Anti-infectieux Flashcards
Antibiotiques : mode d’action ?
= Interfère avec le cycle réplicatif des bactéries : actif sur des bactéries en phase de multiplication
Cible variable :
- Inhibe la synthèse de la paroi : β-lactamine, glycopeptide, fosfomycine…
- Inhibe la synthèse de l’ADN bactérien : quinolone, sulfamide
- Inhibe la synthèse de l’ARN bactérien : rifampicine
- Inhibe la synthèse protéique : aminoside, macrolide, cycline, acide fusidique
=> Absence d’activité des β-lactamines sur les mycoplasmes (dépourvus de paroi)
=> Absence d’activité des glycopeptides sur les BGN (membrane externe ne permettant pas le passage)
=> Synergie entre β-lactamines et aminosides sur les streptocoques et entérocoques (la destruction de la
paroi par les β-lactamines permet aux aminosides d’atteindre leur cible intracellulaire)
=> Seul les molécules pénétrant la cellule (macrolide, fluoroquinolone, rifampicine, cycline…) sont actif
sur les intracellulaires (Chlamydia, Coxiella, Rickettsia, Legionella, Brucella, Bartonella, Mycobacterium…)
Antibiotiques : activité anti-bactérienne ?
= Evaluée in vitro par la concentration minimale inhibitrice (CMI) inhibant la croissance bactérienne
Antibiogramme = résultats décrivant le comportement d’une souche face aux antibiotiques => classement sensible-intermédiaire-résistant selon la possibilité d’atteindre la CMI dans l’organisme
- Sensible : CMI < concentration d’antibiotiques obtenue dans l’organisme à posologie usuelle
- Intermédiaire : CMI ≈ concentration d’antibiotiques obtenue dans l’organisme à posologie usuelle
- Résistante : CMI > concentration d’antibiotiques obtenue dans l’organisme à posologie usuelle
CMB = concentration minimale bactéricide = concentration d’ATB laissant un nombre de bactéries survivantes < ou = 0,01%
=> ATB bactéricide : CMB = CMI
=> ATB bactériostatique : CMB»_space; CMI
Antibiotiques : résistance naturelle ?
= Présente chez toutes les bactéries d’une même espèce
- Listeria et entérocoque : résistants aux C3G
- Bactéries anaérobies strictes : résistantes aux aminosides
- BGN : résistant aux glycopeptides
Antibiotiques : résistance acquise ?
- Pneumocoque : sensibilité diminué à la pénicilline (PSDP), résistant aux macrolides
- Entérobactéries résistantes à l’amoxicilline
- Staphylocoque résistant aux pénicillines M (SARM)
=> Si prévalence de résistance > 10% : contre-indique à l’antibiotique en probabiliste
Antibiotiques : exemples résistance S.aureus ?
- Sensibilité naturelle aux pénicillines
- Résistantes à la pénicilline G par sécrétion d’une pénicillinase dans 95% des souches, sensible à la pénicilline M : SAMS
- Résistantes à toutes les β-lactamines (sauf ceftaroline et ceftobiprole) par modification de la cible (protéine de liaison à la pénicilline PLP) : SARM
Antibiotiques : exemple résistance entérobactéries ?
= Résistances naturelles aux β-lactamines : variable selon les groupes
- Groupe 1 = E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella : sensible à l’amoxicilline
- Groupe 2 = Klebsiella = pénicillinase de bas niveau chromosomique : résistance naturelle à l’amoxicilline, mais sensible à l’Augmentin® et aux céphalosporines
- Groupe 3 = Enterobacter, Morganella, Serratia, Providencia = céphalosporinase de bas niveau: résistance aux C1G, C2G, amoxicilline et Augmentin, sensible aux C3G
- Groupe 4 = Yersinia = pénicillinase + céphalosporinase
Antibiotiques : exemple résistance entérocoque ?
- Résistance naturelle aux C3G
- E. faecalis : souvent sensible à l’amoxicilline, avec possible synergie entre amoxicilline et C3G redonnant une sensibilité aux C3G
- E. faecium : résistant à l’amoxicilline => vancomycine en 1ère intention
Antibiotiques : origines et mécanismes des résistances ?
