Vanliga frakturer. Orsaker och behandling Flashcards
Vilka är de 6 vanligaste frakturerna?
- Distal radius (klart vanligast)
- Cervikal femur
- Proximal humerus
- Pertrochantär femur
- Lateral malleol
- Bimalleol fotled
Vanliga orsaker till fraktur (4)?
- Traumatisk
- Patologisk
- Stress
- Osteoporos
Osteoporosfraktur följer mönstret
- Vanligast med distal radius, cervikal femur, proximal humerus, pertrochantär femur
- Tidigt i livet radius, senare höften
Varför förändras detta?
o Har med hur vi landar att göra (radius i ungdom)
o Liksom vilken typ av ben kroppsdelen är uppbyggd
o Benskörhet drabbar trabekulärt ben först (kota ex), kortikalt ben i höft (senare)
Benomsättning under livet
- Fysisk aktivitet och kost (calcium, D-vitamin och solljus) ger bra förutsättningar för god benmassa tidigt i livet
o Senare i livet påverkar detta mer muskler som stärker upp
Vad påverkar vår benmassa allra mest?
- Genetik 80 % gällande benmassa
Bentäthet
- Notera att kvinnor mellan 80-84 sällan har normal bentäthet
Hur utreder vi benskörhet?
- FRAX (formulär för ev ökad frakturrisk)
o Tidigare fraktur, hög ålder, kvinna, höftfraktur hos förälder ex, rematoid artrit, överkonsumtion av alkohol, kortisonbehandling > 5 mg prednisolon/dag
o Ger risk för fraktur, om 15 % procent risk för osteoporosfraktur så går vi vidare med DEXA, eller om vi haft kotkompression (liksom minskad längd eller långvarig smärta i ryggen) - DEXA (kan läggas in i FRAX) dual energy x-ray absorptiometry
o Mätning kota och höft och radius
o Värdet jämförs med databas med unga friska kvinnor(T-score) alt ålders- och könsmatchade individer(z-score). Om T-score <- 2 ny FRAX-beräkning - Om FRAX > 30 % risk (mkt hög frakturrisk) behandling med LM
o Även fallprevention är förstås viktigt
- Sekundär osteoporos-kortison, KOL, RA, levaxin
- Patologisk fraktur
Vad kan ovan utgöra diffdiagnoser till?
Fraktur på grund av osteoporos
Höftfraktur
- Norra halvklotet vanligare
o Vinter och även genetiska faktorer - Epidemiologi
o Kvinna, livstidsrisk 20 %
o Åldern, medelålder 82 år
o Fall vanligast, om yngre mer traumatiskt - Hög kostnad
o 1,5 miljard, med rehab > 2 miljarder - Följder för patienten
o Mobilitet (20 % klarar inte gå själva utomhus längre)
o Smärta
o Autonomitet
o Morbiditet
o Mortalitet (30 % har gått bort efter 2 år)
Riskfaktorer?
o Osteoporos
o Kvinnligt kön
o Låg vikt
o Tidigare osteoporosrelaterade frakturer
o Ålder (sämre balans och muskelkraft, kognitiv funktionsnedsättning, synnedsättning, sämre sömn)
Höftfraktur
- Fallprevention viktigt!
Ge två exempel
o LM som kan sättas ut?
o Hur ser det ut i hemmet? Hjälpmedel (arbetsterapeut, närstående), trösklar, rollator
Höftfrakturprocess
Anamnes, vad är extra viktigt att veta?
- Typ av trauma (låg eller högenergi?)
- Var det ett fall
o kardiovaskulär orsak?
o Utan trauma, överväg diff diagnoser
Höftfrakturprocess
Anamnes
- Typ av trauma (låg eller högenergi?)
- Var det ett fall
o kardiovaskulär orsak?
o Utan trauma, överväg diff diagnoser
Vad är viktigt i status?
- Stark frakturmisstanke: smärta i höft + förkortat/utåtroterat ben.
o Avstå rotationsprovokation. - Övriga:
o Palpera höft+bäcken.
o Rotationsprovocera höften.
o Belastningssmärta
o Distalstatus
Höftfrakturprocess
Anamnes
- Typ av trauma (låg eller högenergi?)
- Var det ett fall
o kardiovaskulär orsak?
o Utan trauma, överväg diff diagnoser
Status - Stark frakturmisstanke: smärta i höft + förkortat/utåtroterat ben.
o Avstå rotationsprovokation. - Övriga:
o Palpera höft+bäcken.
o Rotationsprovocera höften.
o Belastningssmärta
o Distalstatus
Övrig utredning?
