VO CFTR

Question 1

Wat is de achtergrond van CF?

Answer 1

• Meest voorkomende erfelijke ziekte in Kaukasische bevolking
• Autosomaal recessieve overerving
• 1 op de 30 is drager defecte CF gen
• 40-50 nieuwe patiënten per jaar

Question 2

Wat zijn klachten bij CF?

Answer 2

• Leverfibrose, levercirrose
• Pancreasfibrose, pancreasinsufficientie
• Longontsteking en infectie
• Mannelijke steriliteit
• Darmobstructie, obstipatie, DIOS, meconiumileus

Question 3

Pancreas bij CF?

Answer 3

Taai slijm in afvoerbuis van de pancreas
Enzymen kunnen niet weg uit de pancreas en beschadigen de pancreas: cystes en littekenvorming (fibrose)
Bij geboorte 75% van de kinderen exocriene pancreasinsufficientie
Op de leeftijd van 1 jaar 90%
Deze schade ontstaat dus al voor de geboorte!

Question 4

Wat zijn de pancreassappen?

Answer 4

Lipase voor vet vertering (glycerol en vetzuren)
Amylase voor zetmeel vertering
Protease voor eiwit vertering
Natriumbicarbonaat voor neutraliseren zoutzuur in de maag

Question 5

Wat zijn de symptomen van pancreasinsufficientie?

Answer 5

Frequente, volumineuze, stinkende ontlasting
Rode billen
Bolle buik
Ondervoeding
Lage spiegels van de vet oplosbare vitamine
–> Op de voorgrond staat vetmalabsorptie

Question 6

Hoe werkt de absorptie van vetten in de darm?

Answer 6

Emulsificatie (eicellen van lipiden) door galzouten
Hydrolysis door lipase (orale lipase en pancreas lipase)
Vetzuur opname in enterocyt
MCT opname in portalen systeem
LCT verwerking in chylomicronen –> lymfesysteem
absorptie vitamine A, D, E, K via LCT’s

Question 7

Verschil van opname vetten in de pancreas?

Answer 7

LCT: pancreasenzymen en galzouten
MCT: door diffusie opname

Question 8

Hoe ontstaat de stinkende ontlasting?

Answer 8

Steatorroe ten gevolge van tekort aan lipase en bicarbonaat in de CF darm –> bacteriën in darm produceren uit het onverteerde vet kleine vetzuren en gassen, zoals methaan

Question 9

Hoe wordt de diagnose van pancreasinsufficientie gesteld?

Answer 9

Door faecesonderzoek

• Elastase = test exocriene pancreasinsufficientie. Normaal > 0,2. Onafhankelijk van enzymsuppletie
• Vetbalans, 3 x 24 u faeces sparen in combinatie met voedingsdagboek.

Question 10

Wat is de behandeling van pancreasinsufficientie?

Answer 10

Enzymen (creon) nodig om vet, eiwit en zetmeel uit de voeding op te nemen

Question 11

Obstipatie bij CF?

Answer 11

Veel kinderen met CF hebben last van buikpijn
Sommige dagelijks, sommige 1 x per maand
Verschillende oorzaken van buikpijn
Een van de belangrijkste is verstopping van de darmen door ontlasting.

Question 12

Hoe vaak komt obstipatie voor?

Answer 12

In de algemene populatie: 20%

Bij kinderen met CF: 47%

Question 13

Waarom komt obstipatie vaker voor bij kinderen met CF?

Answer 13

Darm inhoud is vaster dan normaal

• Onvoldoende zout (+water) uitscheiding
• Onvoldoende vertering: darminhoud lost slecht op
• Afwijkende slijmconsistentie: taai

Question 14

Hoogste risico van obstipatie?

Answer 14

Meconium ileus als pasgeborene

Onvoldoende (vet)vertering bij bijvoorbeeld te weinig creon gebruik.

Question 15

Hoe stel je obstipatie vast?

Answer 15

Op basis van klachten en lichamelijk onderzoek

Röntgenfoto’s: vaak niet nodig en niet nuttig

Question 16

Wat is de behandeling van obstipatie?

Answer 16

Voldoende creon suppletie
Evt. maagzuurremming
Laxeermiddelen: ontlasting wordt dunner door aantrekken water
- Voorbeelde: Macrogrel, Lactulose, Picoprep

Question 17

Wat als de behandeling niet goed slaagt?

Answer 17

Er kunnen klachten van distaal intestinaal obstructie syndroom ontstaan. (DIOS)

Question 18

Wat zijn klachten van DIOS?

