Vanliga frakturer. Orsaker och behandling Flashcards
1
Q
Vilka är de 6 vanligaste frakturerna?
A
- Distal radius (klart vanligast)
- Cervikal femur
- Proximal humerus
- Pertrochantär femur
- Lateral malleol
- Bimalleol fotled
2
Q
Vanliga orsaker till fraktur (4)?
A
- Traumatisk
- Patologisk
- Stress
- Osteoporos
3
Q
Osteoporosfraktur följer mönstret
- Vanligast med distal radius, cervikal femur, proximal humerus, pertrochantär femur
- Tidigt i livet radius, senare höften
Varför förändras detta?
A
o Har med hur vi landar att göra (radius i ungdom)
o Liksom vilken typ av ben kroppsdelen är uppbyggd
o Benskörhet drabbar trabekulärt ben först (kota ex), kortikalt ben i höft (senare)
4
Q
Benomsättning under livet
- Fysisk aktivitet och kost (calcium, D-vitamin och solljus) ger bra förutsättningar för god benmassa tidigt i livet
o Senare i livet påverkar detta mer muskler som stärker upp
Vad påverkar vår benmassa allra mest?
A
- Genetik 80 % gällande benmassa
5
Q
Bentäthet
- Notera att kvinnor mellan 80-84 sällan har normal bentäthet
Hur utreder vi benskörhet?
A
- FRAX (formulär för ev ökad frakturrisk)
o Tidigare fraktur, hög ålder, kvinna, höftfraktur hos förälder ex, rematoid artrit, överkonsumtion av alkohol, kortisonbehandling > 5 mg prednisolon/dag
o Ger risk för fraktur, om 15 % procent risk för osteoporosfraktur så går vi vidare med DEXA, eller om vi haft kotkompression (liksom minskad längd eller långvarig smärta i ryggen) - DEXA (kan läggas in i FRAX) dual energy x-ray absorptiometry
o Mätning kota och höft och radius
o Värdet jämförs med databas med unga friska kvinnor(T-score) alt ålders- och könsmatchade individer(z-score). Om T-score <- 2 ny FRAX-beräkning - Om FRAX > 30 % risk (mkt hög frakturrisk) behandling med LM
o Även fallprevention är förstås viktigt
6
Q
- Sekundär osteoporos-kortison, KOL, RA, levaxin
- Patologisk fraktur
Vad kan ovan utgöra diffdiagnoser till?
A
Fraktur på grund av osteoporos
7
Q
Höftfraktur
- Norra halvklotet vanligare
o Vinter och även genetiska faktorer - Epidemiologi
o Kvinna, livstidsrisk 20 %
o Åldern, medelålder 82 år
o Fall vanligast, om yngre mer traumatiskt - Hög kostnad
o 1,5 miljard, med rehab > 2 miljarder - Följder för patienten
o Mobilitet (20 % klarar inte gå själva utomhus längre)
o Smärta
o Autonomitet
o Morbiditet
o Mortalitet (30 % har gått bort efter 2 år)
Riskfaktorer?
A
o Osteoporos
o Kvinnligt kön
o Låg vikt
o Tidigare osteoporosrelaterade frakturer
o Ålder (sämre balans och muskelkraft, kognitiv funktionsnedsättning, synnedsättning, sämre sömn)
8
Q
Höftfraktur
- Fallprevention viktigt!
Ge två exempel
A
o LM som kan sättas ut?
o Hur ser det ut i hemmet? Hjälpmedel (arbetsterapeut, närstående), trösklar, rollator
9
Q
Höftfrakturprocess
Anamnes, vad är extra viktigt att veta?
A
- Typ av trauma (låg eller högenergi?)
- Var det ett fall
o kardiovaskulär orsak?
o Utan trauma, överväg diff diagnoser
10
Q
Höftfrakturprocess
Anamnes
- Typ av trauma (låg eller högenergi?)
- Var det ett fall
o kardiovaskulär orsak?
o Utan trauma, överväg diff diagnoser
Vad är viktigt i status?
A
- Stark frakturmisstanke: smärta i höft + förkortat/utåtroterat ben.
o Avstå rotationsprovokation. - Övriga:
o Palpera höft+bäcken.
o Rotationsprovocera höften.
o Belastningssmärta
o Distalstatus
11
Q
Höftfrakturprocess
Anamnes
- Typ av trauma (låg eller högenergi?)
- Var det ett fall
o kardiovaskulär orsak?
o Utan trauma, överväg diff diagnoser
Status - Stark frakturmisstanke: smärta i höft + förkortat/utåtroterat ben.
o Avstå rotationsprovokation. - Övriga:
o Palpera höft+bäcken.
o Rotationsprovocera höften.
o Belastningssmärta
o Distalstatus
Övrig utredning?
