Farmakologisk behandling av långvarig icke-neuropatisk smärta: Fokus på opioider

Question 1

Årsprevalens av förskrivning

• 10 % av befolkningen 2006-2015 (minst ett recept)
• Opioider som används på bilden
• Oxikodon har ökat per 1000 invånare ja men medeldosen har minskat
  Hur kan vi sammanfatta ovan?

Answer 1

• Vi INTE opioider till fler idag men det har skett ett DRAMATISKT skifte i val av opioid

Question 2

Hur ska vi tänka gällande patienten med långvarig smärta och opioider??

Answer 2

Inte bra effekt och risker påtagliga (biverkningar och missbruk/beroende)

• Gäller inte minst vid
  o Generaliserad smärta/fibromyalgi
  o Kronisk ospecifik ryggsmärta (LBP, cervikalgi)
  o Olika huvudvärkstillstånd
  o IBS och andra kroniska smärtor från buk/visceraDet finns lägen när de kan vara lämpliga
• Ex artros hos äldre (ex höftartros som av något skäl inte är opererad)

Question 3

Hur många patienter med långvarig smärta och opioidbehandling har ett beroende?
Vad är viktigt att ha gentemot patienterna avseende detta?

Answer 3

• I och med begreppsförvirring blir det svårt att uppskatta
  o Missbruk 20-30 %, beroende 8-12 %
  o RESPEKT gällande svepande omdömen om missbruk och beroende mot patienter

Question 4

Välkända riskfaktorer vid opioidförskrivning?

Answer 4

* Ung ålder
o Tänk efter om det är rimligt att patienten ska ha opioider i decennier
* Tidigare beroendeproblem/missbruk
* Psykiatrisk co-morbiditet
o Neuropsykiatri, ångest (väg in i bedömningen
* Dygnsdos opioid >100 mg oralt morfin. Det rekommenderas numera att man sätter ett sådant ” dostak ” om man bestämmer sig för att behandla långvarig smärta med opioider
o Ingen maxdos angiven i fass för starka opioider men vid icke malign långvarig smärta ges inte mkt bättre smärtlindring och risker ökar mkt (ex överdos)
o Viktigt veta om du tar emot en smärtpatient med medicinering
* Långtidsanvändning (>3 månader). Tidsgränsen sammanfaller passande nog med definitionen för långvarig smärta. Långvarig opioidbehandling börjar ofta som en akut smärtbehandling, som sedan inte avslutas.
o Mindre rutinkirurgiska ingrepp tar sällan mer än tre dygns postoperativa opioider
o Ju längre det används, desto större risk

Question 5

Tre grupper av smärttillstånd där opioider inte bör förskrivas
Vad bör användas istället?

Answer 5

• Kronisk muskuloskeletal smärta (ospecifik lumbago och cervikalgi (icke strukturell ryggsmärta). Kotkompression är däremot strukturell!
  o Återgång till normal aktivitet, sociala och- arbetsfunktioner, hälsosamma vanor har bättre chans för effektivitet mot smärta än opioider
• Nociplastiska smärttillstånd som ex fibromyalgi, IBD och smärta i pelvis
  o Viss hyperalgesi kan bli värre av opioider liksom att
  o Återgång till normal aktivitet, sociala och- arbetsfunktioner, hälsosamma vanor har bättre chans för effektivitet mot smärta än opioider
• Huvudvärk
  o Opioider hjälper inte och kan dessutom orsaka huvudvärk (LM-orsakad huvudvärk)

Question 6

Buksmärtor och opioider
Vad är viktigt att tänka på vid ovan?

Answer 6

• Leder ofta till förstoppning (opioidinducerad tarmdysmotorik)
• Inte ovanligt att man får mer ont av opioider

Question 7

Smärtrehabilitering är jätteviktigt eftersom vi inte har särskilt bra LM vid långvarig smärta

Konstrastera därför akut smärta mot!?

Answer 7

Långvarig smärta!

• Som är ”a disease in its own ritght”

Question 8

Pregabalin och duloxetin för behandling av fibromyalgismärta – stödet inte tillräckligt starkt i Europa (off label-förskrivning finns dock), dessutom godkänt i USA (FDA)
Vad innebär off-label förskrivning?

Answer 8

Användning som avviker från den godkända produktresumén såsom

• Användning på icke godkänd indikation
• Avvikande dos
• Avvikande administrationssätt