VO icterus Flashcards
geelzucht/ icterus
Geelzucht of icterus is een uiting (symptoom) van een aandoening van verhoogde bloedafbraak (hemolyse), aangeboren stoornis van het bilirubine metabolisme of verstoring van de uitscheiding van bilirubine door de levercellen (hepatocyten) of galwegen.
Icterus kan duiden op een onschuldige aandoening, zoals syndroom van Gilbert, maar is meestal een uiting van een ernstige en soms levensbedreigende aandoening, zoals het syndroom van Crigler-Najjar, virale hepatitis of pancreaskopcarcinoom.
De gele verkleuring van het oogwit is vaak de eerste uiting van icterus.
icterus geeft geen andere symptomen dan geel
metabolisme van bilirubine
vorming
heem –cytochroom P45 afhankelijk heem oxygenase–> biliverdine + CO + Fe2+
biliverdine–> bilirubine–> toxisch dus door lever verwijderd
transport naar de lever
bilirubine gebonden aan albumine–> lever
ongeconjugeerd bilirubine (UB) aan sinusoïdale kant in ruimte van Disse via transporteiwit OATP2 in hepa’s opgenomen en gebonden aan glutathion-S-transferase (GST)
glucoronering
1 of 2 BMG glucuronzuurgroepen worden in hepa’s aan bilirubine gekoppeld: glucoronering via enzym UGT1A1
referentiewaarde voor totaal (UB + CB) =3.4-17umol/L of 0.2-1 mg/dL, CB/TB<20%
uitscheiding
geglucoruronideerde bilirubine wordt aan canaliculaire kant van hepa via pomp in galcanaliculi uitgescheiden: ATP afhankelijk MRP2 (=ABCC2). Uigescheiden CB–> galwegen–> duodenum–> transport door dunne en dikke darm–> uit lichaam
in darm wordt CB –> urobilinogeen en stercobiline–> kleur aan ontlasting. deel urobilinogeen opgenomen–> enterohepatische kringloop–> bloed–> urine
urine difosfaat glucuronosyltransferase: nodig voor uitscheiding bili
mutatie in MDRP2–> Dubin-Johnson syndroom–> geen uitscheiding CB
OB is toxisch, CB niet/ nauwelijks
hoe krijg je verhoogd bili
Verhoogde afbraak van ery’s (hemolyse) leidt tot verhoogd bilirubine door: door de hemolyse ontstaat er meer heem, dat omgezet wordt in bilirubine–> [bilirubine] in het bloed stijgt
galwegen anatomie
De galwegen zijn onderverdeeld in een intra-hepatisch en extra-hepatisch deel.
Bij het uittreden uit de lever wordt de galweg ductus hepaticus communis (common bile duct) genoemd. De verbinding met de galblaas heet ductus cysticus en het deel na de inmonding van de ductus cysticus wordt ook wel ductus choledochus genoemd. Deze loopt voor een deel door de kop van de pancreas en komt na samenvoeging van de ductus pancreaticus via de papil van Vater uit in het duodenum (twaalfvingerige darm)
Obstructie van het distale deel van de ductus choledochus door ingroei of druk van het pancreaskopcarcinoom zorgt ervoor dat de gal niet in het duodenum kan worden uitgescheiden–> icterus
functies van: bili alkalische fosfatase ALAT en ASAT gamma glutamaat synthetase albumine galzouten pro-trombinetijd (INR), AT-3, F5 ammoniak
bili: Metabolisme en excretie via gal
alkalische fosfatase: Galstuwing
ALAT en ASAT: Levercelverval (hepatitis)
gamma glutamaat synthetase: Galstuwing
albumine: Synthese (functie van lever)
galzouten: Excretie via gal
pro-trombinetijd (INR), AT-3, F5: Synthese van stolling (functie van lever)
ammoniak: Afbraak van aminozuren: omzetting naar ureum (functie van lever/ collaterale circulatie)
onderzoek bij icterus
Naast het bepalen van bloedwaarden, kun je ook beeldvormend onderzoek inzetten bij icterus.
In de regel gebeurt dit eerst door echografisch onderzoek van de lever, galblaas en galwegen.
Aansluitend kun je zo nodig een CT-scan, MRI, MRCP, endo-endoscopie (EUS) of endoscopisch retrograde cholangio-pancreatiocografie (ERCP) inzetten. Bij een patiënt met icterus is echografie bijna altijd aangewezen, omdat daarmee een onderscheid gemaakt kan worden tussen pre- en intra-hepatische oorzaken (niet verwijde galwegen) en extra-hepatische oorzaken (verwijde galwegen).