A
- Röntgen höft och bäcken (vi hittar minst 95 %)
o Socialstyrelsens rek: < 30 min från ankomst sjukhus - Ingen fraktur på röntgen och stark klinisk misstanke?
o MR / (CT)
12
Q
- Patienter med falltrauma mot höften < 1-2 veckor, kommer gående till undersökning med lätt hälta. Ev smärta i knä
o Patienter med kognitiv svikt, missbruk, medverkar dåligt vid undersökning
Vad ska vi göra? Varför?
A
- GÖR RÖNTGEN HÖFT! Var frikostig, ofta odislocerad fraktur
13
Q
Hur ska vi tänka gällande tidsperspektiv till op vid höftfraktur?
A
Minskad morbiditet och mortalitet om op <24 h. Därför målsättning!
14
Q
Kärlförsörjning och frakturindelning efter anatomi
När är kärlförsörjningen hotad och vad gör vi då oftast?
A
- Kärlförsörjning som känsligast kring collum femoris (A), sämre läkning
- Finns det en synlig felställning i collum är det en dislocerad fraktur och vi väljer oftast hel- eller halvprotes
o Vid halvprotes gör vi inget åt ledskålen utan byter huvud och hals som sitter på stam som cementeras fast
o Vid helprotes en plastkupp i bäcken plus ny kula och hals och stam
15
Q
Förslag på kirurgisk behandling vid pertrochantär fraktur och vid subtrochantär?
A
- Pertrochantär – glidskruv och platta
- Subtrochantär – märgspik, med glidspik som hindrar rotation
16
Q
Halvprotes vs helprotes
När väljer vi vad? För- och nackdelar med respektive?
A
- Halvprotes
o Äldre patienter
o + Luxationsrisk mindre än standard total protes
o + Op-tid kortare (mindre infektionsrisk, blödning och kostnad) - Helprotes (om leden har problem innan frakturen)
o ”Yngre” patienter med god funktionsnivå
o + Artros i botten
o + RA
17
Q
Odislocerad cervikal femurfraktur
Vilken kirurgisk metod väljer vi?
A
- Nån form av spik, kan belasta ganska omgående
18
Q
Dislocerad cervikal femurfraktur
- Pigg 85-årig dam, vid aktivitet vilandes på rullator pga lättare yrselbesvär. Bor hemma med maken
Lämplig kirurgi?
A
Halvprotes
19
Q
Dislocerad cervikal femurfraktur
- 80 årig man med RA, tidigare stroke, lätt kvarstående svaghet hö sida. Eget boende, går med kryckkäpp
Lämplig kirurgi?
A
- Helprotes (kom ihåg att brosket i acetabulum förmodligen är skört)
20
Q
Pertrochantär femurfraktur
- 98 år, bor på boende. Hypertoni. Minnessvikt
Lämplig kirurgi?
A
- Platta och glidskruv
21
Q
Subtrochantär femurfraktur
- Frisk 70-årig kvinna
Lämplig kirurgi?
A
- Reposition Märgspik, med glidspik som hindrar rotation
22
Q
Radiusfrakturer
- Typiska patienter
o Kvinna efter menopaus som trillar
o Barn i gungmattan typ
Typiska frakturmönster?
A
o Colles fraktur – dorsalbockad (vanligast) distal radiusfraktur (ofta bajonettfelställd)
o Smiths fraktur – volarbockad distal radiusfraktur
23
Q
Radiusfrakturer
Efter anamnes palperar vi och undersöker, ja vad?
A
Handen, radius, ulna och en led upp (armbågsleden), eventuellt axeln också. Känn igenom karpalbenen.
* Glöm inte distalstatus (funktion i fingrar, kapillär återfyllnad i fingrar, sensibilitet (vid tveksamhet testa trubbigt/vasst))
24
Q
Radiusfraktur
Ja, du känner ju bland annat igenom handen. Hur gör du för att känna efter fraktur i scaphoideum? Lämplig radiologi vid misstanke?
A
A = fossa Tabatiere, C = axiell kompression av tummen)
MR för att fånga alla scaphoideumfrakturer
25
Misstanke om radiusfraktur. Lämplig radiologi?
* Slätröntgen (räcker för det mesta)
o Frontal och sidoprojektion
o Ev Scaphodieumprojektioner men bättre med CT eller ännu bättre MR (inom en vecka vid misstanke)
* CT (CBCT)
o För kartläggning av komplicerade fraktursystem (slätröntgen till höger med fraktur ses tydligare ex)
o För säkrare diagnostik av karpalbensfrakturer (inkl scaphoideum men missar 4 %)
26
Distala radius normala utseende
Hur ledar radius? Hur är ledytan tippad?
* Radius ledar i två leder
o Radiokarpal och radioulnar
* Ledytan är 10 grader volart tippad
o Alla riktlinjer är dock satt i nollplan
27
Vad händer ofta med radius vid fraktur?