Answer 18

(Krampende) pijn in de rechter onderbuik
Minder tot geen ontlasting
Palpabele massa rechter onderbuik
Misselijkheid
Braken
Opgezette buik
Verminderde eetlust

Question 19

Prevalentie DIOS

Answer 19

Op kinderleeftijd: 7-8%
Voorkomen stijgt met toenemende leeftijd
Vaak recidiverend

Question 20

Wat zijn risicofactoren van DIOS?

Answer 20

Meconium ileus of DIOS in voorgeschiedenis
Pancreasinsufficientie
Dehydratie
Inadequate pancreasenzymsuppletie: kan leiden tot verlengde transit time
10-20% na lontransplantatie: dehydratie, opiaten

Question 21

Wat is de behandeling van DIOS?

Answer 21

Vergelijkbaar met obstipatie
Gezien risico perforatie vaak ernstige klachten bij opname in ziekenhuis
Oraal en rectaal laxeren
Cave chirurgische ingreep

Question 22

Wat is Meconium ileus?

Answer 22

Meconium is zeer viskeus waardoor intraluminale obstructie in het terminale ileum
Visceus door verlaagd watergehalte in de mucus

Question 23

2 vormen van Meconium ileus?

Answer 23

Ongecompliceerde vorm: alleen een intraluminale obstructie

Gecompliceerde vorm: gekenmerkt door volvulus, perforatie, vorming van een pseudo cyste of darmatresie

Question 24

Prevalentie Meconium ileus?

Answer 24

13-17% van alle CF Patienten
Sterk geassocieerd met homozygote delta F508
Gelijke overleving tussen kinderen met en zonder Meconium ileus
Mogelijke enige verminderde pulmonale functie na Meconium ileus

Question 25

Hoe ontstaat een leverziekte bij CF?

Answer 25

Gal is taai –> verstopping afvoergangen gal

• Stase van bactérien
• Schade aan levercellen door uitscheiding van cytotoxische stoffen in de gal
• Vorming van littekenweefsel

Question 26

Wie krijgt CF leverziekte?

Answer 26

Pancreasinsufficientie
Meconium ileus
Piekleeftijd tussen 2-10 jaar

Question 27

Behandeling van leverziekte bij CF?

Answer 27

Ursodeoxycholzuur voor betere gal afvloed
Vitamine K voor aanmaak stollingseiwitten
Goede voedingstoestand behouden

Question 28

Invloed op voedingstoestand?

Answer 28

Pancreasinsufficientie
Verhoogd verbruik: infectie, verminderde longfunctie
Verhoogd verlies: aalabsorptie, darmresectie
Leverziekte: minder galafvloed
CF gerelateerde diabetes
Psychosociale problemen, eetproblemen

Question 29

Oorzaken verbetering voedingstoestand?

Answer 29

Betere controle van malabsorptie –> nieuwere vorm pancreasenzym suppletie
Dieet met hoog vetgehalte en hoog caloriegehalte
Introductie van sondevoeding d.m.v. gastronomie
Betere monitoring van groei en voedingstoestand
Aanwezigheid van richtlijnen
Neonatale screening

Question 30

Neonatale screening (hielprik)?

Answer 30

Vroege diagnosestelling waardoor betere prognose
Stap 1: IRT = Immuno Reactief Trypsinogeen, komt vrij uit pancreas bij schade aan dit orgaan.
Stap 2: PAP = Pancreatitis Associated Protein, wordt gemaakt door alvleesklier onder stress
Door te testen op eiwitten wordt de betrouwbaarheid vergroot
Stap 3: DNA
Indien IRT- en PAP- uitslagen boven een bepaalde grenswaarde –> DNA-onderzoek naar de 35 meest voorkomende mutaties
Stap 4: Uitgebreide gen-analyse
Hielprik screening geen 100% zekerheid. Blijf alert op mogelijkheid CF.

Question 31

Verwijzing bij afwijkende uitslag

Answer 31

Medisch adviseur van RIVM neemt contact op met huisarts
Huisarts ontvangt brief met afwijkende uitslag van medisch adviseur
Huisarts vertelt de uitslag en overlegt met ouders en verwijst het kind binnen 48 uur naar kinderlongarts in een CF centrum
Ouders ontvangen een brief met de uitslag van medisch adviseur en het informatieblad CF

Question 32

Wat betekend de afwijkende uitslag?

Answer 32

Waarschijnlijk CF
- 87,5% kans op de klassieke vorm (2 ernstige mutaties)
- 12,5% kans op niet klassieke vorm of geen CF (tenminste 1 mutatie onzekere kliniek)
Ook wordt een zeer klein aantal dragers gevonden