Smärtfysiologi särskilt kroniska smärtor

Question 1

• Sensorisk receptor som har förmåga att upptäcka och förmedla info om skadliga stimuli.
  o Nakna nervändslut. Kräver starka stimuli för att aktiveras (i normala fall).
  Vad beskrivs? Hur skiljer sig denna gentemot en beröringsreceptor gällande adaption?

Answer 1

Nociceptor
* Långsamt adapterande, slutar inte skicka signaler vid stimulering vs. beröringsreceptorer som minskar sin aktivitet trots konstant stimuli. Alltså vid samma stimulering så förstärks smärtan

Question 2

Aktivitet i smärtsystemet med ett ord?

Answer 2

Nociception

Question 3

Vad innebär klinisk smärta?

Answer 3

• När signalen når vårt medvetande och tolkas i hjärnan=smärta
• Smärta innefattar upplevelsen av smärta. En patient kan beskriva smärta i avsaknad av påvisbar nociception.

Question 4

Hur sker perifer transmission av smärta främst?

Answer 4

• Aδ-fibrer fortleder information snabbt och projiceras i hög grad på sensoriska cortex. Aδ långsammare (4-36m/s) än beröringsreceptorer. Skarp, distinkt vällokaliserad smärta.
• C-fibrer (0,4-2m/s) når thalamus senare och projiceras mer diffust i hjärnan. Dov molande smärta, svårlokaliserad, upplevs mer utbredd.

Question 5

• Nociceptorn kan antingen aktiveras direkt eller sänka sin retningströskel och bli känsligare för ytterligare stimuli
  Vad kallas det för?

Answer 5

Perifer sensitisering

Question 6

• Polymodala nociceptorer är mest förekommande. Varierar tröskeln för olika stimuli och “rate of firing” till dorsal hornet.
  Om den blir sensitiserad blir den sensitiserad för?

Answer 6

Alla modaliteter (värme, kyla och tryck osv)

Question 7

Kräver extra stark stimulering för aktivering – mkt ont!
Vad beskrivs?

Answer 7

• “Silent nociceptors”

Question 8

Tunna omyeliniserade C-nervfibrer som svarar på intensiv mekanisk, termisk eller kemisk stimulering.
Vad beskrivs?

Answer 8

CPM (C-polymodala nociceptorer)

Question 9

Omkoppling till ryggmärgen till två huvudtyper av nervceller. Vilka är dessa och vad utgör den ena grunden för?

Answer 9

• Nociceptivt specifika (NS):
  o Förmedlar normalt sett endast smärtsignaler.
  o Vid patologiska processers tex. inflammation eller nervskada kan förmedla även icke smärtsam stimuli (tryck, beröring, vibration, värme, kyla).
• Multikonvergenta ”wide dynamic range”:
  o Tar emot signaler från Aδ och C-fibrer men även Aβ (dvs smärtsamt och icke smärtsam stimuli).
  o Stora receptoriska fält = tar emot inkommande impulser från stort område. Fibrer från hud och inre organ konvergerar mot samma WDR-neuron. Utgör anatomiska grunden för refererad smärta.

Question 10

Vad är mekanismen bakom att vi tar oss på foten efter att vi slagit i den och upplever att det lindras?

Answer 10

Beröring via Aβ-fibrer kan hämma WDR-neuron via inhibitoriska interneuron

Question 11

Vad kan hända efter långvarig C-fiberstimulering?

Answer 11

Frisättning av excitatoriska aminosyror ger cytotoxicitet –> interneuron påverkas –> beröring signalerar smärta.
Uppreglering av receptorer, ex NMDA –> WDR neuronet sensiticeras för C-fiberstimulering = del i central sensitisering

Question 12

Varför kan det var svårt att göra korrekt nivådiagnostik vid ländryggsmärta?

Answer 12

Därfär att när perifer nerv når ryggmärgen avger den också avlöpare uppåt och nedåt till närliggande segment så närliggande WDR (wide dynamic range) neuron aktiveras (Lissauers bana). Resulterar i att smärtimpulsen uppfattas komma från större område

Question 13

Vilka tre banor gällande smärta och smärthämning är viktiga mellan ryggmärg och hjärna?

Answer 13

• Medulla oblongata via tractus spinoreticularis
  o Påverkar rostroventrala medulla (RVM). Viktigt för descenderande smärthämning + autonomreglering
• Mesencephalon via tractus spinomesencephalicus
  o Info till periaqueductala grå substansen (PAG) varifrån de descenderande smärthämmande bansystemen utgår
• Thalamus via tractus spinothalamicus
  o Där de omkopplar i olika thalamuskärnor (VPL, VPM). Kärnorna får också info från andra sensoriska system (tryck, beröring, vibration, värme, kyla)

Question 14

Från talamus fortleds smärtinformationen till?

