Exocriene pancreas-insufficientie Flashcards
Wat zijn de functies van de exocriene pancreas?
- Secretie van spijsverteringsenzymen in het duodenum: ze worden in een inactieve vorm gesecreteerd en later in het duodenum geactiveerd.
o Eiwit afbrekende (proteolytische) pro-enzymen: trypsinogeen, chymotrypsinogeen, pro-elastase, pro-carboxypeptidases
o Vetafbrekende (lipolytische) enzymen: pancreaslipase, pro-colipase
o Koolhydraat afbrekende (glycosidische) enzymen: a-amylase - Secretie van bicarbonaat in het duodenum (ongeveer 1,5 L/dag)
o Voorkomt zuurschade darmwand (ulcera)
o Zorgt voor optimale pH (>6) voor digestieve enzymen in het duodenum
Twee typen weefsels van de exocriene pancreas?
De acini bevatten cellen die enzymen produceren en de ducti bevatten cellen die het bicarbonaat produceren. De acinus secretie wordt geactiveerd door CKK (cholecystokinine) en een klein beetje door gastrine. In de ductus is de activator secretine. Beide hormonen komen uit het duodenum.
functie van de acinaire cel?
De acinaire cel is een prototype van een eiwitproducerende cel. De cel heeft een grote kern, veel ruw endoplasmatisch reticulum, een groot golgi-apparaat en zymogene granula (vesicles). De blaasjes gaan naar de apicale membraan en geven hun inhoud af aan het lumen. Het blaasje wordt vervolgend weer opgenomen. Dit wordt gereguleerd door CCK en daarnaast door vagale stimulatie. Het secretieproces van de acinaire blaasjes is een calcium-gemedieerde endocytose.
Werking van een ductulaire cel?
In het apicale membraan van de ductulaire cel zit een CFTR (chloride) kanaal (gemuteerd bij cystische fibrose). Als het kanaal open staat, gaat chloride naar buiten aan de basolaterale zijde kan chloride naar binnen. Negatieve lading gaat naar buiten (naar het lumen) en dus gaat tussen de cellen door natrium mee naar buiten. Ook water gaat mee om de vloeistof iso-osmotisch te houden. Chloride wordt weer opgenomen en gebruikt om bicarbonaat naar buiten te krijgen. Het bicarbonaat komt uit het bloed en is eerder gevormd door de maag. De belangrijkste regulator van dit proces is secretine uit het duodenum. Dit kan via een aantal stappen het CFTR-kanaal activeren. Vanuit het lumen komt een andere activatie. Het hormoon guanyline stimuleert via cGMP de opening van het chloridekanaal. Er is ook een signaal van de acinus zelf richting de ductus, zodat de ductus meer bicarbonaat met water produceert om alle enzymen te vervoeren, anders ontstaat er een verstopping. Somatostatine remt het proces.
Stimulatie van pancreassecretie?
Er speelt een cephale fase die zowel de ductulaire als de acinaire secretie op gang brengt. De maag (gastrische fase) heeft nauwelijks invloed op het proces. De intestinale fase is wel belangrijk.
Het duodenum is een belangrijke regulator van de exocriene pancreas. In de wand van het duodenum zitten I- en S-cellen. Als er maaginhoud vanuit de maag het duodenum in komt, worden de cellen geactiveerd. De I-cel wordt gestimuleerd door vetzuren, aminozuren, peptiden en CKK-RF. De I-cel geeft zelf CKK af.
De S-cel geeft secretine af. Deze afgifte is direct gekoppeld aan de pH van het milieu in hey duodenum. Als er een lage pH is, wordt secretine afgegeven. Het secretine gaat via de bloedbaan naar de pancreas toe. De zuurproductie en bicarbonaat productie na een maaltijd zijn heel zorgvuldig met elkaar gecorreleerd.
Wat doet Cholecystokinine (CKK)?
