Ortopediska infektioner Flashcards
Fall
Anamnes: Tidigare frisk, inga läkemedel, inga allergier
Aktuellt: Skurit sig i samband med matlagning, lokal sårinfektion utvecklas. Igår högfebril med frossa gånger flera. Idag plötsligt ont i höger knä.
Status: Kraftigt svullet, rodnat, värmeökat knä med hydrops (ökad ledvätska i led). Palpationsömhet.
Vad har patienten drabbats av?
Akut bakteriell artrit (septisk artrit)
Patogenes akut bakteriell artrit (septisk artrit)
- Hematogen spridning (=fall 1)
o Rikt vaskulariserad synovialvävnad
o Avsaknad basalmembran - Penetrerande ledtrauma, punktion eller injektion, (närliggande infekterad vävnad)
- Inflammatorisk reaktion, kondrocyter avdödas, broskdelen av ledytan skadas inom 3 dygn
Vilka leder är mest utsatta?
Leder som belastas mycket
Differentialdiagnoser bakteriell artrit?
- Skov RA, kristallartrit (urat eller pyrofosfat, titta efter kristaller i ledvätska), reaktiv artrit, trauma, artros (under bärtiden ökar detta, leden producerar extra ledvätska (har förstås klar ledvätska))
Fall
Anamnes: Tidigare frisk, inga läkemedel, inga allergier
Aktuellt: Skurit sig i samband med matlagning, lokal sårinfektion utvecklas. Igår högfebril med frossa gånger flera. Idag plötsligt ont i höger knä.
Status: Kraftigt svullet, rodnat, värmeökat knä med hydrops (ökad ledvätska i led). Palpationsömhet.
Utredning?
- Ledpunktion (ledvätskeprover inklusive odling)
- Blodprover: Blodstatus/diff (leukocytos med pleocytoscytos (övervikt av neutrofila granulocyuter), CRP, PCT (prokalcitonin), elstatus, ev SR (diffdiagnostiskt)
- Blododling x 2 (positiv i > 50% av fallen)
- UL svåråtkomliga leder, eventuellt skelettröntgen
Varför gör vi en ledpunktion generellt?
- Smärtlindrande + diagnostisk åtgärd
Ledpunktion – genomförande?
- Bedövning?
o JAAAAAAAAAAAAA!
o Börja med liten nål till kapseln där det snärtar till. - Sprit!
- Sterila handskar + hålduk?
o Ja, de första 100 du gör - Genomlysning?
o Behövs inte på knän. Men handleder ex ja - Ultraljudsvägledd punktion?
o Höftleder och axlar
Analys av ledvätska
Vad är vi i regel intresserade av (om vi tänker sepsis)?
- Vita ↑
o Över 50 infektion tills motsats är bevisad - Glukos ↓
- Laktat ↑
o Över 10 infektion tills motsats är bevisad - Kristaller 0
- Odling (viktigast) positiv
o Men om vi misstänker ex gikt ligger ju kristaller högt - Om odling är negativ: Tänk på tuberkulos, borrelia med flera
- PCR kan hjälpa till
Akut bakteriell artrit
Vilken bakterie är vanligast?
Staphylococcus aureus
Akut bakteriell artrit – behandling/uppföljning?
- Upprepade punktioner och genomspolningar
o Minska trycket, inflammatoriskt material spolas bort, ”bakterie-load” sjunker - Kirurgisk intervention (artroskopi med synovektomi)
- Parenteral antibiotika följt av peroral dito – empiriskt isoxazolylpenicillin (kloxacillin)
o Behandlingstid 4 veckor - Passiv mobilisering – gradvis ökande belastning till smärtgräns (gör det ont, tecken på att ta det lite lugnt)
o Skilj på belastning och rörelseträning (viktigt för att inte bli ex sträckdefekt) - Sjukgymnast!
Fall
Kvinna född 1954. Tidigare: För 2 mån sedan vårdats på grund av feber + frossa, blododlingar x 2 = S. aureus i 4/4 flaskor. Fick endast en kort antibiotikakur. Aktuellt: Tilltagande smärtor i höger höft + feber (igen).
* Röntgen: på höger sida ingen tydlig spricka på höger sida, tecken på nekros
o Höftkulan får tas ut
Vad har hon drabbats av?
Osteomyelit
Osteomyelit olika typer
- Finns det främmande material? Om inte så är det alltså inte främmande kroppsinfektion
Akut osteomyelit vanligast hos? Vad innebär spondylodeskit? Vilken bakterie är vanligast?
Barn
Akut osteomyelit i ryggen hos vuxna
S. aureus
Osteomyelit olika typer
- Finns det främmande material? Om inte så är det alltså inte främmande kroppsinfektion
- Akut osteomyelit/spondyloskit (i ryggen hos vuxna)
o Vanligast hos barn
o S. aureus - Ledprotesinfektion (främmande material)
o KNS (koagulasnegativa stapthylococcus (epidermidis)), mer lågvirulent men effektiv på protesen, biofilm. Tar tid innan skadan blir stor med proteslossning etc
o S. aureus - Diabetesfoten
o S. aureus - Post-traumatisk infektion (främmande material)
o S. aureus
Som ses är det oftast S. aureus men vad måste vi alltid göra?