Answer 14

• Somatosensoriska cortex: smärtans sensoriskt diskriminativa komponent. Kortikala representationen är inte statisk. Var gör det ont, ex fot och hur ont gör det?
• Limbiska strukturer: smärtans affektiva komponent. Upplevelse av hot, obehag samt upphov av smärtminnen
• Prefrontal- och frontalcortex: smärtans kognitiva komponent. Bearbetning av smärtans betydelse och konsekvens (jag slår mig i höger stortå, jag kanske står på föreläsning så jag sätter den i sammanhang, kan jag vila nu eller ska jag fortsätta föreläsningen).

Question 15

Vilken supraspinal smärthämning finns det?

Answer 15

• Decenderande
  o Utgår från hjärnstammen. Omkopplar i ryggmärgens bakhorn (lamina V).
  o Aktiveras via smärtafferenter, muskelarbete och akupunktur.
  o Thalamus/hypothalamus/limbiska strukturer/kortikala områden kan påverka aktiviteten.
• Viktiga kärnområden (som påverkas av både ascenderande och descenderande signaler)
  o PAG –> RVM –> smärthämning via direkta eller indirekta banor i dorsalhornet.
  o Locus coeruleus (LC) – dessa kan bli aktiverade av limbiska strukturer och hämma smärta på spinal nivå.

Question 16

Vilka ytterligare system finns det för att dämpa smärta (ej supraspinalt)?

Answer 16

• Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC)/Conditioned pin modulation (CPM)
  o Descenderande banor via funiculus dorsolateralis inhiberar WDR-neuron längs hela ryggmärgen.
• Stress inducerad analgesi (SIA)
  o Vid akut kraftig stress. Ökad tolerans för smärta under en begränsad tid.
  o Stor individuell variation.
  o Ålder, kön, tidigare erfarenhet av stress och smärta bla.
  o Endogena opioider, endocannabinoider, GABA, glutamat bla.

Question 17

Varifrån utgår smärtfaciliterande system? Hur aktiveras de? Vad är då viktigt att tänka på för oss i vården?

Answer 17

• Utgår från cortex, limbiska strukturer, hjärnstammen. Effekt på spinal nivå.
• Aktiveras vid stress, oro, rädsla, depression, ångest
• Viktigt att minska oron när patienten söker vård

Question 18

Förklara spinal smärthämning genom Gate controll-teorin

Answer 18

• Smärtimpulsen kan moduleras i dorsalhornen ffa substantia gelatinosa (lamina II-III). Aktivering av Aβ fibrer som är icke-smärtledande påverkar interneuron som hämmar aktivitet i smärtneuron både pre- och postsynaptiskt.
  o Hämning via bla glycin, GABA, dynorfin, enkefalin
  o Minskad frisättning av glutamat och substans P (presynaptiskt) och minskad känslighet för glutamat postsynaptiskt
• Effekten är omedelbar, kortvarig. Beror av stimuleringens intensitet (temporal summation) och utbredning (spatial summation). Men måste ske i smärtande segmentet (TENS, akupunktur, massage). Ex ta på foten som du slagit i tån.

Question 19

Sammanfatta vad som sker vid smärtsignalering lite kort

Answer 19

• Nociceptorer tar hand om kodning, transduktion. Perifer transmission från Ad och C-fibrer till ryggmärgen, därifrån central transmission. När signal kommer till hjärnan har vi perception. Nedåtgående signaler kan både hämma och förstärka smärtsignalering.
• Ibland måste vi också arbeta med perception av smärta för att smärtlindra

Question 20

Skillnad på akut smärta och kronisk smärta?

Answer 20

• Akut smärta alltså viktigt för överlevnad. Och den tar slut. Är ett symtom
• Efter 3-6 månader –> kronisk smärta, ej samma sak som akut smärta utsträckt i tid. Egen sjukdom i sig

Question 21

Definiera kronisk smärta (3 saker)

Answer 21

• Smärta som har funnits bortom normal vävnadsläkningstid
• Definitionen tar inte hänsyn till svårigheter, vårdbehov, funktionsnedsättning, psykologiska faktorer osv
• Svår att lokalisera

Question 22

Vad menas med att kronisk muskuloskeletal smärta är ett kontinuum?? Riskfaktorer?

Answer 22

• Lokal –> regional –> kontralaterala eller halvsidiga fynd –> generaliserad smärta och fibromyalgi
• Kan ske över tid
• Riskfaktorer för att gå från lokal/regional till generaliserad
  o Kvinna, hög ålder, familjehistoria med smärta, depression, flera smärtlokalisationer

Question 23

Definition av Chronic widespread pain (CWP)/Generaliserad smärta (GS)?

Answer 23

• Axial smärta (nacke, bröstrygg och/eller ländrygg) i kombination med smärta i tre av fyra kroppskvadranter (alternativt i två kontralaterala kvadranter).
• Duration: > 3månader
• Problem med definitionen: en patient med smärta i höger hand, vänster fot och rygg skulle klassas som CWP även om inte resterande symptom med exempelvis fatigue, sömnproblem osv.

