Vaccination

Question 1

Immunoprophylaxie active ?

Answer 1

= Vaccination : induction d’une réponse immunitaire spécifique basée sur la mémoire immunitaire réponse immunitaire cellulaire et/ou humorale, conférant une protection différée et durable

Question 2

Immunoprophylaxie passive ?

Answer 2

= Sérothérapie : administration d’Ig => protection immédiate mais transitoire

Question 3

Réponse immunitaire aux vaccins ?

Answer 3

• Réponse primaire = après primo-vaccination : ascension différée et lente des Ac, essentiellement IgM, puis décroissance rapide
• Réponse secondaire = après une nouvelle injection précoce (1 à 2 mois) : ascension rapide, importante et durable d’Ac type IgG, d’affinité augmentée mise en place de la mémoire immunologique
  => La plupart des vaccinations ont un délai d’efficacité de 10 à 15 jours (délai de la réponse primaire)
  => rappels pas trop court car pas le temps de la mémoire, pas trop loin car chute des Ac avant le rappel = 0 protection

Question 4

Facteurs influençant la réponse immunitaire aux vaccins ?

Answer 4

1. Immunogénicité
   = Capacité à induire une immunité humorale (Ac neutralisants ou non), cellulaire (lymphocytes T CD8+ cytotoxiques)
2. Type
   - Vaccin vivant : protection plus rapide et plus prolongée que les vaccins inertes
   - Polysaccharides (capsule bactérienne) : moins immunogènes que les protéines => corrigé par la conjugaison à une protéine ou un haptène
   => Seuls les vaccins conjugués permettent d’éliminer le portage (pharyngé…)
   => Les vaccins non conjugués ne préviennent que les infections invasives
3. Adjuvants
   = Molécules permettant l’activation du système immunitaire contre les Ag contenus dans le vaccin : dérivés d’aluminium (majoritaires), émulsions huile/eau, dérivés du lipopolysaccharide bactérien (LPS)…
   - Présence requise de façon quasi-constante dans les vaccins inertes
   - Innocuité largement établie par de nombreuses études
4. Voie
   - Intramusculaire : plus efficace que la voie sous-cutanée
   - Muqueuse (nasale, digestive) : induction d’une immunité muqueuse et systémique
   - Intradermique : parfois privilégiée (cellules présentatrices d’Ag : dendritiques…)
5. Age
   - Nouveau-né : système immunitaire immature, présence d’Ac maternels
   - Enfant et adulte jeune : très bonne réponse immunitaire
   - Décroissance progressive de la réponse immunitaire après 60 ans = immunosénescence
6. Déficit immun
   - Réponse vaccinale fréquemment diminuée
   - Contre-indication aux vaccins vivants : risque d’infection par la souche vaccinale

Question 5

Les vaccins vivants atténués ?

Answer 5

= Composés d’agents infectieux vivants de virulence atténuée => immunité humorale et cellulaire
- Protection rapide (2 semaines) et prolongée (réponse immunitaire proche d’une infection naturelle)
- Induisent une infection asymptomatique ou pauci-symptomatique
- Risque de maladie infectieuse vaccinale, surtout chez l’immunodéprimé
=> Contre indiqué : immunodéprimé, femme enceinte

Viral : Rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune, varicelle, zona, rotavirus, dengue
Bactérien : BCG

Question 6

Les vaccins inertes ?

Answer 6

= Composés d’agents infectieux inactivés ou de composants isolés (protéines, polysaccharides) : immunogénicité plus faible, nécessitant la présence d’adjuvant => immunité surtout humorale

• Protection de plus courte durée, nécessitant des rappels vaccinaux
• Aucun pouvoir infectant : non contre-indiqué chez l’immunodéprimé et la femme enceinte

1. Viral
   - Entier : grippe, poliomyélite, hépatite A, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, rage
   - Sous-unitaire (protéines recombinantes) : hépatite B, papillomavirus
2. Bactérien
   - Entier : leptospirose
   - Sous-unitaire :
   * Toxine inactivée (anatoxine) : diphtérie, tétanos
   * Polysaccharide capsulaire non conjugué : pneumocoque 23-valences, méningocoque AC et ACYW135
   * Polysaccharide capsulaire conjugué : pneumocoque 13-valences, méningocoque C et ACYW135, Haemophilus influenzae type b
   * Protéines : coqueluche acellulaire, méningocoque B

Question 7

Modalités de rattrapage des vaccinations ?

