Diarrhées infectieuses Flashcards
Diarrhée infectieuse : mécanisme toxinique ?
= Syndrome cholériforme : principalement à virus (rotavirus, norovirus…), E. coli entérotoxinogène (turista), S. aureus (TIAC), voire Vibrio cholerae (choléra)
- Toxine préformée dans l’aliment avant ingestion (S. aureus) => délai plus court
- Toxine sécrétée par l’agent infectieux fixé à l’épithélium digestif, sans invasion ni destruction épithéliale
- Action : sécrétion active d’électrolytes et d’eau par les cellules épithéliales de l’intestin grêle
Diarrhée infectieuse : mécanisme entéro-invasif ?
- Syndrome dysentérique
= Bactérie type Shigella : sang, glaires et/ou pus dans les selles, fièvre associée
- Envahissement des cellules épithéliales et multiplication jusqu’à leur destruction
- Réaction inflammatoire loco-régionale intense
- Lésions principalement au niveau du colon - Syndrome gastro- entéritique
= Bactérie type Salmonella ou Yersinia : fièvre fréquente
- Traverse les entérocytes et les muqueuses sans les détruire, pénètre le tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique et se multiplie au sein des macrophages
- Lésions principalement au niveau de l’intestin grêle
- Risque de diffusion bactériémique, surtout chez l’immunodéprimé ou le drépanocytaire
Diarrhée infectieuse : syndrome cholériforme ?
- Diarrhée aqueuse, profuse, en « eau de riz »
- Apyrétique (sauf en cas de déshydratation intracellulaire)
- Vomissements et douleurs abdominales inconstants, modérés
- Risque : déshydratation, surtout sur terrain à risque (nourrisson, personne âgée)
Diarrhée infectieuse : syndrome dysentérique ?
- Diarrhée : selles nombreuses, afécales, glaireuses, sanglantes, parfois muco-purulentes
- Fièvre généralement associée (sauf amoebose colique)
- Douleurs abdominales : diffuses ou coliques en cadre
- Epreinte = douleur abdominale avec contraction douloureuse et répétitive de la partie terminale du colon et du rectum, s’achevant par un faux besoin impérieux
- Ténesme anal = sensation de tension douloureuse dans la région anale avec faux besoins
Diarrhée infectieuse : syndrome gastro-entéritique ?
- Diarrhée banale, aspécifique (non aqueuse, non glairo-sanglante) avec vomissements
- Douleurs abdominales diffuses
- Fièvre parfois associée
Diarrhée infectieuse : bilan biologique ?
- Hémoculture si fièvre
- Bilan du retentissement si déshydratation ou sepsis grave : NFS, ionogramme, créatininémie, GDS
Diarrhée infectieuse : examen des selles ?
1. Coproculture => A réaliser avant toute antibiothérapie Indication : - Diarrhée aiguë fébrile - Voyage en zone tropicale - TIAC fébrile - Signes de gravité - Chez l’immunodéprimé - Identification : Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter
- Recherche de virus
= Méthode de diagnostic rapide par immuno-chromatographie (non disponible en ville)
- Utile chez l’enfant : recherche de rotavirus, norovirus ou adénovirus
- Indication : épidémie en collectivité ou diarrhée de l’immunodéprimé - Parasitologie des selles
= Sur 3 prélèvements, 3 jours d’affilés
- Après séjour en zone d’endémie : Giardia, Entamoeba histolytica, helminthe
- Chez l’immunodéprimé : cryptosporidiose, microsporidiose, isosporidiose
- Diarrhée aqueuse de l’immunocompétent : Cryptosporidium parvum ou hominis - Recherche de toxines de C. difficile
= Technique spécifique, non réalisée sur la coproculture standard
- Indication : antibiothérapie récente < 3 mois ou en cours, diarrhée nosocomiale, diarrhée communautaire sévère ou sans cause identifiée
- Présence de bactérie (dépistage par détection de la GHD) : non suffisante
- Présence de toxine : PCR ou détection de toxine
Diarrhée infectieuse : endoscopie ?
= Rectosigmoïdoscopie, plus rarement coloscopie
- Visualisation de lésions évocatrices (pseudo-membrane si C. difficile…) et biopsies
Indication :
- Diarrhée persistante, en l’absence de cause identifiée
- Diarrhée de l’immunodéprimé, en l’absence de cause identifiée
Diarrhée infectieuse : situations d’urgence ?
