Verkir Flashcards
Hvað flokkast verkir eftir skurðaðgerð sem ?
Flokkast sem bráðir verkir (verður vefjaskaði í tengslum við aðgerðina)
- Verkirnir geta komið frá: vöðvum, mjúkvefjum, beinum, líffærum, taugaverkir (skaði á taug í aðgerðinn)
Tíðni verkja á sjúkrahúsum 48-88%, hærri hjá skurðsjúkl en öðrum 30-50% með meðal - mikla verki
Hver geta verið fjölþætt áhrif vanmeðhöndlaðra verkja?
- Andleg
- Líkamleg
- Félagsleg
- Stofnun og samfélag: kostnaður. Ekki hægt að koma öðrum að á meðan
Hvert er algengi langvinnra verkja eftir skurðaðgerð?
Algengi 10-50%
- Meðal-miklir (>5 in 2-10%)
- Thoracotomy 5-65% (>5 in 10%)
- CABG 30-50% (> 5-10%)
- Hnéskipti 20%
- Mjaðmaskipti 10%
Hvað flokkast sem langvinnir verkir ?
Verkir sem hafa varað í meira en 3-6 mánuði samfleitt
Hverjir eru helstu preop áhættuþættir langvinnra verkja ? (þekktir þættir sem fólk kemur með inn)
- MIklir verkir fyrir aðgerð
- Endurteknar skurðaðgerðir
- Kvíði
- Verkjanæming
- Mikil bólga
- Konur
- Yngri
- Hörmunarhyggja (catastrophizing - búast við því versta)
- Aðrir sjd s.s vefjagigt og sykursýki
- Erfðir
- Örorka
Hverjir eru helstu peri (í aðgerð) og postop áhættuþættirnir?
- Taugaskaði, skurðtækni
- Lengd aðgerðar (hærri tíni eftir lengri aðgerðir)
- Kvíði, depurð, neuroticism
- Geisla- og lyfjameðferð
- Miklir verkir eftir aðgerð: áhættan á krónískum postop verkjum er 3-10x meiri ef verkir eru meðal-miklir fermur en vægir fyrstu vikuna eftir aðgerð. Tímalengd skiptir meira máli en stök verkjaskot
- Í nýjum leiðbeiningum um flýtibatameðferð er lögð áhersla á að drag úr bólgusvari en minnka styrk verkja, ekki bara stytta legutíma
Hvenær á að meta verki sjúklinga?
- Skima eftir verkjum: á 4klst fresti fyrsta sólarhr eftir aðgerð, síðan 1x á vakt, eftir það er fólk ekki með mikla verki
- Verkjamat fyrir aðgerð: þurfum að vita ástand fyrir, fyrri verkjasögu, fræðslu
- Verkjamat eftir aðgerð
Hvernig er verkjamat FYRIR skurðaðgerð?
- Ræðið og skipuleggið áætlun um verkjameðferð þegar þið hittið sjúkl í fyrsta sinn (heppilegast að gera þetta fyrir aðgerð)
- Fáið fyrri verkjasögu
- Fræðið sjúkl um matsaðferðir og mikilvægi þess að fyrirbyggja verki ( veljið og kennið sjúkl að nota verkjakvarða)
- Fræðið sjúkl um hans eigin ábyrgð á meðferð og hvaða meðferð stendur til boða
- Skráið verkjamatstæki sem ætlunin er að nota og hver markmið verkjameðferðar eru
Hvernig er verkjamat EFTIR skurðaðgerð?
- Reglulegt mat leiðir til betri verkjameðferðar!
- Meta staðsetningu, styrk, eðli og leiðni verkja
- Verkur í hvíld
- Verkur við hreyfingu / djúpöndun
- Sjálfsamat sjúkl er besti mælikvarðinn á verki !!
Hvenær á að meta árangur verkjameðferðar ?
- 15-30 mín eftir gjöf í æð
- 30-60 mín eftir gjöf undir húð / vöðva
- Um klst eftir gjöf um munn
Hvernig á að endurmeta ?
- Notið sama kvarða og áður
- Metið: áhrif lyfja s.s verkjastilling og aukaverkanir, áhrif annarrar meðferðar en lyfja og áhrif meðferðar á virkni
- Endurmetið og aðlagið hjúkrunaráætlunina
Hvaða hjúkrunagreiningar notum við ?
Hjúkrunargreining byggir á verkjamatinu
- Verkir
- Langvarandi verkir
Hvernig er meðferðaráætlunin í verkjameðferð?