Answer 7

= En cas de schéma vaccinal interrompu, retardé ou inconnu :
- Vaccination débutée mais interrompue chez l’enfant : administration du nombre de vaccinations que le sujet aurait du recevoir à son âge, sans dépasser le nombre total de doses, en respectant les intervalles
- Enfant ou adulte de statut vaccinal incertain ou inconnu : revaccination possible sans risque, en reprenant un schéma complet selon l’âge ± dosage d’Ac pour vérification de l’immunité (DTP…)
=> Intervalle : entre 2 primo-vaccinations = 2 mois (minimum > 3 semaines), rappel = 6 mois (> 4 mois)

Question 8

Modalités pratique de la réalisation d’une vaccination ?

Answer 8

• Conservation entre 2 et 8°C dans le réfrigérateur (pas dans la porte)
• Administration par voie SC ou IM (dans le deltoïde), sauf le BCG par voie intradermique
• Administration simultanée possible de tous les vaccins (sur des sites différents ou à > 1 cm d’écart)
  => En cas d’injection non simultanée, respecter un délai de 1 mois entre 2 vaccins viraux vivants atténués non combinés (fièvre jaune et varicelle…)
• Acte médical
• Infirmier : peut vacciner uniquement sur prescription médicale et sous responsabilité du médecin (sauf exception : vaccin antigrippale)
• Sage-femme : chez la mère : DTP, coqueluche, hépatite B, grippe, rubéole, chez l’enfant : BCG, hépatite B
• Attestation écrite de vaccination : carnet de santé ou carnet de vaccination
• Surveillance pendant 20 minutes après vaccination (réaction anaphylactique)
• Vérifier la date de péremption du vaccin, consigner la marque et le numéro de lot, et déclarer tout éventuel effet indésirable au centre de pharmacovigilance

Question 9

Recommandations générales : DTP ?

Answer 9

= Vaccin anti-poliomyélite (vaccin inactivé inerte), anti-tétanos et anti-diphtérie (anatoxine)

• Quantité d’anatoxine diphtérique élevée pour l’enfant (DTP), faible pour les rappels ≥ 11 ans (dTP)
• Quadrivalent DTCaP ou dTCaP : DTP + coqueluche
• Pentavalent DTCaP-Hib : DTCaP + Haemophilus influenzae b
• Hexavalent DTCaP-Hib-VHB : DTCaP-Hib + hépatite B

Question 10

Recommandations générales : Coqueluche ?

Answer 10

= Infection potentiellement grave chez les très jeunes nourrissons, contamination à partir de l’entourage : vaccination des nourrissons et enfants + adultes en âge de procréer (cocooning)
- Vaccin inactivé acellulaire : Ag purifiés de Bordetella pertussis, à forte dose (Ca) ou faible dose (ca)

Question 11

Recommandations générales : hépatite B ?

Answer 11

• Vaccin protéique inactivé : obligatoire pour tous les nourrisson, rattrapage jusqu’à 15 ans
  => Induction d’une protection de très longue durée

Question 12

Recommandations générales : haemophilius influenzae b ?

Answer 12

= Infection fréquente et grave chez les nourrissons et jeunes enfants : méningite, épiglottite
- Vaccin polysaccharidique conjugué : obligatoire chez tous les nourrisson de 2 mois

Question 13

Recommandations générales : ROR ?

Answer 13

= Nécessité d’une couverture vaccinale élevée > 95% pour éviter toute circulation des virus
- Schéma vaccinal en 2 injections, permettant une réponse chez 99% des vaccinés
=> La 2nd dose permet d’augmenter la proportion de sujets répondeurs (≠ rappel)
- Vaccination obligatoire chez tous les nourrissons dès 12 mois + 2nd dose à 16-18 mois
- Rattrapage (2 doses au total) chez tous les adultes nés depuis 1980 (sans sérologie préalable)
- Prévention de la rubéole chez les femmes en âge de procréer non immunisée : 1 dose
- Contre-indiquée pendant la grossesse et 3 mois avant la conception

Question 14

Recommandations générales : infections invasives à pneumocoque ?

Answer 14

= Infections fréquentes et potentiellement graves aux âges extrêmes de la vie et chez l’immunodéprimé (pneumonie, bactériémie, méningite…) et portage nasopharyngé

• Grande diversité antigénique : nécessité d’associer des polysaccharides de sérotypes différents
• Vaccin polysaccharidique conjugué 13-valent : Prevenar 13®
• Vaccin polysaccharidique non conjugué 23-valent : Pneumo23®, Pneumovax®
• Vaccin conjugué 13-valent : obligatoire pour tous les nourrissons dès 2 mois

Question 15

Recommandations générales : infection à méningocoque ?

Answer 15

= Vaccin polysaccharidique conjugué anti-méningococcique C

- Obligatoire pour tous les enfants à 12 mois, avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 24 ans révolus

Question 16

Recommandations générales : HPV ?

