurs précédant l’éruption, paresthésie à type de brûlures et troubles objectifs de la sensibilité - Phase d’état
- Fébricule possible, ADP
- Eruption érythémateuse, rose vif, puis vésiculeuse groupés en « bouquet » : lésions érosives à J5, croûteuses à J7, puis cicatrices dépigmentées rosées, puis blanchâtres, souvent indélébile vers J10
- Topographie : torse essentiellement (en hémi-ceinture), visage ou membre
- Distribution généralement unilatérale, souvent mono-métamérique, pouvant déborder sur un ou plusieurs métamères contigus sans dépasser la ligne médiane - Evolution
- Poussées successives sur 2 à 3 semaines, douleurs persistantes plusieurs mois
=> Fréquent : zona intercostal, cervical, abdominal, lombo-abdominal ou sacré
=> Rare : zona céphalique, mais douloureux ++
=> Zona bucco-pharyngé : ulcérations pseudo-membraneuses avec vésicules unilatérales
Zona ophtalmique ?
= Atteinte de la branche V1 du nerf trijumeau : plus fréquent chez le sujet âgé
- Frontale: partie médiane de la paupière sup, front, cuir chevelu jusqu’au vertex
- Lacrymale : partie externe des paupières, avec larmoiement abondant
- Nasale externe : racine et dos du nez, angle interne de l’œil
- Nasale interne : lobule du nez, muqueuse pituitaire, rhinorrhées
- Complication oculaire fréquente (surtout en cas d’atteinte nasale externe : rameau nasal interne), 2 à 3 semaines après la fin de l’éruption : kératite, uvéite, surinfection
=> Dépistage systématique par examen ophtalmique
- Paralysie oculomotrice : fréquente, généralement régressive
- Douleurs post-zonériennes : fréquentes, intenses
- Séquelles possibles : perte anatomique de l’œil (endophtalmie), atteinte visuelle
Zona du ganglion géniculé ?
- Douleur et éruption auriculaire, dans la zone de Ramsay-Hunt : tympan, conduit auditif externe, conque du pavillon de l’oreille
- Paralysie faciale périphérique
- Eruption des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue homolatérale
- Troubles cochléo-vestibulaires parfois associés
Zona : complications ?
- Douleur post-zonérienne
= Douleur persistante après la cicatrisation ou ≥ 1 mois après le zona
- FdR : âge > 50 ans, localisation céphalique, douleurs intenses à la phase aiguë
- Disparition habituellement en 6 mois, parfois définitive, invalidante - Complication neurologique (exceptionnelle)
- Paralysie oculomotrice lors d’un zona ophtalmique
- Atteinte motrice dans le territoire du zona
- Myélite et encéphalite (parfois en l’absence d’éruption cutanée) - Surinfection
- Provoquée par le grattage - Chez l’immunodéprimé
- Aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique, extension sur plusieurs métamères
- Zona généralisé (zona localisé avec vésicules disséminées), avec risque d’atteinte viscérale
Zona : examens complémentaires ?
=> Exceptionnelle (éruption atypique) : PCR ou immunofluorescence sur prélèvement vésiculaire
Zona : traitement curatif ?
TTT local
- Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux
=> Autres topiques inutiles (antibiotique, antiseptique) ou contre-indiqué (crème, anesthésique, talc)
PEC de la douleur
- Phase aiguë : antalgique de palier 1 et 2, voire morphinique
- Douleur post-zonérienne : prise en charge spécialisée (amitriptyline, emplâtre de lidocaïne…)
=> Corticoïdes inutiles (contre-indiqués à la phase aiguë : favorise la surinfection)
Surinfection bactérienne
- Chlorhexidine en solution aqueuse
- Antibiothérapie systémique
Antiviral
Valaciclovir po pendant 7 jours, débuté précocement (72h après début de l’éruption)
Indication :
- Prévention des douleurs post-zostériennes : > 50 ans, douleur intense, zona étendu
- Zona ophtalmique
Aciclovir IV chez l’immunodéprimé : durée minimale de 7-10 jours
Zona : traitement préventif ?
= Vaccin vivant atténué : souche identique au vaccin de la varicelle, à dose augmentée
- Recommandée en France entre 65 ans et 74 ans
Zona : traitement curatif ?
- TTT local
- Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux
=> Autres topiques inutiles (antibiotique, antiseptique) ou contre-indiqué (crème, anesthésique, talc) - PEC de la douleur
- Phase aiguë : antalgique de palier 1 et 2, voire morphinique
- Douleur post-zonérienne : prise en charge spécialisée (amitriptyline, emplâtre de lidocaïne…)
=> Corticoïdes inutiles (contre-indiqués à la phase aiguë : favorise la surinfection) - Surinfection bactérienne
- Chlorhexidine en solution aqueuse
- Antibiothérapie systémique - Antiviral
Valaciclovir po pendant 7 jours, débuté précocement (72h après début de l’éruption)
- Indication : prévention des douleurs post-zostériennes -(> 50 ans, douleur intense, zona étendu), zona ophtalmique
Aciclovir IV chez l’immunodéprimé : durée minimale de 7-10 jours