- Einstaklingsbundin:
> óskum og þörfum sjúkl
> Fyrirmælum læknis
>Tegund og eðli verkjar
> Tegund og eðli aðgerðar - Meðferðarferli (prótokollar): fyrir aðgerð leggja ákv línur en svo þarf að aðlaga að hverjum og einum
- Tengd ákv tegundum aðgerða
- Endurhæfing eftir aðgerð
- Teymisvinna
Hvert er markmið meðferðar?
- Í samráði við sjúkl
> t.d styrkur verkja <4 á 0-10 skala í hvíld og <6 við hreyfingu
> að sjúkl nái að hvílast
>tryggja að sjúkl geti hreyft sig, borðað og andað djúpt - Fyrirbyggja fylgikvilla
> langvinnir verkir, skert hreyfigeta, erfiðleikar við öndun ofl
-Fyrirbyggja og meðhöndla aukaverkanir
> ógleði, hægðatregða, öndunarslæving, kláði ofl
Hvernig virkar verkjastjórnun ?
- Meta verki m.t.t staðsetningar, styrks, leiðni og áhrifa á virkni
- Meta verki bæði í hvíld og við hreyfingu / hósta
- Nota viðurkenndan skala til að meta styrk verkja
- Meta óyrta tjáningu um verki
- Verkjameðferð sem tekur mið af verkjamati og ástandi
- Fyrrirbyggja aukaverkanir verkjameðferðar
- Meta árangur verkjastillingar
- Meta aukaverkanir verkjameðferðar
- Meta áhrif verkjameðferðar á virkni og öndun
- Tryggja verkjastillingu fyrir hreyfingu
- Tryggja verkjastillingu fyrir sársaukafull inngrip
Hvað er verkjalyfjagjöf?
- Meðferð sem tekur mið af verkjamati og ástandi
- Samsett meðferð
- Regluleg lyfjagjöf ef verkir eru stöðugir (sérstaklega fyrstu sólarhr)
- Fyrirbyggja aukaverkanir
- Meta verkjastillingu
- Meta aukaverkanir af meðferð
- Meta áhrif verkjameðferarð á virkni og öndun
Hvað er samsett verkjameðferð (multimodal analgesia) ?
Notað 2 mism lyf / aðferðir að meðhöndla verkina, gefur betri árangur en að hafa t.d bara 1 lyf. T.d bólgueyðandi lyf samhliða Paracetamól gefur betri útkomu en bara annaðhvort lyfið
- Samverku 1+1 = 3
- Ráðast að verknum með mism leiðum
- Betri verkjastilling með færri aukaverkunum
- Minni ópíóðaþörf (30-50%)
Hver eru meðferðarúrræðin eftir skurðaðgerð?
- Væg og bólgueyðandi verkjalyf (t..d paracetamól, íbúfen ofl)
- Ópíóðar (sterk verkjalyf)
- Staðdeyfilyf
- Stoðlyf (lyf sem eru ekki eiginleg verkjalyf en hafa samt verkjastillandi áhrif (t.d flogaveikilyf sem hafa áhrif á taugaverkina))
- Aðrar aðferðir en lyf
Hvað er gott að vita um væg og bólgueyðandi (NSAID) verkjalyf?
- Hámarksskammtar (analgesic ceiling)
- Valda hvorki þoli né fíkn
- Hemja prostaglandín og eru bólgueyðandi (NSAID)
- Einkum útlæg verkur, líklega einnig verkun í MTK
- Grunnlyf í meðferð verkja eftir skurðaðgerð (allir sjúkl ættu að fá þessi lyf í grunninn)
- Notuð við vægum verkjum eins og sér
- Notuð við meðalsterkum - miklum verkjum samhliða ópíóðum
- Minnka ópíóðaþörf
- Paracetamól
- NSAID lyf:
> Cox-1: ibuprofen (íbúfen), diclofenax (Vóstar, Voltaren), Ketorolac (Toradol)
> Cox-2: Celecoxib (Celebra), Parecoxib (Dynastat): Hafa ekki sömu áhrif og Cox-1 á samloðun blóðflagna
Væg og Bólgueyðandi (NSAID) verkjalyf hafa margþættan verkunarmáta, hvernig þá?