Question 24

Fibromyalgi (subgrupp av generaliserad smärta). Definition? Hur sätts diagnos?

Answer 24

Smärta innefattande spinal smärta samt smärta i tre av fyra kvadranter och generell smärtöverkänslighet för tryck. Diagnosticeras genom att bestämma antalet tender points. En tender point är ett område där ett standardiserat tryck (tryck med tummen så att en del av nagelbädden på tummen vitnar) ger upphov till smärta. Detta testas på 18 bestämda lokalisationer. 11/18 positivt test

Question 25

Fibromyalgi

• 2-4 % i befolkningen (80 % kvinnor)
• Hälften arbetar (30 % heltid)
  Generaliserad smärta vs fibromyalgi?

Answer 25

Fibromyalgi har svårare symtom, mindre smärtfria episoder och mer påverkan på vardagslivet

Question 26

Etiologi bakom fibromyalgi?

Answer 26

o Lokala smärttillstånd
o Infektioner
o Trauma: nackskada (20 %), fraktur nedre extremitet (1,7 %)
o Stress, hypermobilitet, reumatiska sjukdomar(15-30 %)

Question 27

Förstärkande mekanismer vid fibromyalgi?

Answer 27

o Ökad känslighet för smärta jämfört med tidigare (högre intensitet, längre duration) på alla nivåer (perifert, spinalt och supraspinalt), 1+1 = 10
o Ökad känslighet för stimuli som i vanliga fall inte hade uppfattats som smärta (allodyni)
o Fler symtom (depression, ångest, sömnstörning)
o Spridning till fler områden
o Mindre effekt av läkemedel
o Sjukskrivning, låg livskvalité

Question 28

Vad innebär nociplastisk smärta? Ge också tre exempel

Answer 28

• Förändrad nociception utan faktisk/hotande vävnadsskada
• Ökad smärtspridning och smärtkänslighet relaterad till central och perifer sensitisering.
• Vanliga tillstånd
  o Generaliserad smärta
  o Fibromyalgi
  o IBS

Question 29

Sensitisering

• Ökad respons i nociceptiva neuron (hyperalgesi) och respons av input som normalt är för låg för att ge svar (allodyni).
  o Rödast, ex brännskada och vi petar med något där – det gör mer ont (hyperalgesi)
  o Rödare – fortfarande extra känsligt för smärtstimuli (hyperalgesi)
  o Röd – beröring kan ge smärta (allodyni)

Förklara mekanismerna bakom de två nedersta exempeln ovan?

Answer 29

• Allodyni och sekundär hyperalgesi tyder på central mekanism eftersom vävnaden inte är skadad
  o I bägge dessa också en sämre funkton hos ex interneuron som ska dämpa smärta
• Primär hyperalgesi – perifer mekanism

Question 30

Förklara perifer sensitisering

Answer 30

• På den primära afferenten finns många receptorer och substanser. Vid inflammation sker exempelvis en uppreglering av bradykinin 2-receptorer. Soppan av receptorer och substanser förändras. Därför biter inte NSAID/paracetamol (prostaglandiner vid akut smärta nociceptivt) längre.

Question 31

Central sensitisering

o Hos de allra flesta går känslighet tillbaka när skadan läkt
Förklara central sensitisering? Viktig mekanism vid? Indirekta tecken? Karaktäristiskt för?

Answer 31

• En ökad känslighet hos nociceptiva neuron i CNS som följd av perifer retning (skada) och defekt smärthämningssystem
  o Viktig mekanism bakom kronisk smärta
  o Hos de allra flesta går känslighet tillbaka när skadan läkt
  o Indirekta tecken är hyperalgesi och allodyni
  o Karaktäristiskt för fibromyalgi och IBS, vanligt vid artros, migrän, RA

Question 32

• Fynd på gruppnivå
  o Generaliserad hyperalgesi
  o Förstärkt temporal summation (samma stimuli alltså)
  o Defekt smärtinhibition
  o Förstorade refererade smärtareor
  När kan man se ovan?

Answer 32

Vid central sensitisering

Question 33

Komorbiditet vid kronisk smärta? På vilket sätt är detta dubbelriktat?

Answer 33

• Ökad förekomst av depressiva symtom och ångest
  o Dubbelriktat (både innan och efter kronisk smärta)

Question 34

Upplevelse av smärta är komplext och subjektivt, förklara

Answer 34

• Påverkas av faktorer som kognition (distraktion, katastrofierande), sinnestillstånd, ”beliefs” och genetik

Question 35

Exempel
Aktuella smärtmekanismer? Finns tecken på ökad smärtkänslighet?

Answer 35

Question 36

Exempel
Aktuella smärtmekanismer? Finns tecken på ökad smärtkänslighet?

Answer 36

Question 37

Förklara allodyni och hyperalgesi

Answer 37

• Allodyni – smärta pga av stimuli som normalt inte orsakar smärta
• Hyperalgesi – ökad smärta pga stimuli som normalt orsakar smärta