- Déshydratation grave
- Sujet à risque : nourrisson, personne âgée dépendante et polymédiquée (diurétiques…)
=> Déshydratation d’autant plus rapide que la diarrhée est liquide et intense, et que les vomissements empêchent la réhydratation orale - Sepsis grave
- Clinique : sepsis grave, voire choc septique
- Terrain à risque : immunodéprimé, drépanocytaire, neutropénique, sujet âgé… - Syndrome pseudo-occlusif post-diarrhéique
= Tableau d’occlusion fonctionnelle du colon, sans obstacle :
- Après une colite grave (Salmonella, Shigella, Clostridium), une hypokaliémie, ou une prise
d’inhibiteurs de la motricité intestinale => contre-indication au lopéramide
- Eliminer une urgence chirurgicale (péritonite sur perforation, occlusion) : TDM abdominale - Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie
Eliminer systématiquement :
- Paludisme : frottis sanguin + goutte épaisse en urgence
- Typhoïde : hémoculture, coproculture
Diarrhée infectieuse : critères d’hospitalisation ?
- Age < 3 mois
- Décompensation de comorbidité
- Vomissements rendant la réhydratation orale impossible
- Déshydratation > 8% du poids
- Collapsus
- Signes de sepsis grave
- Troubles de la vigilance
- Diarrhée fébrile au retour d’une zone d’endémie palustre
- Isolement ou milieu social défavorisé
- Colectasie
Etiologie du syndrome cholériforme ?
- Virus (norovirus, rotavirus)
- Epidémies, en collectivité (crèche, école, EHPAD)
- Fièvre modérée ou absente, transitoire
- Evolution brève, généralement bénigne
- Risque de déshydratation : surtout nourrisson et personne âgée avec comorbidité - TIAC
- S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens… - Diarrhée du voyageur
- Turista (E. coli entérotoxinogène): apyrexie, spontanément régressive en 4-7 jours
- Choléra (Vibrio cholerae) = exceptionnel : incubation de quelques heures, peu de douleurs abdominales, apyrexie, déshydratation constante, rapidement menaçante
Etiologie du syndrome dysentérique ?
- Shigellose : contexte autochtone ou voyageur, fièvre, parfois TIAC
- E. coli entéro-hémorragique (toxine Shiga-like) : diarrhée hémorragique, formes graves (SHU)
- Amoebose colique (Entamoeba histolytica) : forme dysentérique rare, sans fièvre, zone tropicale
Etiologie du syndrome gastro-entéritique ?
- Salmonellose mineure (non Typhi), parfois sous forme de TIAC
- Campylobacter jejuni : syndrome dysentérique, fausse invagination intestinale aiguë chez l’enfant
- Yersinia sp Enterocolitica : syndrome dysentérique
- Yersinia sp Pseudotuberculosis : syndrome pseudo-appendiculaire, lymphadénite mésentérique, érythème noueux, arthralgie, ostéite
- E. coli entéropathogène
- Diarrhée post-antibiotique : Clostridium difficile
Causes non infectieuses de diarrhée ?
- Fonctionnelle : colopathie fonctionnelle, fausse diarrhée du constipé, syndrome du colon irritable au décours d’une turista
- Médicamenteuse : AINS, laxatif, antibiotique…
- Toxique : champignon, végétaux vénéneux, poisson (ciguatera…)
- MICI : maladie de Crohn, RCH
- Syndrome de malabsorption : maladie coeliaque
- Tumorale : cancer du colon, tumeur du grêle, tumeur villeuse…
- Endocrinienne : tumeur carcinoïde, syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome), hyperthyroïdie, diabète
Diarrhée infectieuse : traitement symptomatique ?
- Réhydratation
Orale = Le plus souvent : apport hydrique + glucose et électrolytes
- Préférentiellement par solution de réhydratation orale (SRO)
Indication IV :
- Déshydratation ≥ 8% du poids du corps
- Vomissements importants
- Signe de gravité
- Modalités : 50% des pertes volumiques sur 6h, puis 50% sur 18h
- Anti-diarrhéique
- Anti-sécrétoire = racécadotril, acétorphan : efficacité faible
- Ralentisseur du transit = lopéramide : contre-indiqué en cas de diarrhée infectieuse
+ isolement contact
+ poursuite des apports alimentaires, y compris chez les nourrissons après 6h de réhydratation par SRO
Diarrhée infectieuse : antibiothérapie probabiliste ?
Indications :
- syndrome cholériforme ou gastroentérite sévère : fièvre > 38,5°C et/ou selles > 6/jour
- terrain à risque : nourrisson < 3 mois, immunodéprimés
- syndrome dysentérique fébrile
=> PO : azithromycine ou ciprofloxacine 1-3 jours
=> IV uniquement si PO impossible : ceftriaxone +/- métronidazole
Diarrhée infectieuse : antibiothérapie adaptée ?