Origine
Population bactérienne évolutive et hétérogène : survenue de mutations chromosomiques
(1 mutation/10^6 à 10^8 bactéries) + échanges de matériel génétique (plasmides)
- Emergence de résistance bactérienne, selon la pression de sélection exercée par les antibiotiques, les caractéristiques de chaque antibiotique et la capacité de certaines espèces d’accepter des gènes de résistance provenant d’autres espèces
Mécanisme
- Inactivation enzymatique de l’antibiotique : β-lactamase, céphalosporinase
=> Acide clavulanique = inhibiteur de la pénicillinase : peut restaurer l’activité d’une pénicilline si la bactérie ne produit pas de trop grandes quantités de pénicillinase
- Diminution de la perméabilité membranaire
- Augmentation des mécanismes d’efflux
Modification de la cible :
- PSDP : expression de PLP de moindre affinité
- SARM : expression d’une autre PLP n’ayant pas d’affinité
Antibiotiques : pharmacocinétique ?
= Absorption, biodisponibilité, diffusion, demi-vie sérique et voies d’élimination de l’antibiotique :
- Site difficilement accessible : œil, cerveau, prostate, os (“polo”)
Intérêt des dosages d’antibiotiques :
- Taux résiduel ± pic en cas d’administration discontinue
- Concentration à l’équilibre en cas d’administration continue
Biodisponibilité par voie orale
- Excellente : fluoroquinolone, rifampicine, sulfamide, imidazolé, cotrimoxazole, cycline
- Moyenne : β-lactamine (pénicilline > céphalosporine orale > pénicilline M), macrolide
- Faible/nulle : aminoside, glycopeptide
Antibiotiques : pharmacodynamique ?
- Bactéricide : β-lactamine, aminoside, fluoroquinolone, cotrimoxazole, glycopeptide, métronidazole
- Bactériostatique : macrolide, cycline, lincosamide, acide fusidique
- Activité anti-toxinique : clindamycine, linézolide
- Activité anti-biofilm : rifampicine, daptomycine, fluoroquinolone
Activité temps-dépendante
= Liée au temps passé avec une concentration supérieure à la CMI : pénicilline, céphalosporine, glycopeptide
- Paramètre suivi : concentration résiduelle
ou à l’équilibre (si administration continue)
- Administration en plusieurs fois/jour ou continue
Activité concentration-dépendante
= Activité optimale lorsque la concentration est élevée : aminoside, métronidazole, quinolone, daptomycine
- Concentration maximale : pic
- Rapport entre concentration maximale et
CMI de la bactérie : quotient inhibiteur (> ou = 8-10)
- Administration en 1 ou 2 fois/jour selon la demi-vie
Antibiotiques : bon usage ?
= Lutte contre les problématiques d’augmentation des résistances bactériennes (résultant de l’utilisation excessive des antibiotiques) et du faible nombre de nouveaux antibiotiques
Référent en infectiologie d’un établissement
= Clinicien formé à l’antibiothérapie : conseil diagnostique et thérapeutique en infectiologie
- Intervention sur demande des prescripteurs ou sur alerte (surconsommation d’antibiotiques à large spectre, hémocultures positives, épidémies nosocomiales)
- Organisation d’actions de formation sur le bon usage des antibiotiques
Indicateurs de suivi
- Dose définie journalière (DDJ) = dose reçue par un adulte de poids moyen dans l’indication principale de l’antibiotique (amoxicilline = 1 g)
- ICATB = Indicateur composite du bon usage du médicament
B-lactamine : généralités ?
- Mode d’action : liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP) => inhibe la synthèse du peptidoglycane de paroi
Mécanisme de résistance :
- Modification de cible (PLP) : CGP
- Production d’enzyme (β-lactamase) : entérobactérie, Pseudomonas aeruginosa
- Diminution de la perméabilité de la membrane externe : BGN
=> Inhibiteurs de β-lactamases = acide clavulanique, tazobactam, sulfobactam : β-lactamines saturant les β-lactamases
- Pharmacodynamique : bactéricide en 24 à 48h, activité temps-dépendante
- Effets indésirables : réaction allergique (0,3 à 5%) ± croisée pénicilline-céphalosporine dans < 5% des cas
B-lactamine : pénicilline G et V ?