Cholecystokinine (CKK) zorgt dat de spijsverteringsenzymen gesynthetiseerd en afgegeven worden. De I-cellen geven CCK af, omdat andere cellen in de omgeving de CKK-releasing factor afgeven. De releasing factor is altijd aanwezig. Het wordt altijd door de wand van het duodenum gesynthetiseerd. Na een maaltijd is er behoefte aan spijsverteringsenzymen. Als de voedselafbraak voltooid is, heeft het eiwit afbrekende enzym trypsine geen substraat meer. Het gaat dan het CKK-RF afbreken met als gevolg dat er minder CKK afgegeven wordt. De acinaire secretie wordt zo geremd evenals de vorming van trypsine.
Preventie van pancreas-zelfvertering
- Zymogenen worden in een inactieve (pro-) vorm aangemaakt (uitzondering: lipase en a-amylase)
- Cellulaire sequestratie van zymogenen in granulae
- Verpakt tezamen met trypsin inhibitor (TI)
- Zymogeen secretie en activering in gescheiden anatomische compartimenten (enterokinase exclusief in duodenum)
Hoe wordt schade aan de lichaamseigen cellen voorkomen?
Schade wordt voorkomen doordat alle enzymen gemaakt worden in de vorm van pro-enzymen (uitzondering lipase en amylase, maar dat is überhaupt niet zo schadelijk). De enzymen worden verpakt in blaasjes en worden zo veilig door de cel heen getransporteerd. Ten slotte wordt er een remmer (trypsin inhibitor (TI)) toegevoegd aan het mengsel van enzymen. Het geheel komt in het duodenum terecht. De inhibitor dunt uit in het duodenum. Exclusief in de wand van het duodenum zit enterokinase. Enterokinase is in staat om uit trypsinogeen trypsine te maken. Trypsine activeert op zijn beurt alle andere enzymen (chymotrypsinogeen, pro-elastase, trypsinogeen zelf, etc.).
Oorzaken van exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI)
- Verstoring hormonale stimulatie
- Obstructie ductus pancreaticus
- Chronische pancreaticus
- Mucoviscidose
- Pancreas resectie
- Roux-Y-reconstructie
Wat is de incidentie van pancreasinsufficientie?
Exocriene pancreasinsufficiëntie heeft een incidentie van 6-7/1000 maar dit lijkt toe te nemen. Dit zou kunnen komen door onder andere voeding, het meer voorkomen van mutaties of omdat het tegenwoordig beter herkend wordt.
Oorzaken acute pancreatis?
- Galstenen (40%)
- Alcohol (30%)
- Infecties (<1%)
- Medicatie (<5%)
- Hypertriglyceridemie (2-5%)
- ERCP (5-10%)
Oorzaken chronische pancreatis?
- Alcohol (mogelijk door verstoring van de pancreas hemostase)
- Roken (merendeel door roken en alcohol)
- Erfelijk (vroege activatie trypsinogeen), auto-immuun (IgG4-related)
- Idiopathisch
- Mucoviscidose
Symptomen van chronische pancreatitis
- Pijn, die zo erg is dat men ervoor moet worden opgenomen.
- Diarree
- Gewichtsverlies
- Vettige ontlasting (steatorroe)(pas als er 90% van de lipase productie verloren is gegaan): grote volume, brijig, geel, plakt, zuur/stinkend
- Deficiënties: vitamine A, D, E, K
Oorzaken van een tekort aan pancreasenzymen:
- Verlies van pancreasweefsel: chronische pancreatitis (meest voorkomend), pancreas carcinoom kan leiden tot pancreasinsufficiëntie, maar geeft met name andere symptomen.
- Verminderde stimulatie van pancreas om enzymen te vormen: coeliakie, Morbus Crohn
- Verstopping van de uitvoergang van het pancreas naar het duodenum
- Verminderde werking van pancreasenzymen: gastrinoom (Zollinger-Ellison)
Diagnostische test pancreasinsufficiëntie
- Gezond verstand: passende ziekte of afwijking, steatorroe en afvallen
- Laboratoriumonderzoek
o Bepaling pancreasenzym in ontlasting: elastase
o Bepaling van de functie van de pancreas door betbelasting: vetbalans
o Bepaling pancreasenzymen in duodenum na stimulatie: secretine/CCK test (gouden standaard, maar wordt niet in de praktijk gebruikt) - Overzichtsfoto en CT: bij chronische pancreatitis ontstaan er calcificaties in de pancreas.