Answer 16

= Recommandé chez tous les adolescents entre 11 et 19 ans et chez les HSH jusqu’à 26 ans
- But : protection contre les HPV oncogènes => prévention du cancer du col utérin

Question 17

Recommandations générales : grippe saisonnière ?

Answer 17

= Vaccin trivalent (2 souches A et 1 souche B), adaptée aux souches circulantes : injection annuelle
- Recommandée chez tous les sujets âgés > 65 ans, et dans certaines populations à risque

Question 18

Recommandations particulières : BCG ?

Answer 18

= Protection des enfants contre les formes graves (à 80% : méningite et miliaire tuberculeuse)

• Protection faible contre les autres formes (à 50%) et chez l’adulte > 15 ans
• Recommandation pour les enfants à risque élevé : dès la naissance et jusqu’à 15 ans
• enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
• enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays
• enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays
• enfant ayant un antécédent familial de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)
• enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte
• enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME…) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

=> Suspension de l’obligation vaccinale généralisée depuis 2007

Question 19

Recommandations particulières : grippe saisonnière ?

Answer 19

• Femmes enceintes, quelque soit le trimestre de la grossesse
• Pathologie chronique de l’adulte ou de l’enfant > 6 mois : insuffisance respiratoire, asthme, BPCO, bronchectasie, insuffisance cardiaque, valvulopathie ou trouble du rythme grave, cardiopathie congénitale cyanogène, coronaropathie, AVC, affection neurologique/musculaire grave, néphropathie, syndrome néphrotique, drépanocytose, diabète, déficit immunitaire, hépatopathie
• Personne obèse avec IMC ≥ 40
• Entourage d’un nourrisson < 6 mois avec FdR de grippe grave : prématuré, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire congénital, pathologie pulmonaire, neurologique/musculaire
• Séjour en établissement médico-social d’hébergement

Question 20

Recommandations particulières : varicelle ?

Answer 20

= 2 doses espacée de 4 à 8 semaines : chez le sujet sans atcd de varicelle (± contrôle sérologique)

• Au contact d’un immunodéprimée
• Femme en âge de procréer
• Adulte > 18 ans dans les 3 jours suivant un contact

Question 21

Recommandations particulières : hépatite A ?

Answer 21

= 2 dose à 0 et 6 mois : mucoviscidose, VHB, VHC, hépatopathie chronique, homosexuel masculin

Question 22

Recommandations particulières : hépatite B ?

Answer 22

= 3 doses à 0, 1 et 6 mois en cas de FdR : institution psychiatrique, détenu, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV, risque de transfusion massive ou itérative, candidat à une greffe, entourage d’une personne infecté (vivant sous le même toit ou partenaire sexuel)

Question 23

Contrôle d’immunité contre l’hépatite B ?

Answer 23

= Dosage du taux d’Ac anti-HBs et anti-HBc : si professionnel de santé, candidat à une greffe ou transfusions itératives

• Immunisé : taux d’Ac > 100 ou entre 10 et 100 et schéma vaccinal complet
• Non immunisé : Ac < 10 : 1 dose supplémentaire et contrôle ou Ac entre 10 et 100 et schéma vaccinal incomplet : compléter
• Non répondeur : taux d’Ac < 10 malgré 6 doses supplémentaires

Question 24

Recommandations particulières : méningocoque ?

Answer 24

= A-C-Y-W135 (1 dose) et B (2 doses à 1 mois d’intervalle) : déficit en complément ou en properdine, traitement anti-C5A, asplénique, greffe de cellules souches hématopoïétiques

Question 25

Indications de vaccination contre les infections invasives à pneumocoque ?

Answer 25

Personne immunodéprimée

• Asplénie
• Infection VIH
• Déficit immunitaire héréditaire
• Immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie
• Insuffisance rénale chronique
• Syndrome néphrotique

Autres situations à risque

• Cardiopathie congénitale cyanogène
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance respiratoire chronique, BPCO
• Diabète non équilibré par régime simple
• Hépatopathie chronique, éthylisme chronique
• Brèche ostéoméningée, implants cochléaires
• Atcd d’infection pulmonaire ou invasive

Question 26

Modalités de vaccination contre les infections invasives à pneumocoque ?

Answer 26

Prématuré et enfant < 5 ans

• < 2 ans : 3 doses de vaccin conjugué (2, 3, 4 mois)
• 2 à 5 ans vacciné : + 1 dose non conjugué à 2 ans
• 2 à 5 ans non vacciné < 2 ans : 2 doses de conjugué puis 1 non conjugué

Enfant > 5 ans et adulte
- 1 dose de vaccin conjugué puis 1 dose de vaccin non conjugué à 2 mois

=> Dans tous les cas : délai de 2 mois entre conjugué non conjugué (risque de chute la réactivité)

Question 27

Recommandations particulières : haemophilus ?