- Salmonella/shigella
- azithromycine 3 jours
- 2nd intention : ciprofloxacine PO ou C3G IV - Campylobacter
- azithromycine 1-3 jours
- 2nd intention : fluoroquinolone, augmentin - Yersina enterocolitica
- ciprofloxacine 7 jours
- 2nd intention : doxycycline, cotrimoxazole
4. C. difficile !!! attention, changement recommandations 2019 !!! - Vancomycine PO (seule indication à mettre de la Vanco PO) 10 jours ou - Fidaxomicine (si risque de récidive +++: USI / hospitalisation / structure de soin / ATB / IPP / Chimio / Lavement / SNG / Laxatifs / >65ans / Femme / dénutrition / MICI ) Si sévère et PO impossible: - Métronidazole + lavement Vancomycine ou - Métronidazole + Vanco en SNG ou - Tigécycline
- Vibiro cholerae
- doxycycline 1 jour
- 2nd intention : ciprofloxacine, azithromycine
TIAC : définition ?
TIAC = apparition de ≥ 2 cas groupés dans le temps et l’espace d’une même symptomatologie, généralement digestive, dont la cause peut être rapportée à une même origine alimentaire => maladie à déclaration obligatoire
- Principales causes en France : salmonelle (70%), S. aureus, Clostridium perfringens
- Le plus fréquemment par viande de volaille et aliments à base d’œufs, fruits de mer
TIAC digestve entéro-invasif ?
- Syndrome dysentérique : fièvre, douleurs abdominales, diarrhées glairo-sanglantes
- Incubation longue : 24 à 72h, voire plus
- Salmonelle non typhique
- Aliments peu ou non cuits : viande, volaille, fruits de mer, oeufs, restauration familiale ou collective
- 12-24h
- Diarrhée fébrile, vomissements, douleurs abdominales
- Bactériémie possible - Campylobacter jejuni
- Volaille, lait non pasteurisé, eau
- 2 à 5 jours
- Diarrhée fébrile, vomissements, douleurs abdominales
- Bactériémie rare - Shigella sp
- Aliments peu ou pas cuits, souillés
- 2 à 5 jours
- Fièvre élevée, syndrome dysentérique franc
- Parfois complication neurologique
4. Yersinina sp => Multiplication jusqu’à 4°C - Viandes : porc ++, végétaux, lait - 1 à 11 jours - Diarrhée, douleur abdominale, syndrome pseudo-appendiculaire, syndrome post-infectieux (érythème noueux...)
- Vibrio para-haemolyticus : diarrhée ± sanglante, crampes abdominales, nausées, frissons et fièvre peu élevée, dans les 4 à 96h après ingestion de poissons ou fruits de mer crus ou insuffisamment cuits
- Listeria : syndrome dysentérique, atteinte neuro-méningée (et risque fœtal chez la femme enceinte) dans les 3 à 70 jours après ingestion de produits carnés, poissons fumés ou légumes prêts à l’emploi
- E. coli entéro-hémorragique (O157:H7…) : syndrome dysentérique, diarrhée hémorragique avec syndrome
hémolytique et hémorragique dans les 1 à 8 jours après ingestion de viande hachée mal cuite, lait cru, légumes
TIAC digestive entéro-toxinogène ?
- Syndrome cholériforme : selles liquides abondantes, vomissements, sans fièvre
- Incubation courte : en quelques heures
- S. aureus
- Réservoir humain (porteur sain) : contamination lors de la préparation pâtisseries et viande manipulées, salade
- 2 à 4h
- Début brutal, symptômes marqués : vomissements, douleur abdominale, sans/peu de diarrhées - Bacillus cereus
- Riz, soja ayant séjourné en air ambiant
- 1 à 6h : nausées et vomissements
- 6 à 12h : diarrhée aqueuse profuse + douleurs abdominales - Clostridium perfringens
- Restauration collective, règles de conservation non respectée (viandes en sauce)
- 8 à 24h
- Diarrhée, douleurs abdominales - E. coli entéro-toxinogène
- Eau, fruits et légumes crus lavés avec de
l’eau contaminée
- 14 à 30h
- Diarrhée cholériforme, douleurs abdominales, nausées
TIAC digestives : examens complémentaires ?
- Coproculture systématique : négative si toxine préformée, rentable en cas de diarrhée fébrile
- Recherche de l’entérotoxine ou du micro-organisme dans les aliments suspects
TIAC neurologique : toxine botulique ?