Odla!
Akut osteomyelit patogenes/etiologi?
- Bakterie i blodet sedan startar det i märghålan –> nedslag i metafys eller epifysen i långa rörben. etablering i märgen-inflammatorisk reaktion-ökat lokalt tryckmikrotromboser/ischemi-nekroser/sekvestrar (öar av ben som inte har cirkulation)
- S. aureus dominerar
Akut osteomyelit symtom och kliniska fynd?
- Lokal smärta
- Feber
- Svullnad
- Palpationsömhet
- (Rodnad)
- (Värmeökning)
Diagnostik osteomyelit?
- Scintigrafi
- Utgångsslätröntgen
- Blododlingar x 2
- Punktionsbiopsi
- ”Infektionsprover”
- CT, UL, MR
Osteomyelit behandling?
- Till en början parenteral terapi (iv).
o Täck alltid för S. aureus. - Sammanlagd behandlingstid minst 6-8 veckor (3-6 mån).
- Kirurgisk intervention vid behov inom några dygn (framför allt punktion)
Fall
Bakteriell lunginflammation i samband med säsongsinfluensa (virus). Misstänk etiologi S. aureus, S. pneumoniae med flera.
Efter en vecka mycket ont i ryggen, feber, CRP-stegring. Är distinkt öm över ett spinalutskott.
- Tydlig artros på vänster bild, med benbryggor mellan kotor, talar för locus minoris
- Någonting trycker på MR-bildens nedre del
Vad kan vi konstatera i och med bakgrunden?
Tydligt tecken på spondylodiskit (smärtan distinkt över spinalutskott)
Spondylodiskit
- Vanligast i ländrygg/bröstrygg (mest slitet)
- Startar främre delen av kotkropp, spridning till disk
- Behandlingstid med antibiotika 6-12 veckor
- Komplikationer: Epiduralabscess, psoasabscess kräver OP
Hur får man det? Vad gör man vid ev op?
- Hematogen spridning (S. aureus ofta)
- Operation: Spolning, eventuellt laminectomi (taggutskott hackas bort, utrymmet så att trycket minskar på ryggmärg och nerver)
Riskfaktorer för infektion kopplade till protesoperation (ex höft)?
o Vävnadsskada (vid fraktur), ex collumfraktur med protes, vävnad med dålig perfussion
o Inadekvat antibiotikaprofylax
o Hudpreparering (viktigt med korrekt tvätt, förberedelser etc)
o Operationsteknik (inte orsaka mer skada än nödvändigt – död vävnad ökar risk)
o Operationens längd i tid (öppet sår)
o Operationspersonal bakteriebärare?
o Postoperativ sårvård (ex om vi byter bandage för ofta), om det blöder igenom byt under sterila betingelser
o Laminar air flow (ventilation) – minimerar risken för nedfallande bakterier
Riskfaktorer för infektion kopplade till patienten (ex vid höftprotes)?
o Ålder/kön (män klenare)
o Immunstatus
o Diabetes mellitus (sämre genomblödning)/ RA/ psoriasis (kortisonbehandling för dessa bägge)
o Rökning
o Nutritionsläge (↑↓) (hudveck etc)
o Fördröjd sårläkning (hematom, sårinfektion, suturabscesser)
o Kolonisation/aktiv (höftprotesoperation och patienten kanske har bensår i närheten) infektion
o Tidigare operation i (aktuell) led
Infektioner i anslutning till ledproteser
Vanligaste bakterier?
o Koagulasnegativa stafylokocker (straphylococcus epidermis vanligast)
o S. aureus
o Polymikrobiella (samarbete i biofilmen)
Patogenes vid protesinfektion
o Koagulasnegativa stafylokocker (straphylococcus epidermis vanligast)
o S. aureus
o Polymikrobiella (samarbete i biofilmen)
o De flesta infektionerna visar sig tidigt (85% inom 30 dagar)
Hur når bakterierna protesen?
Direkt inokulation (peroperativt, tidigt postoperativt) eller hematogen spridning eller närbeläget foki (t.ex. divertikulit, bensår)
Biofilmskonceptet som patogenesfaktor vid protesinfektion
- Svårtåkompligt för immunförsvaret och AB
o Koagulasnegativa stafylokocker och S. auerus
o Ofta utvecklas resistens
Biofilmer är svåra att behandla därför att de?
o Skyddande barriär, neutrofiler aktiveras sämre, avdödning försvåras, cellväggsantibiotika har dålig effekt (bakterien delar ju inte sig)
o Krävs inte så mkt bakterier eftersom immunförsvaret inte fungerar som det ska
Fall 4
69 år man, op knäprotes pga artros. Bilden tagen 3 veckor postoperativt.
Hela tiden (symtomduration 3 veckor) sårläkningsbekymmer med sekretion, rodnad, värmeökning. Vävnadsodlingar: S. aureus. Kräver mer än antibiotika. Vilket koncept är viktigt vid ev op?
Debridement (rensar), Antibiotics, Irrigation (spolar) and Retention (vi låter protes vara kvar)