-Verkjastillandi:
> Töluvert notuð við verkjum eftir skurðaðgerð
- Bólgueyðandi:
> Stærri skammta þarf en við verkjastillingu
- Hitalækkandi
- Blóðþynnandi áhrif í litlum skmmtum (sbr Hjartamagnýl)
> minnka samloðun blóðflagna og hægja þannig á blóðstorknun
Hvernig notum við væg og bólgueyðandi (NSAID) lyf í verkjameðferð?
- Nota eins lítinn skammt og hægt er og gefa í sem stystan tíma vegna aukaverkana
- Notuð við meðferð bráðra og langvinnra verkja
- Ekkert NSAID lyf er öðru fremra sem verkja- eða bólgueyðandi lyf (en Cox-2 henta oft vel postop)
- Ef ákv lyf dugar ekki, prófa þá annað
- Má nota eftir flestar skurðaðgerðir
> getur hugsanlega hægt á gróanda í beinum við langtímanotkun
> Ekki má nota Cox-1 lyf ef sjúkl er með utanbastlegg
Hverjar eru aukaverkanir vægra og bólgueyðandi (NSAID) verkjalyfja ?
- Höfuðverkur
- Magaóþægindi (taka lyf með mat og vökva)
- Magablæðing:
> varúð ef saga um magabólgur eða blæðingar
> prótónpumpuhemlar gefnir með ef þörf krefur
> hættan eykst eftir því sem lyfið er tekið lengur - Áhrif á nýrnastarfsemi
> varúð hjá öldruðum og nýrnabiluðum
> Cox-2 æskilegri fyrir aldraða - Áhrif á hjarta (einkum Cox2 en einnig Cox1)
> Varúð hjá einstaklingum sem fengið hafa hjartaáfall
> Yfirleitt ekki vandamál þegar notuð í stuttan tíma
Hvað eru ópíóðar ?
Sterk verkjalyf
- ,,Vægir’’ ópíóðar: Tramadol (Nobligan, Tradolan, Tramól), kódín (Parkódín)
- ,,Sterkir’’ ópíóðar: Morfín, Metadon, Fentanýl Cetobemidonum (Ketogan), Hydromorphone (Palladon), Oxycodone (Oxycontin, Oxynorm) ofl
Hvar virka ópíóðar einungis?
Verka einkum í MTK
- bindast viðtökum í mænu og hemja myndun verkjaboðefna
- hafa einnig áhrif á hvernig ivð upplifum verki (tilfinningar)
- einnig eh útlæg virkni (gefið í liði)
Hvert er markmið hámarksskammta?
Ákjósanleg verkjastilling án mikilla aukaverkana
- ath Tramadol og blöndur s.s kódín
Hvað er gott að vita um sterk verkjalyf (ópíóða) ?
- Margvíslegar aukaverkani r
- Notuð við meðal og mjög sterkum verkjum
- Líkamlegur ávani og þol myndast gegn lyfjunum
- Efitrritunarskyld lyf, geta valdið fíkn
- Fylgjast með slævigu og öndun !
- Aðgengilegir sem lyf eftir þörfum fyrir meðal-mikla verki
- Almennt ekki mælt með langavarandi lyfjum í postop verkjameðferð
- Háir skammtar geta framkallað hyperalgesiu (remifentanil)
- Ekki mælt með verkjaplástum (tekur lágmark sólarhring að fá fram fulla verkun)
Ath mun á fíkn og líkamlegum ávana !
Hvað skal hafa í huga við notkun ópíóða í verkjameðferð?
- Fyrir meðal-mikla verki
- Nota í stuttan tíma
- Einstaklingshæfð meðferð
- Auðvelt að tríta
- Mikilvægt að þekkja verkunartíma lyfja
- Meðhöndlun aukaverkana mjög mikilvæg
- Fræðsla !!
- Ath sjúkl sem eru of þungir: ekki skammta eingöngu eftir þyngd
Afhverju er verkjamat lykilatriði í notkun ópíóða?
- Styrkur verkja einn og sér segir EKKI til um hversu stóran skammt af ópíóðum sjúkl þarf
- Aldur, kyn, sjúkdómsástand, kynþáttur ofl geta haft áhrif á virkni lyfja
Hvenær þarf sérstaklega að hafa varann á þegar ópíóðar eru gefnir?
- Varúð ef gefin eru slævandi lyf samhliða ópíóðum þá getur þurft að minnka skamma beggja lyfja um 30-50%
- Varúð hjá öndunarbiluðum, sjúkl með lifrar- eða nýrnabilun
Hver er verkunartími ópíóða?