- Röntgen höft och bäcken (vi hittar minst 95 %)
o Socialstyrelsens rek: < 30 min från ankomst sjukhus - Ingen fraktur på röntgen och stark klinisk misstanke?
o MR / (CT)
- Patienter med falltrauma mot höften < 1-2 veckor, kommer gående till undersökning med lätt hälta. Ev smärta i knä
o Patienter med kognitiv svikt, missbruk, medverkar dåligt vid undersökning
Vad ska vi göra? Varför?
- GÖR RÖNTGEN HÖFT! Var frikostig, ofta odislocerad fraktur
Hur ska vi tänka gällande tidsperspektiv till op vid höftfraktur?
Minskad morbiditet och mortalitet om op <24 h. Därför målsättning!
Kärlförsörjning och frakturindelning efter anatomi
När är kärlförsörjningen hotad och vad gör vi då oftast?
- Kärlförsörjning som känsligast kring collum femoris (A), sämre läkning
- Finns det en synlig felställning i collum är det en dislocerad fraktur och vi väljer oftast hel- eller halvprotes
o Vid halvprotes gör vi inget åt ledskålen utan byter huvud och hals som sitter på stam som cementeras fast
o Vid helprotes en plastkupp i bäcken plus ny kula och hals och stam
Förslag på kirurgisk behandling vid pertrochantär fraktur och vid subtrochantär?
- Pertrochantär – glidskruv och platta
- Subtrochantär – märgspik, med glidspik som hindrar rotation
Halvprotes vs helprotes
När väljer vi vad? För- och nackdelar med respektive?
- Halvprotes
o Äldre patienter
o + Luxationsrisk mindre än standard total protes
o + Op-tid kortare (mindre infektionsrisk, blödning och kostnad) - Helprotes (om leden har problem innan frakturen)
o ”Yngre” patienter med god funktionsnivå
o + Artros i botten
o + RA
Odislocerad cervikal femurfraktur
Vilken kirurgisk metod väljer vi?
- Nån form av spik, kan belasta ganska omgående
Dislocerad cervikal femurfraktur
- Pigg 85-årig dam, vid aktivitet vilandes på rullator pga lättare yrselbesvär. Bor hemma med maken
Lämplig kirurgi?
Halvprotes
Dislocerad cervikal femurfraktur
- 80 årig man med RA, tidigare stroke, lätt kvarstående svaghet hö sida. Eget boende, går med kryckkäpp
Lämplig kirurgi?
- Helprotes (kom ihåg att brosket i acetabulum förmodligen är skört)
Pertrochantär femurfraktur
- 98 år, bor på boende. Hypertoni. Minnessvikt
Lämplig kirurgi?
- Platta och glidskruv
Subtrochantär femurfraktur
- Frisk 70-årig kvinna
Lämplig kirurgi?
- Reposition Märgspik, med glidspik som hindrar rotation
Radiusfrakturer
- Typiska patienter
o Kvinna efter menopaus som trillar
o Barn i gungmattan typ
Typiska frakturmönster?
o Colles fraktur – dorsalbockad (vanligast) distal radiusfraktur (ofta bajonettfelställd)
o Smiths fraktur – volarbockad distal radiusfraktur
Radiusfrakturer
Efter anamnes palperar vi och undersöker, ja vad?
Handen, radius, ulna och en led upp (armbågsleden), eventuellt axeln också. Känn igenom karpalbenen.
* Glöm inte distalstatus (funktion i fingrar, kapillär återfyllnad i fingrar, sensibilitet (vid tveksamhet testa trubbigt/vasst))
Radiusfraktur
Ja, du känner ju bland annat igenom handen. Hur gör du för att känna efter fraktur i scaphoideum? Lämplig radiologi vid misstanke?
A = fossa Tabatiere, C = axiell kompression av tummen)
MR för att fånga alla scaphoideumfrakturer
Misstanke om radiusfraktur. Lämplig radiologi?
- Slätröntgen (räcker för det mesta)
o Frontal och sidoprojektion
o Ev Scaphodieumprojektioner men bättre med CT eller ännu bättre MR (inom en vecka vid misstanke) - CT (CBCT)
o För kartläggning av komplicerade fraktursystem (slätröntgen till höger med fraktur ses tydligare ex)
o För säkrare diagnostik av karpalbensfrakturer (inkl scaphoideum men missar 4 %)
Distala radius normala utseende
Hur ledar radius? Hur är ledytan tippad?
- Radius ledar i två leder
o Radiokarpal och radioulnar - Ledytan är 10 grader volart tippad
o Alla riktlinjer är dock satt i nollplan
Vad händer ofta med radius vid fraktur?
