Rehabilitering vid långvarig smärta

Question 1

Vad är viktigare än att minska än smärta (långvarig)?

Answer 1

Lidande

Question 2

Rehabilitering på olika nivåer

• Unimodalt – Enstaka åtgärder
  o Arbetsterapeut, psykolog etc
  o Muskuloskeletala besvär, yrsel, huvudvärk, artros, stress
  o Fysioterapeut – gym, hemträning, TENS, akupunktur, post op-träning
  o Psykolog – bedömning psykisk sjukdom (sömnstörning, kris, ångest osv) (allvarlig störning  psykiatrin), KBT
  o Arbetsterapeut – aktivitetskartläggning, rehabilitering ur aktivitetsperspektiv
  o Rehabkoordinator – koordinerar i sjukskrivningsprocessen
• Intermediärt – åtgärder av olika professioner
  o Kanske både psykiskt och fysiskt
  o Men samma som ovan med ex fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog etc
  o Muskuloskeletala besvär, yrsel, huvudvärk, artros, stress
  o Fysioterapeut – gym, hemträning, TENS, akupunktur, post op-träning (bra effekter på träning även efter 6 månader, funktion, nacksmärta osv)
  o Psykolog – bedömning psykisk sjukdom (sömnstörning, kris, ångest osv) (allvarlig störning  psykiatrin), KBT
  o Arbetsterapeut – aktivitetskartläggning, rehabilitering ur aktivitetsperspektiv
  o Rehabkoordinator – koordinerar i sjukskrivningsprocessen
• Multimodal rehabilitering (MMR): välplanerade och samordnade åtgärder
  o Behov av flera insatser som hänger samman, psykisk, fysiskt, problem på jobbet
  o MMR1 primärvård – primärvård, arbetsterapeut, fysioterapeut. Komponenter: individuell rehabplan; smärthantering/coping; fysisk träning; arbetsinriktade insatser; vidmakthållande strategier/återfallsprevention; Mindre intensivt än MMR2
  Hur skiljer sig MMR1 mot MMR2?

Answer 2

o MMR2 specialistvård – arbetsterapeut, fysioterapeut, psykolog och läkare. Komponenter som ovan med tillägg av KBT och mer intensivt än MMR1
o Väg hur mkt nedstämdhet, oro/ångest/undvikande för rörelse det finns? Vid mkt höga värden –> psykiatri

Question 3

Kriterier MMR

• Beredskap för konkreta beteendeförändringar
• Medicinsk utredning klar och behandling optimerad
• Fysiska/psykiska/sociala förutsättningar för deltagande finns
• Ingen pågående beroendeproblematik
  Arbetsgång MMR?

Answer 3

• Många nekas av läkaren (remiss har kommit)
• Utredning
  o Arbetsterapeut: stödjande och hindrande faktorer för arbetsåtergång bedömer förmågor och begränsningar, hanteringsstrategier, aktiviteter.
  o Fysioterapeut: Kroppsstrukturer och funktioner; aktivitet och delaktighet
  o Psykolog: kartläggning av psykisk funktion; nuvarande hanteringsstrategier; värden och målsättningar

Question 4

• Motivera – knyta an till vitala mål
• Öka tilltro till egen förmåga
• Öka kunskap praktiskt och teoretiskt – ergonomi, anpassning av träning
• Hantering av tankar, känslor, kroppsupplevelser vid träning
• Träning i olika miljöer – träning i friskvård
  Vad beskrivs?

Answer 4

MMR – möjliggörande av regelbunden träning

Question 5

Vidmakthållande av regelbunden träning

• Tydliga vitala mål
• Träningsplanering
• Plan för vidmakthållande och återfallsprevention
  Hur kan vi tänka kring förstärkning och försvagning i detta sammanhang?

Answer 5

Question 6

KBT vid MMR
Nämn några inre och yttre beteenden vi kan arbeta med

Answer 6

Question 7

Förklara hur undvikande kan vara negativt i längden

Answer 7

Undvikande innebär begränsningar (minskad livskvalitet) – ger tillfällig lättnad men långsiktig mer begränsad, svagare, beroende, minskad livskvalitet

Question 8

Hur kan vi försöka arbeta med känslohantering vid MMR?

Answer 8

• Känslohantering
  o Påverkar andra beteenden och smärtintensitet

Question 9

Effekter av MMR utvärderas ex genom?

Answer 9

• Nationella registret för smärtrehabilitering (NRS)
  o Före läkarbesök
  o Efter rehab
  o 1 års uppföljning
  o Utfallmått – smärta, fysisk/psykisk funktion, arbetsåtergång

Question 10

• Vårdsökande (vi tröttnar ex på patienten)
• Begränsad tid i möte med patient (pat. kanske känner sig lyssnad på)
• Förväntan att bli återställd (kanske inte den effekt man som pat. önskar)
• Dålig effekt av insatser/läkemedel (samma som ovan)
• Risk för långvarig sjukskrivning
• Risk att medikalisera eller psykologisera problem
  Svårigheter ur läkarperspektiv vid långvarig smärta hos patienten?
  Vad kan ovan utgöra?

Answer 10

Svårigheter ur läkarperspektiv vid långvarig smärta

Question 11

Vanlig fallgrop vid bemötande av långvarig smärtproblematik?

Answer 11

• Varning för ”psykologiserande”
  o Kan lätt upplevas som kränkande och bli misstrodd.
  o Används ofta vi brist på förklaring (ej utifrån undersökningsfynd/etiologi
  o Psykologiska faktorer viktiga men vi kan inte uttala oss om kausalitet. Dvs. de förklarar inte smärtan.
  o Ej vetenskapligt beprövat att smärta skulle försvinna efter någon psykoterapeutisk intervention. Om vi ändå inte kan behandla, varför ska vi ha denna förklaringsmodell?
  o ”Somatisering” – ett förlegat begrepp!

Question 12

Komplexa smärttillstånd skapar osäkerhet hos vårdpersonal
Ge ett exempel relaterat till smärttillstånd som syns

Answer 12

• Smärttillstånd som syns har hög status
• Osynliga smärttillstånd har låg status!
  o Detta går att relatera till stigmatisering och fördomar i samhället som går tillbaka långt i tiden.

Question 13

Smärtan är inte farlig”

• Försök att ge denna information kan uppfattas som icke validerande
• Mycket tyder på att liknande försök att ”lugna” patienten ofta misslyckas och istället innebär ökad oro
• Att ”sälja in” rational till interventioner som aktivering och exponering trots smärta kan ta tid (ibland flera tillfällen!).
• Börja alltid med att lyssna och validera
  Men hur kan vi validera på ett bra sätt?

Answer 13

Question 14

Rimlig målsättning med ett smärtmöte (gungbrädeteorin)?

Answer 14

Question 15

• Förbered med material från röntgen, lab m.m.
• Fråga om medicinsk historia och diskutera tidigare och nuvarande diagnos.
• Diskutera medicinska fynd och se till att patienten förstår. Undvik komplexa ord!
• Förklara åldersrelaterade avvikelser om de finns och att dessa även finns hos symtomfria patienter.
• Förklara att ex ”ländryggsmärta” sällan beror på allvarlig patologi! Smärta betyder inte alltid ”skada”.
• Försäkra om att det inte finns några medicinska hinder för att inte utföra dagliga aktiviteter, tvärt om aktiviteter är nödvändiga för att underhålla en hälsosam kropp
• Förklara att frånvaron av allvarlig patologi inte betyder psykisk problematik (”varning för psykologiserande”).
  Sammantaget?

Answer 15

Tydlighet vid möte