* Axiell kompression-förkortning
* Radiell kompression av inklinationsvinkeln upp mot karpus
* Dorsal/volar-bockning
28
Mätning på röntgen vid misstänkt radiusfraktur
Hur ska vi tänka kring ulnaplus? Radiell inklinationsvinkel? Ev dorsalbockning?
* Ulnaplus – skillnaden mellan radius- och ulnas ledyta, ska vara ungefär jämt
* Radiell inklinationsvinkel – kolla hur mkt den är utplånad (det är ju en backe i vanliga fall)
* Dorsalbockning – lägg första linjen i radius längsriktning och sedan nollplan i 90 grader mot det på radius nuvarande ledyta (då får vi vinkeln i förhållande till 0-plan)
29
Acceptabla felställningar efter radiusfraktur
* Radial inklination ≥ 15 gr
* Ulnaplus ≤ 2mm
* Ledytehak ≤ 2mm (isärställd eller isärsprängd)
Dorsal- och volarbockning?
* Dorsalbockning ≤ 10 gr mätt från 0-plan
* Volarbockning ≤ 15 gr mätt från 0-plan (alltså bara 5 graders felställning)
30
Bedöva och reponera radiusfraktur. Så hur gör du?
* Lokalbedövning in i frakturhematomet, aspirera (blod ska kunna aspireras!)
o 10-20 ml cylocain
* Dra längs riktningen, överdriv felställningen och bocka tillbaka
* Gipsa
31
Radiusfraktur. Bedöva och reponera
* Lokalbedövning in i frakturhematomet, aspirera (blod ska kunna aspireras!)
o 10-20 ml cylocain
* Dra längs riktningen, överdriv felställningen och bocka tillbaka
* Gipsa
Ny röntgen efter reposition. Vad gör vi om stabil? Vanliga negativa stabilitetsfaktorer? Vad gör vi om instabil? Vilka patientfaktorer kan vara viktiga?
* Bra vinkel och stabil --> gips räcker
* Negativa stabilitetsfaktorer
o Komminut (uppsplittrat) volart/dorsalt kortex
o Volarbockning
o Stor felställning (ex benbit ”på vift”)
o Osteoporos
* Instabil --> kirurgi
* Men patientfaktorer är viktiga
o Biologisk ålder
o Dominant hand
o Funktionskrav
o Rökning
o Sjukdomar
32
Hur kan vi tänka gällande funktionskrav vid en radiusfraktur?
Funktionskrav (till skillnad från ålder)
* Höga
o Inte bara elitidrottare
o Även tex en 70-årig ortoped
* Måttliga
o Laga mat
o Trädgårdsarbete
* Låga
o Institutionsboende
o Behöver hjälp med det mesta
33
Radiusfraktur
Höga funktionskrav
* Och vi klarar kraven på vinklar – gips med röntgenkontroll efter 9-13
Måttliga funktionskrav
* Något större felställning accepteras
o Ex 20 grader från 0-plan dorsalt, liksom lite större ulnaplus
Hur kan vi tänka vid låga funktionskrav?
* Finns det hudproblem (något sticker ut eller benbit ”tältar under huden”), nerv- eller cirkulationspåverkan. Reponera och titta på huden igen. Okej --> gipsa. Om redan okej från början --> gipsa. 4-5 veckor, ingen ytterligare kontroll.
34
Behandling – icke kirurgisk (konservativ) vid radiusfraktur
* Stabil fraktur och inom uppsatta vinklar --> Gips
o Veckokontroll med röntgen (om vi ex har reponerat den), annars inte
Hur länge har man gipset?
4 v
35
Behandling kirurgi vid radiusfraktur
* För de enklare frakturerna rekommenderas extern fix, stift eller volar platta (bilden)
* Mer komplicerade – volar platta
Hur gör man oftast i praktiken?
80-90% av distala radiusfrakturer opereras med **volar platta **(svagt vetenskapligt stöd men det har blivit så av någon anledning)
36
Hur ska vi då behandla denna hand?
* Vinklar ok, ingen stor ulnaplus, men liten förskjutning i radioulnar led (ad latus), även förkjutet till höger (det är inte benkant mot benkant)
o Detta håller eventuellt inte, men beroende på patienten. Op (volar platta eller stift) eller kontroll
37
Fotledsfrakturer
* Talocrurala leden viktig. Mkt belastning på denna leden. Ligament viktiga också.
Hur vanligt är det?
* Incidens >100/100 000 personer.
* Vanligast hos äldre kvinnor.
o Inte att betrakta som osteoporos-relaterad fraktur
* Öppna frakturer: 2%
* Riskfaktorer: ökad ålder, BMI, rökning.
Du är på akutmottagningen – nu då?
* Anamnes och status!!! Vad är extra viktigt i anamnes?