- Axiell kompression-förkortning
- Radiell kompression av inklinationsvinkeln upp mot karpus
- Dorsal/volar-bockning
Mätning på röntgen vid misstänkt radiusfraktur
Hur ska vi tänka kring ulnaplus? Radiell inklinationsvinkel? Ev dorsalbockning?
- Ulnaplus – skillnaden mellan radius- och ulnas ledyta, ska vara ungefär jämt
- Radiell inklinationsvinkel – kolla hur mkt den är utplånad (det är ju en backe i vanliga fall)
- Dorsalbockning – lägg första linjen i radius längsriktning och sedan nollplan i 90 grader mot det på radius nuvarande ledyta (då får vi vinkeln i förhållande till 0-plan)
Acceptabla felställningar efter radiusfraktur
- Radial inklination ≥ 15 gr
- Ulnaplus ≤ 2mm
- Ledytehak ≤ 2mm (isärställd eller isärsprängd)
Dorsal- och volarbockning?
- Dorsalbockning ≤ 10 gr mätt från 0-plan
- Volarbockning ≤ 15 gr mätt från 0-plan (alltså bara 5 graders felställning)
Bedöva och reponera radiusfraktur. Så hur gör du?
- Lokalbedövning in i frakturhematomet, aspirera (blod ska kunna aspireras!)
o 10-20 ml cylocain - Dra längs riktningen, överdriv felställningen och bocka tillbaka
- Gipsa
Radiusfraktur. Bedöva och reponera
- Lokalbedövning in i frakturhematomet, aspirera (blod ska kunna aspireras!)
o 10-20 ml cylocain - Dra längs riktningen, överdriv felställningen och bocka tillbaka
- Gipsa
Ny röntgen efter reposition. Vad gör vi om stabil? Vanliga negativa stabilitetsfaktorer? Vad gör vi om instabil? Vilka patientfaktorer kan vara viktiga?
- Bra vinkel och stabil –> gips räcker
- Negativa stabilitetsfaktorer
o Komminut (uppsplittrat) volart/dorsalt kortex
o Volarbockning
o Stor felställning (ex benbit ”på vift”)
o Osteoporos - Instabil –> kirurgi
- Men patientfaktorer är viktiga
o Biologisk ålder
o Dominant hand
o Funktionskrav
o Rökning
o Sjukdomar
Hur kan vi tänka gällande funktionskrav vid en radiusfraktur?
Funktionskrav (till skillnad från ålder)
- Höga
o Inte bara elitidrottare
o Även tex en 70-årig ortoped - Måttliga
o Laga mat
o Trädgårdsarbete - Låga
o Institutionsboende
o Behöver hjälp med det mesta
Radiusfraktur
Höga funktionskrav
- Och vi klarar kraven på vinklar – gips med röntgenkontroll efter 9-13
Måttliga funktionskrav - Något större felställning accepteras
o Ex 20 grader från 0-plan dorsalt, liksom lite större ulnaplus
Hur kan vi tänka vid låga funktionskrav?
- Finns det hudproblem (något sticker ut eller benbit ”tältar under huden”), nerv- eller cirkulationspåverkan. Reponera och titta på huden igen. Okej –> gipsa. Om redan okej från början –> gipsa. 4-5 veckor, ingen ytterligare kontroll.
Behandling – icke kirurgisk (konservativ) vid radiusfraktur
- Stabil fraktur och inom uppsatta vinklar –> Gips
o Veckokontroll med röntgen (om vi ex har reponerat den), annars inte
Hur länge har man gipset?
4 v
Behandling kirurgi vid radiusfraktur
- För de enklare frakturerna rekommenderas extern fix, stift eller volar platta (bilden)
- Mer komplicerade – volar platta
Hur gör man oftast i praktiken?
80-90% av distala radiusfrakturer opereras med **volar platta **(svagt vetenskapligt stöd men det har blivit så av någon anledning)
Hur ska vi då behandla denna hand?
- Vinklar ok, ingen stor ulnaplus, men liten förskjutning i radioulnar led (ad latus), även förkjutet till höger (det är inte benkant mot benkant)
o Detta håller eventuellt inte, men beroende på patienten. Op (volar platta eller stift) eller kontroll
Fotledsfrakturer
- Talocrurala leden viktig. Mkt belastning på denna leden. Ligament viktiga också.
Hur vanligt är det? - Incidens >100/100 000 personer.
- Vanligast hos äldre kvinnor.
o Inte att betrakta som osteoporos-relaterad fraktur - Öppna frakturer: 2%
- Riskfaktorer: ökad ålder, BMI, rökning.
Du är på akutmottagningen – nu då?
* Anamnes och status!!! Vad är extra viktigt i anamnes?