- PO lyf:
> Verkar eftir: 30-60 mín
> Hámarksverkun: 60-90 mín
> Varir í: 3-6 klst - SC lyf:
> Verkar eftir: 10-20 mín
> Hámarksverkun: 30-60 mín
> Varir í: 3-4 klst - IV lyf:
> Verkar eftir: 5-10 mín
> Hámarksverkun: 15-30 mín
> varir í: 1-2 klst - Langverkandi lyf:
> Verkar eftir: 30-60 mín
> Hámarksverkun: 90-180 mín
> Varir í: 8-12 klst
Hverjar eru algengar eða alvarlegar aukaverkanir ópíóða?
- hægðatregða, ógleði og uppköst
- slen, öndunarslæving
- hreyfi- og vitræn skerðing, rugl, ofskynjanir
- kláði
- þvagteppa
- munnþurrkur
Mismunandi viðtakar = ólíkar aukaverkanir milli lyfja, getur þurft að skipta um lyf.
Notið samþætta meðferð við verkjum, fleiri en eina teg lyfja + aðrar aðferðir en lyf samhliða lyfjagjöf
Hvernig er meðhöndlun aukaverkana ópíóða
- Hægðatregða
- Ógleði / uppköst
- Þvagteppa
- Kláði
Hægðatregða:
- Nota bæði hægðamýkjandi og hægðalosandi lyf / aðferðir s.s Senokot, Laxoberal, Sorbitól, sveskjusafa
Ógleði / uppköst (10-40%):
- v/vestibular stimulation, hægari magatæmingar og jafnvel hægðatregðu
- ógleðilyf, t.d primperan og ondasteron
Þvagteppa:
- v/samdráttar í sléttum vöðvum
- Fylgjast með að sjúkl kasti af sér þvagi
Kláði:
- Yfirleitt á bringu, hálsi og andliti (gefa ofnæmislyf)
- Algengari við epidural / intrathecal gjöf
- Gefa anti-histamín s.s Atarax
- Naloxon
Hvað gera staðdeyfilyf?
- Hafa áhrif á hvíldarspennu og koma í veg fyrir taugaboð og verki
- Mislangur verkunartími
- Samverkun með sterkjum verkjalyfjum
- Yfirborðsdeyfing (sbr. þvagleggsísetning, EMLA og aðrir plástar)
- Deyfing í lok aðgerðar, í skurðsár
- Taug eða taugastofn, aðgerðir á útlimum
- Utan og innanbastdeyfingar (ath aukaverkanir s.s á hjarta, dofi ofl)
Dæmi um lyf: Lidocain, Bupivacain, Ropivacaine
Hvenær eru stoðlyf notuð?
- Notuð með verkjalyfjum eða ein og sér (töluvert notuð við taugaverkjum)
- Þríhyrninglaga geðlyf
- Þunglyndislyf
- Kvíðalyf
- Krampalyf: Gabapentin (minnkar ópíóðaþörf ef gefið pre op)
- Sterar: minnkar bjúg og bólgu, hindra prostaglandín
Hverjar eru helstu gjafaleiðir verkjalyfja?
- Um munn (OP)
> Hagkvæm, ódýr og örugg leið
> Mikið notuð eftir skurðaðgerð - Í endaþarm (PR)
> svipaðir skammtar og PO - Í æð (IV)
> hraðvirkasta leiðin
> auðveld títra verkjalyf (títra stóð í glærunni)
> mikið notuð við verki eftir skurðaðgerð - Undir húð (SC)
> Mikið notuð leið
> Hægt að nota pumpur til að gefa lyf stöðugt - Í vöðva (IM)
> Ekki mælt með þessari gjafaleið nema ekki megi gefa lyfið á annan hátt
> óþægileg / sársaukafull og hætta ást taugaskaða og sýkingum - Um húð (transdermal)
> lítið notuð við verkjum eftir skurðaðgerð - Langur tími þar til komið í fulla verkun
- Um slímhúð (Transmucosal)
> í nös eða um munnslímhúð
> Lítið notað við verkjum eftir skurðaðgerð
Hvað er sjúklingastýrð verkjastilling í æð (PCA) ?
- Notuð til að meðhöndla allar gerðir af sársauka; algengast að gefa í æð eftir uppskurð
- PCA dæla: skammtur, bið (delay, lockout) tímatakmörk
- Algengustu lyf: morfín og Ketogan
- Hluti af alhliða verkjameðferð til að nota lægstu skammta sem verka og forðast aukaverkanir
- sjúkl ræður hvenær hann gefur sér lyf og getur lostnað við bið eftir hjúkrunarfr
- Sjúkl verður að vera bæði andlega og líkamlega fær um að nota PCA
- PCA hugsað til að ná stjórn á verjkum; það er ekki til að finna réttan skammt
- Minna sjúkl á að vera ,,á undan’’ verknum (fræðsla !)