Viktigt få uppfattning om våldet, supination + utåtrotation, supination + adduktion, pronation + utåtrotation (ger ofta Maisonneuve fracture) ex
38
Ottawa ankle rules
* Röntgen! om palpömhet inom något av de fyra områdena eller oförmåga belasta 4 steg
Vilka är dessa områden?
o Baksida nedre delen fibula
o Nedre del medial maleol
o Båtbenet (medialt)
o Proximala metatarsale 5
o + Proximala fibula också! (syns inte på röntgen)
39
Fotledsfrakturer
* Talocrurala leden viktig. Mkt belastning på denna leden. Ligament viktiga också.
Hur vanligt är det?
* Incidens >100/100 000 personer.
* Vanligast hos äldre kvinnor.
o Inte att betrakta som osteoporos-relaterad fraktur
* Öppna frakturer: 2%
* Riskfaktorer: ökad ålder, BMI, rökning.
Du är på akutmottagningen – nu då?
* Anamnes och status!!!
Viktigt tänka på i status?
* En led ovanför och en nedanför
* Status börjar vid knäet! Känn över fotled och fot.
* Palpera alltid hela fibula – om palpöm rtg u-ben
* Palpera alltid hälsenan på medelålders patienter
40
* Rotationsvåld där kraften har fortplantats via membrana interossea och gått ut högt upp. Ska få oss att tänka på instabil fotledsfraktur!
Kallas för?
Maisonneuve fracture
41
Ottawa ankle rules gäller inte
* Distraherande (smärtsamma) skador
* Graviditet (oklart varför, kanske strålningsrisken?)
* Skallskada
* Neurologiska bortfall
Nämn två till där reglerna inte gäller
* Barn <18 år.
* Intoxikation
41
Ottawa ankle rules gäller inte
* Distraherande (smärtsamma) skador
* Graviditet (oklart varför, kanske strålningsrisken?)
* Skallskada
* Neurologiska bortfall
Nämn två till där reglerna inte gäller
* Barn <18 år.
* Intoxikation
42
Vad ortopeden inte gillar
* Dislocerad? Sätt den på plats snabbt! Reponera!
Varför är det så viktigt?
Ur led ger smärta, påverkan på mjukdelar, dåligt för brosk, påverkan på neurovaskulära strukturer
43
Hur reponerar du en fotledsfraktur?
* Smärtlindra och muskelavslappnade
* Dra i längsriktning och korrigera i sida och rotation
* Reponera med flexion i höft och knä (får vadmuskulatur att slappna av)
o Alternativt ev bukläge
* Vadd – eller linda håller ned svullnad – gipsskena
* Svårreponerat? Ring en kompis!
44
Röntgen fotled +\- underben vid frakturmisstanke i fotleden
* Tre projektioner
o Vanlig frontal
o En vridning 10 grader i fotleden (ledspalten blir synlig och att fibula överlappar med tibia
o Sidoprojektion
Om inte rätt projektioner så kan, ja vad kan missas?
Fraktur
45
Stabil eller instabil skada i fotleden
Hur ska vi tänka kring ben och ligament?
* Ben och ligament har ungefär samma värde vid analys av fotledsfraktur (ex om deltoideum är av fraktur på lateralsidan så kan det innebära att frakturen är instabil
46
Behandling ”stabil” fraktur i fotleden (ett ben, ett ben + ligament men belastningsbar ex)?
* Elastisk linda / ortos
* Ev gips 2 v i smärtlindrande syfte
* Smärtbelasta
* Fysioterapi-kontakt
* Rtg-ktrl 1 v: snedfraktur i distala fibula, syndesmoshöjd
47
Behandling ”stabil” fraktur i fotleden (ett ben, ett ben + ligament men belastningsbar ex).
Övriga opereras
* Immobilisera, högläge (motverkar svullnad)
* Plattor, skruva, komplement med märla ibland, stråltråd, ankare osv. Kompott för att stabilisera frakturen och bibehålla ligamentär position för läkning eller fästa tillbaka ligament
Vad händer efter op?
* Gips 3 v + ortos 3 v med smärtbelastning alt
* Gips 6 v utan belastning
o Beror på kvalitet hos osteosyntes (kirurgisk fixation) och skelett, patientmedverkan
o Diabetiker
* Fysioterapi
48
Prognos för de med op efter fotledsfraktur
* 4/5 blir i princip återställda. Men…
* Hälften rapporterar:
o Svullnad
o Stelhet
o Svårt gå i trappa
o Påverkade vid fysisk aktivitet (bara 27% av bi-/trimall deltar i idrott på samma nivå som innan).
o Upp till 5 år efter skada!
* Psykologiska aspekter
* Påverkan på arbete
* Patientfaktorer, benkvalitet, andra sjukdomar osv påverkar förstås
Thats life my friend