Soms wordt een leverbiopsie verricht om de oorzaak en ernst van de leverziekte microscopisch te beoordelen. De mate van leverfibrose kan ook bepaald worden met een Fibroscan©. Met behulp van de echografie kan een uitspraak gedaan worden over de toe- en afvoer van bloed, het aspect van het leverparenchym, mate van verwijding van de galwegen, aanwezigheid van focale leverafwijkingen en indirecte tekenen van levercirrose, zoals ascites, vergrote milt (splenomegalie) en de aanwezigheid van veneuze collateralen.
galstenen/ obstructie
De combinatie van icterus en koliekpijn duidt op galstenen in de ductus choledochus. Obstructie van een holle buis geeft vaak de typische aanvallen van pijn, met een drang om te bewegen. Ook kan het gepaard gaan met misselijkheid en braken: koliekpijn.
In tegenstelling tot een obstructie door een tumor van de galwegen of pancreaskop, deze geeft meestal geen koliekpijn. Daarom wordt de bijkomede icterus een stille icterus genoemd (zonder bijkomende symptomen).
aangeboren stoornissen
toename OB: Gilbert of Crigler-Najjar (1 of 2)
verstoring uitscheiding CB: Dubin-Johnson/ benigne recurrente intra-hepatische cholestase (BRIC)/ progressieve familiaire intra-hepatische cholestase (PFIC)
Daarnaast bestaat er nog het Rotor syndroom, waarbij de onderliggende oorzaak onduidelijk is. Mogelijk heeft dit te maken met een tekort aan glutathion-S-transferase, dat in de hepatocyt ongeconjugeerd bilirubine bindt.
hepatitis oorzaken
Alcohol
Leververvetting
NAFLD: Non-alcoholic fatty liver disease
NASH: Non-alcoholic steatohepatitis
Viraal
Toxisch-medicamenteus
Auto-immuun
AIH: auto-immuun hepatitis
PBC: primair bilaire cholangitis
PSC: primair scleroserende cholangitis
hepatitis
Een ontsteking van de hepatocyten (hepatitis) geeft een beschadiging en verlies van hepatocyten met een afname van uitscheiding en ‘weglekken’ van geconjugeerd bilirubine. De ernst van de ontsteking uit zich door de hoogte van twee aminotransferasen: alanine-minotransferase (ALAT) en aspartaat aminotransferase (ASAT).
Bij langdurige ontsteking ontstaat er fibrose in de lever en hierdoor kan een verstoring van de lever-architectuur ontstaan met levercirrose tot gevolg. De onderverdeling van leverziekten is gebaseerd op tijdsduur: chronisch (langer dan 6 maanden) of acuut (korter dan 6 maanden) en de oorzaak.
meest voorkomende oorzaak leverziekten
In Nederland zijn alcohol en leververvetting de twee meest voorkomende oorzaken van leverziekten. Dat is niet zo verwonderlijk aangezien 35% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder overmatig alcohol gebruiken of gebruikt hebben en bijna de helft van 18 jaar en ouder een overgewicht hebben.
Het gebruik van medicijnen kan leiden tot een toxische hepatitis. Dit is ongeacht de gebruikte hoeveelheid. Antibiotica en middelen tegen tuberculosa of epilepsie zijn de meest bekende.
obstructie icterus
Obstructie icterus: als de doorgang van de extra-hepatische galwegen geblokkeerd is, door een ontsteking (b.v. primair scleroserende cholangitis), stenen of een tumor, ontstaat icterus. Door de bijzondere ligging van het distale deel van de galweg zal een ontsteking of tumor van de pancreaskop ook aanleiding geven tot een obstructie en icterus: obstructie icterus. Bij echografisch onderzoek is er vaak sprake van verwijde intra- en extra-hepatische galwegen.
leverfalen
Leverfalen: wanneer er sprake is van een gestoorde stolling (INR > 1.5) en hepatische encefalopathie (HE). Acuut leverfalen (ALF) houdt in dat er een massale necrose en apoptose van levercellen met een systemische ontstekingsreactie ontstaat, door een virus of medicament. Er is geen sprake van een onderliggende leverziekte en de duur van de ziekte is minder dan 24 weken.
Europa: DILI–> viraal (A, B, E)–> onbekend–> AIH–> ischemisch–> Wilson–> Bud-Chiari
Ontwikkelingslanden: viraal (A, B, E)–> onbekend–> DILI
Pancreaskanker
Pancreaskanker heeft een incidentie van 10 op de 100.000, waarvan 60% mannen. Het heeft een slechte prognose en is de belangrijkste doodsoorzaak door kanker. Bij ouderen neemt de kans op pancreaskanker toe. Het geeft vaak pas in een laat stadium symptomen: obstructie icterus (stille icterus) die ontstaat door de tumor.