Answer 27

= recommandé : greffés de cellules souches hématopoïétiques, asplénie

Question 28

Recommandations particulières : zona ?

Answer 28

= prévention des formes sévères et des douleurs post-zoostériennes : sujets entre 65 ans et 74 ans

Question 29

Recommandations vaccinations chez l’immunodéprimé ?

Answer 29

• Systématique : pneumocoque + grippe + rappels du calendrier vaccinal (parfois avec schéma adapté)

1. VIH
   => Attendre pour vacciner que le taux de CD4 soit > 200
   - Fièvre jaune possible si CD4 > 200 et CV indétectable
   - BCG contre-indiqué à vie
2. Splénectomie
   - Vaccination anti-méningococcique ACYW135 et B et anti-Haemophilus influenzae b
   - Aucune contre-indication aux vaccins vivants
3. Transplanté
   - Vaccins vivants définitivement contre-indiqués après une greffe d’organe solide
   - Après allogreffe de cellules souches ou de moelle : reprendre le calendrier vaccinal du début

Question 30

Vaccinations chez le voyageur ?

Answer 30

= Selon le terrain, le pays, la durée du séjour, les conditions de voyage et les antécédents vaccinaux :
- Mise à jour du calendrier vaccinal
- Selon la zone visitée : fièvre jaune, méningocoque ACYW135, encéphalite japonaise, encéphalite à
tiques d’Europe centrale, hépatite A
- Selon les conditions de séjour pour certaines zones : typhoïde, hépatite B, rage

Question 31

Vaccinations chez les professionnels de santé ?

Answer 31

1. Obligatoire
   - Tout personnel de santé et étudiant : hépatite B, DTP
   - Personnel de laboratoire d’analyse médical exposé au risque de contamination (manipulation de selles) : typhoïde
   - BCG : tous les professionnels de santé doivent être vaccinés 1 fois (avec preuve) => décret 2019 : suspend cette obligation
2. Recommandé
   - Rougeole (2 dose si né après 1980, 1 dose si né avant 1980)
   - Grippe saisonnière
   - Coqueluche
   - Varicelle si non immunisé

Question 32

Contre-indication à la vaccination ?

Answer 32

Définitive

• Vaccin vivant chez l’immunodéprimé : risque de maladie vaccinale
• Antécédent de réaction allergique à un vaccin (hypersensibilité à l’un des composants)
• Allergie à l’oeuf : contre-indication au vaccin contre la fièvre jaune et la grippe saisonnière

Temporaire

• Infection aiguë grave
• Grossesse : contre-indication aux vaccins vivants
• Dans les 3 mois suivant l’administration d’une Ig (sauf Ig anti-Rhésus) : inactivation des vaccins vivants

Question 33

Réaction bénigne à la vaccination ?

Answer 33

= fréquente

• Vaccin vivant = infection minime, généralement d’expression retardée : réaction locale au BCG, épisode fébrile à J10 d’une vaccination anti-rougeole ou fièvre jaune…
• Vaccin inerte ou adjuvants = généralement immédiate et précoce (< 48-72h) : réaction inflammatoire localisée, épisode fébrile limité,
• Chez le nourrisson (bénin, transitoire) : syndrome hypotonie-hypo-réactivité, des cris persistants…

Question 34

Réaction grave à la vaccination ?

Answer 34

= rare
- Réaction anaphylactique
- Maladie infectieuse vaccinale (BCGite généralisée, varicelle disséminée) chez l’immunodéprimé
- Phénomène dysimmunitaire (exceptionnel) : syndrome de Guillain-Barré avec vaccination antigrippale de 1976, narcolepsie avec vaccination antigrippale dans certains pays lors de la pandémie de 2009…
=> Association non retrouvée après enquête : coqueluche et mort subite du nourrisson, hépatite B et SEP, ROR et autisme, hydroxyde d’aluminium et myofasciite à macrophages

Question 35

Calendrier vaccinal de l’enfant ?

Answer 35

2 mois : DTPCa, Haemophilus, hépatite B, pneumocoque
4 mois (2nd dose) : TPCa, Haemophilus, hépatite B, pneumocoque
5 mois : méningocoque C
11 mois (rappel) : DTPCa, Haemophilus, hépatite B, pneumocoque
12 mois : méningocoque C + ROR
16-18 mois : ROR
6 ans : DTPCa rappel
11 ans : dTPca rappel

Question 36

Calendrier vaccinal de l’adulte ?

Answer 36

25 ans : dTPca
45 ans : dTP
> 65 ans : dTP tous les 10 ans
=> coqueluche : 1 dose jusqu’à 39 ans revolus si aucun rappel à 25 ans