= Salaison, charcuterie ou conserve de fabrication artisanale : incubation en 12 à 72h
- Phase d’invasion : troubles digestifs transitoires, pseudo-presbytie
Phase d’état :
- Syndrome anti-cholinergique : mydriase, sécheresse buccale, dysphagie, constipation, dysurie
- Risque de paralysie ascendante : diplopie, faiblesse
musculaire, paralysie flasque, jusqu’à l’atteinte respiratoire
- Sans fièvre, avec vigilance conservée
- Mise en évidence de toxine : aliment, sang, vomissements ou selles
- Hospitalisation et traitement symptomatique,
- Réanimation + sérothérapie si atteinte respiratoire, antibiotiques inutiles
TIAC neurologique : ciguatoxine ?
= Neurotoxine de dinoflagellé (coquillage), produite par des algues de coraux, contaminant la chair de poissons tropicaux :
- Paresthésies péribuccales, hyper-lacrymation, ataxie, asthénie…
TIAC cutanée ?
= Intoxication histaminique = Poisson mal conservé (thon ++…) : incubation courte en 10 minutes à 1h
- Erythème, bouffées vasomotrices, céphalées, troubles digestifs
- Régression rapide, accélérée par antihistaminiques + corticoïdes
TIAC : conduite à tenir ?
Détection
- A évoquer si symptomatologie compatible, ≥ 2 cas groupés et origine alimentaire commune
- Dénombrer le nombre de cas, en définissant une symptomatologie de manière simple
Déclaration obligatoire
- Signalement en urgence et par tout moyen approprié (téléphone, fax) dès la suspicion de TIAC : au
médecin de l’ARS et/ou à la Direction départementale de la protection des populations (DDPP)
- Notification à l’ARS par formulaire spécifique dans un 2nd temps
Prise en charge
- Hospitalisation selon la tolérance (perte de poids, réhydratation impossible…)
- Réhydratation adaptée (apports sodés et sucrés)
- TTT symptomatique : antiémétique, antipyrétique, antispasmodique, pansements digestifs
=> Anti-diarrhéique à éviter, voire contre-indiqués
=> Antibiothérapie non indiquée en 1ère intention
TIAC : prévention ?
- Restauration collective : respect des bonnes pratiques de transport, stockage et préparation des aliments, respect strict des chaînes du chaud et du froid
- Milieu familial : bonne conservation (réfrigérateur) et préparation (cuisson) des produits sensibles (viande, œufs, poissons…), surtout pour les sujets à risque (enfant, personne âgée, femme enceinte…)
TIAC : investigation ?
- Définition des cas
- Médecin ARS
- Symptomatologie commune : dénombrement, communication entre les partenaires de gestion de l’alerte, orientation des investigations - Recensement des cas
- ARS
- Interrogatoire, liste des convives
- Recherche des cas atteints et des cas indemnes : calcul du taux d’attaque - Conserver restes et plats témoins
- ARS, DDPP
- Appel en cuisine au plus vite : conservation des restes à 4°C
- Enquête microbiologique par la DDPP - Enquête alimentaire
- ARS
- Interrogatoire alimentaire de toutes les personnes exposées
- Recueillement de données pour l’enquête épidémiologique - Prélèvements microbiologiques
- DDPP
- Chez les patients : selles, vomissements ± hémocultures si fièvre
- Sur les restes des repas suspect et sur les plats témoins (conservation obligatoire pendant 3 à 5 jour d’un plat témoin dans les restaurations collectives) : agent retrouvé seulement dans 25% des cas - Enquête épidémiologique
- ARS
- Calcul du taux d’attaque : nombre de malades/nombre d’individu présents
- Distribution des cas en fonction du temps : durée d’incubation ≈ délai entre l’apparition du 1er et dernier cas (sauf si contamination continue)
- Distribution des cas dans l’espace
- Menus détaillés des 3 repas précédant la contamination présumée - Enquête sanitaire
-DDPP
- Audit de pratique, audit qualité, visite de risques : hygiène, procédures de sécurité, prélèvement sur le personnel…
- S. aureus : identification des personnes infectées ou porteurs sains
- Salmonelle : examen de toute la chaîne alimentaire
- Clostridium perfringens : négligence d’hygiène, mauvaise réfrigération, réchauffement ou stockage à mauvaise température
=> Comprendre l’origine de la TIAC pour mise en place d’actions collectives - Rapport
- ARS
- Synthèse de tous les éléments
=> Traçabilité, communication, retour d’expérience
=> En milieu hospitalier : équipe opérationnelle d’hygiène (EOH), qui joue le même rôle que la DDPP