= Pénicilline V (orale) et pénicilline G (IV) de demi-vie courte, ou forme retard (taux sérique efficace 2-3 semaine après IM) = benzathine pénicilline
Pharmacocinétique
- Mauvaise diffusion au SNC, méninges, yeux, os et prostate
- Elimination urinaire
Spectre
- Streptocoque, Corynebacterium diphteriae, Fusobacterium, Treponema
Résistance
- Naturelle : BGN
- Acquise : staphylocoque, pneumocoque (intermédiaire ou résistant)
Indication
- Pénicilline V (oracilline): prophylaxie des infections pneumococciques chez l’asplénique
- Pénicilline G : neurosyphilis
- Benzathine pénicilline : Syphilis primaire, 2ndr ou latente (hors neurosyphilis), prévention de l’érysipèle
B-lactamine : amoxicilline ?
= Voie orale ou IV, de 50 à 200 mg/kg/j (jusqu’à 300 mg/kg/j), en 2 à 6 prises, toutes les 8h
Pharmacocinétique
- Voie orale : biodisponibilité de 80%
- Diffusion médiocre dans le LCR (augmentée à forte posologie), mauvaise dans la prostate
- Elimination à 70% urinaire sous forme active, et à 30% biliaire
Spectre
- Streptocoque, pneumocoque, Listeria, méningocoque
- Autres : Borrelia, entérobactérie du groupe 1, Pasteurella, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae
Résistance
- Naturelle : entérobactérie groupe 2 et 3, Pseudomonas
- Acquise : staphylocoque, pneumocoque (PSDP), entérobactérie (E. coli > 40%), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, gonocoque, méningocoque
Indication
- Angine streptococcique
- OMA
- Sinusite maxillaire aiguë
- Pneumonie à pneumocoque
- Exacerbation aiguë de BPCO
- Infection à Listeria
- Méningite à méningocoque péni-S
- Endocardite à streptocoque et entérocoque
- Prophylaxie de l’EI
- Maladie de Lyme à la phase primaire
- Erysipèle
- Eradication d’Helicobacter pylori…
B-lactamine : amoxicilline + acide clavulanique ?
= Voire orale ou IV, en 3 prises quotidiennes, ne pas dépasser 10 mg/kg/j chez le nourrisson, 15 mg/kg/j chez l’enfant et 1200 mg d’acide clavulanique chez l’adulte (intolérance digestive)
- L’acide clavulanique ne diffuse pas dans le LCR
Spectre
= Extension :
- Staphylocoque méti-S
- Haemophilus influenzae et Moraxella producteurs de pénicillinase
- E. coli et autres entérobactéries productrices de pénicillinase
- BGN anaérobie : Bacteroides fragilis…
Indication
- Exacerbation aiguë de BPCO stade 4
- Pneumonie communautaire de l’adulte avec FdR sans signe de gravité
- Infection stomatologique
- Infection gynécologique
- Infection cutanée et des parties molles par morsure ou plaie traumatique…
B-lactamine : pénicilinne M ?
= oxacilline, cloxacilline
Pharmacocinétique
- Biodisponibilité médiocre par voie orale
- Diffusion très faible : œil, tissu cérébral, LCR, prostate
- Elimination urinaire sous forme active
Spectre
- Staphylocoque méti-S
Résistance
- Résistance naturelle : BGN
- Résistance acquise : SARM
Indication
Pénicilline M IV : infection systémique à staphylocoque méti-S (bactériémie, endocardite, ostéo-arthrite)
Pénicilline M per os : infection cutanée à staphylocoque peu grave => à éviter
B-lactamines : carboxy-pénicilline, uréïdo-pénicilline +/- inhibiteur de b-lactamase ?
- Carboxypénicilline : ticarcilline ± acide clavulanique
- Uréïdopénicilline : pipéracilline ± tazobactam
Pharmaco
- Aucune absorption orale, élimination rénale
Spectre
- Idem amoxicilline (sauf entérocoque pour la ticarcilline)
- Etendu à d’autre BGN, dont Pseudomonas aeruginosa
- Inhibiteur de β-lactamase : BGN produisant une pénicilllinase
Résistance
- Bactérie productrice de β-lactamase à spectre étendu : sensibilité inconstante (BLSE)
- Bactérie intracellulaire
- SARM
Indication
=> Spectre large : infection nosocomiale (post-opératoire, PAVM, infection urinaire nosocomiale…) sauf méningite (mauvaise diffusion)
B-lactamines : céfazoline ?
= C1G : efficace sur S. aureus méti-S => utilisé en 2nd intention (rupture de stock de pénicilline M…)