Hvernig er PCA svona öruggt?
- PCA er talið öruggt því sé sjúklingur mjög sljór mun hann missa hnappinn. það kemur í veg fyrir meiri skammt
- Bið (delay) og mesti mögulegi skammtur
- þessi öryggisatriði gagnast ekki ef fólk gefur skammt í leyfisleysi
- PCA = SJÚKLINGUR stjórnar skömmtum
- Ítrekað við aðstandendur að aðeins sjúkl stjórnar
Hvað felst í ábyrgð og eftirlit hjúkrunarfræðinga á deild í sambandi við PCA ?
- Meta verkjastillingu og líðan sjúkl með NRS kvarða
- Meta meðvitundarástand sjúkl, öt og mettun 1x/vakt og oftar ef þörf krefur
- Fylgjast vel með stungustað og innrennslisnál
- Skrá styrk verkja, bþ, púls, öt og meðvitund
Hvernig virkar verkjastilling í mænugöng, 2 svæði?
- Spinal (Intrathecal): Subarachnoid svæði umkringir mænuna
- Epidural: svæðið milli veggja hryggsúlunnar og dura mater himnu mænunnar
Hver eru algengustu verkjalyfin í mænugöng ?
Ópíóðar (morfín og fentanyl) og staðdeyfilyf
- algeng blanda samanstendur af fentanýli, bupivacain og adrenalíni
- skammtar eru minni eftir því sem leggur liggur ofar
Hvernig virka Vatnleysanlegir ópíóðar?
T.d Morfín
- verka seint og lengi og hafa rostal dreifingu; æskilegt lyf í mænugöng (intrathecal)
Hvernig virka fituleysanlegir ópíóðar?
t.d Fentanyl
- verka hratt og stutt og dreifast lítið = segmental spread, aukin upptaka í fituvef og blóð
Hvaða taugar hefur verkjastilling í mænugöng áhrif á ?
Skyn- og hreyfitaugar
Hverjar eru 2 aðgerðir fyrir verkjastillingu í mænugöng?
- Yfir stuttan tíma: Einn skammtur í mænugöng, einn skammtur eða endurteknir skammtar í utanbasts, sídreypi eða sjúklinsstýrð (PCEA)
- Langtíma meðferð: leggur lagður inn, festur (tunnelaður) og tengdur við dælu
Hverjir eru kostir og gallar við verkjastillingu í mænugöng ?
Kostir:
- Jöfn lyfjagjöf = jafnari verkjastilling
- Minni systematísk áhrif en við gjöf PO og IV
- Betri andleg líðan
- Dýpri öndun
- Minni áhrif á meltingu
Gallar:
- Ífarandi meðferð
- Aukaverkanir geta verið alvarlegar
- Þörf er á nákvæmu eftirliti hjúkrunarfræðings
- Krefjast ákveðins tæknibúnaðar
Hvert er hlutverk hjúkrunarfræðings þegar kemur að eftirliti með utanbastmeðferð og umhirðu leggs?
- Fylgjast eð verkun og aukaverkunum og skráir:
> styrk verkja, bþ, púls, öt, kláða, hreyfigetu fóta og meðvitund
> á 4klst fresti fyrsta sólarhringinn en 1x/vakt eftir það efsjúkl er stabíll - Skoða stungustað daglega
> ath roða, vilsu, blæðingu - Ekki er skipt á umbúðum nema þær losni
- Ekki er skipt um lyfjagjafasett
- Hafið samband við svæfingalækni / hjúkrunarfræðing ef filter losnar af
- Æðaleggur þarf að vera til staðar
- Fylgjast vel með þvaglátum eftir að þvagleggur er tekinn ( má taka 1.degi postop ef ekki eru frábendingar)
- Kalla til vakthafandi svæfingalækni/-hjúkrunarfræ ef ber á miðlungs-alvarleikum aukaverkunum út frá meðferðinni
- Hjúkrunarfræðingur stillir dreypihraðann eftir þörfum sjúkl skv fyrirmælum svæfingalæknis
- Fjarlægir utanbastlegg að morgni (ef hægt er) skv fyrirmælum læknis
Hvernig er utanbastmeðferð hætt?