Viktigt få uppfattning om våldet, supination + utåtrotation, supination + adduktion, pronation + utåtrotation (ger ofta Maisonneuve fracture) ex
Ottawa ankle rules
- Röntgen! om palpömhet inom något av de fyra områdena eller oförmåga belasta 4 steg
Vilka är dessa områden?
o Baksida nedre delen fibula
o Nedre del medial maleol
o Båtbenet (medialt)
o Proximala metatarsale 5
o + Proximala fibula också! (syns inte på röntgen)
Fotledsfrakturer
- Talocrurala leden viktig. Mkt belastning på denna leden. Ligament viktiga också.
Hur vanligt är det?
* Incidens >100/100 000 personer.
* Vanligast hos äldre kvinnor.
o Inte att betrakta som osteoporos-relaterad fraktur
* Öppna frakturer: 2%
* Riskfaktorer: ökad ålder, BMI, rökning.
Du är på akutmottagningen – nu då?
* Anamnes och status!!!
Viktigt tänka på i status?
- En led ovanför och en nedanför
- Status börjar vid knäet! Känn över fotled och fot.
- Palpera alltid hela fibula – om palpöm rtg u-ben
- Palpera alltid hälsenan på medelålders patienter
- Rotationsvåld där kraften har fortplantats via membrana interossea och gått ut högt upp. Ska få oss att tänka på instabil fotledsfraktur!
Kallas för?
Maisonneuve fracture
Ottawa ankle rules gäller inte
- Distraherande (smärtsamma) skador
- Graviditet (oklart varför, kanske strålningsrisken?)
- Skallskada
- Neurologiska bortfall
Nämn två till där reglerna inte gäller
- Barn <18 år.
- Intoxikation
Ottawa ankle rules gäller inte
- Distraherande (smärtsamma) skador
- Graviditet (oklart varför, kanske strålningsrisken?)
- Skallskada
- Neurologiska bortfall
Nämn två till där reglerna inte gäller
- Barn <18 år.
- Intoxikation
Vad ortopeden inte gillar
- Dislocerad? Sätt den på plats snabbt! Reponera!
Varför är det så viktigt?
Ur led ger smärta, påverkan på mjukdelar, dåligt för brosk, påverkan på neurovaskulära strukturer
Hur reponerar du en fotledsfraktur?
- Smärtlindra och muskelavslappnade
- Dra i längsriktning och korrigera i sida och rotation
- Reponera med flexion i höft och knä (får vadmuskulatur att slappna av)
o Alternativt ev bukläge - Vadd – eller linda håller ned svullnad – gipsskena
- Svårreponerat? Ring en kompis!
Röntgen fotled +- underben vid frakturmisstanke i fotleden
- Tre projektioner
o Vanlig frontal
o En vridning 10 grader i fotleden (ledspalten blir synlig och att fibula överlappar med tibia
o Sidoprojektion
Om inte rätt projektioner så kan, ja vad kan missas?
Fraktur
Stabil eller instabil skada i fotleden
Hur ska vi tänka kring ben och ligament?
- Ben och ligament har ungefär samma värde vid analys av fotledsfraktur (ex om deltoideum är av fraktur på lateralsidan så kan det innebära att frakturen är instabil
Behandling ”stabil” fraktur i fotleden (ett ben, ett ben + ligament men belastningsbar ex)?
- Elastisk linda / ortos
- Ev gips 2 v i smärtlindrande syfte
- Smärtbelasta
- Fysioterapi-kontakt
- Rtg-ktrl 1 v: snedfraktur i distala fibula, syndesmoshöjd
Behandling ”stabil” fraktur i fotleden (ett ben, ett ben + ligament men belastningsbar ex).
Övriga opereras
- Immobilisera, högläge (motverkar svullnad)
- Plattor, skruva, komplement med märla ibland, stråltråd, ankare osv. Kompott för att stabilisera frakturen och bibehålla ligamentär position för läkning eller fästa tillbaka ligament
Vad händer efter op?
- Gips 3 v + ortos 3 v med smärtbelastning alt
- Gips 6 v utan belastning
o Beror på kvalitet hos osteosyntes (kirurgisk fixation) och skelett, patientmedverkan
o Diabetiker - Fysioterapi
Prognos för de med op efter fotledsfraktur
* 4/5 blir i princip återställda. Men…
- Hälften rapporterar:
o Svullnad
o Stelhet
o Svårt gå i trappa
o Påverkade vid fysisk aktivitet (bara 27% av bi-/trimall deltar i idrott på samma nivå som innan).
o Upp till 5 år efter skada! - Psykologiska aspekter
- Påverkan på arbete
- Patientfaktorer, benkvalitet, andra sjukdomar osv påverkar förstås
Thats life my friend
