Ortopediska infektioner Flashcards
Fall
Anamnes: Tidigare frisk, inga läkemedel, inga allergier
Aktuellt: Skurit sig i samband med matlagning, lokal sårinfektion utvecklas. Igår högfebril med frossa gånger flera. Idag plötsligt ont i höger knä.
Status: Kraftigt svullet, rodnat, värmeökat knä med hydrops (ökad ledvätska i led). Palpationsömhet.
Vad har patienten drabbats av?
Akut bakteriell artrit (septisk artrit)
Patogenes akut bakteriell artrit (septisk artrit)
- Hematogen spridning (=fall 1)
o Rikt vaskulariserad synovialvävnad
o Avsaknad basalmembran - Penetrerande ledtrauma, punktion eller injektion, (närliggande infekterad vävnad)
- Inflammatorisk reaktion, kondrocyter avdödas, broskdelen av ledytan skadas inom 3 dygn
Vilka leder är mest utsatta?
Leder som belastas mycket
Differentialdiagnoser bakteriell artrit?
- Skov RA, kristallartrit (urat eller pyrofosfat, titta efter kristaller i ledvätska), reaktiv artrit, trauma, artros (under bärtiden ökar detta, leden producerar extra ledvätska (har förstås klar ledvätska))
Fall
Anamnes: Tidigare frisk, inga läkemedel, inga allergier
Aktuellt: Skurit sig i samband med matlagning, lokal sårinfektion utvecklas. Igår högfebril med frossa gånger flera. Idag plötsligt ont i höger knä.
Status: Kraftigt svullet, rodnat, värmeökat knä med hydrops (ökad ledvätska i led). Palpationsömhet.
Utredning?
- Ledpunktion (ledvätskeprover inklusive odling)
- Blodprover: Blodstatus/diff (leukocytos med pleocytoscytos (övervikt av neutrofila granulocyuter), CRP, PCT (prokalcitonin), elstatus, ev SR (diffdiagnostiskt)
- Blododling x 2 (positiv i > 50% av fallen)
- UL svåråtkomliga leder, eventuellt skelettröntgen
Varför gör vi en ledpunktion generellt?
- Smärtlindrande + diagnostisk åtgärd
Ledpunktion – genomförande?
- Bedövning?
o JAAAAAAAAAAAAA!
o Börja med liten nål till kapseln där det snärtar till. - Sprit!
- Sterila handskar + hålduk?
o Ja, de första 100 du gör - Genomlysning?
o Behövs inte på knän. Men handleder ex ja - Ultraljudsvägledd punktion?
o Höftleder och axlar
Analys av ledvätska
Vad är vi i regel intresserade av (om vi tänker sepsis)?
- Vita ↑
o Över 50 infektion tills motsats är bevisad - Glukos ↓
- Laktat ↑
o Över 10 infektion tills motsats är bevisad - Kristaller 0
- Odling (viktigast) positiv
o Men om vi misstänker ex gikt ligger ju kristaller högt - Om odling är negativ: Tänk på tuberkulos, borrelia med flera
- PCR kan hjälpa till
Akut bakteriell artrit
Vilken bakterie är vanligast?
Staphylococcus aureus
Akut bakteriell artrit – behandling/uppföljning?
- Upprepade punktioner och genomspolningar
o Minska trycket, inflammatoriskt material spolas bort, ”bakterie-load” sjunker - Kirurgisk intervention (artroskopi med synovektomi)
- Parenteral antibiotika följt av peroral dito – empiriskt isoxazolylpenicillin (kloxacillin)
o Behandlingstid 4 veckor - Passiv mobilisering – gradvis ökande belastning till smärtgräns (gör det ont, tecken på att ta det lite lugnt)
o Skilj på belastning och rörelseträning (viktigt för att inte bli ex sträckdefekt) - Sjukgymnast!
Fall
Kvinna född 1954. Tidigare: För 2 mån sedan vårdats på grund av feber + frossa, blododlingar x 2 = S. aureus i 4/4 flaskor. Fick endast en kort antibiotikakur. Aktuellt: Tilltagande smärtor i höger höft + feber (igen).
* Röntgen: på höger sida ingen tydlig spricka på höger sida, tecken på nekros
o Höftkulan får tas ut
Vad har hon drabbats av?
Osteomyelit
Osteomyelit olika typer
- Finns det främmande material? Om inte så är det alltså inte främmande kroppsinfektion
Akut osteomyelit vanligast hos? Vad innebär spondylodeskit? Vilken bakterie är vanligast?
Barn
Akut osteomyelit i ryggen hos vuxna
S. aureus
Osteomyelit olika typer
- Finns det främmande material? Om inte så är det alltså inte främmande kroppsinfektion
- Akut osteomyelit/spondyloskit (i ryggen hos vuxna)
o Vanligast hos barn
o S. aureus - Ledprotesinfektion (främmande material)
o KNS (koagulasnegativa stapthylococcus (epidermidis)), mer lågvirulent men effektiv på protesen, biofilm. Tar tid innan skadan blir stor med proteslossning etc
o S. aureus - Diabetesfoten
o S. aureus - Post-traumatisk infektion (främmande material)
o S. aureus
Som ses är det oftast S. aureus men vad måste vi alltid göra?
Odla!
Akut osteomyelit patogenes/etiologi?
- Bakterie i blodet sedan startar det i märghålan –> nedslag i metafys eller epifysen i långa rörben. etablering i märgen-inflammatorisk reaktion-ökat lokalt tryckmikrotromboser/ischemi-nekroser/sekvestrar (öar av ben som inte har cirkulation)
- S. aureus dominerar
Akut osteomyelit symtom och kliniska fynd?
- Lokal smärta
- Feber
- Svullnad
- Palpationsömhet
- (Rodnad)
- (Värmeökning)
Diagnostik osteomyelit?
- Scintigrafi
- Utgångsslätröntgen
- Blododlingar x 2
- Punktionsbiopsi
- ”Infektionsprover”
- CT, UL, MR
Osteomyelit behandling?
- Till en början parenteral terapi (iv).
o Täck alltid för S. aureus. - Sammanlagd behandlingstid minst 6-8 veckor (3-6 mån).
- Kirurgisk intervention vid behov inom några dygn (framför allt punktion)
Fall
Bakteriell lunginflammation i samband med säsongsinfluensa (virus). Misstänk etiologi S. aureus, S. pneumoniae med flera.
Efter en vecka mycket ont i ryggen, feber, CRP-stegring. Är distinkt öm över ett spinalutskott.
- Tydlig artros på vänster bild, med benbryggor mellan kotor, talar för locus minoris
- Någonting trycker på MR-bildens nedre del
Vad kan vi konstatera i och med bakgrunden?
Tydligt tecken på spondylodiskit (smärtan distinkt över spinalutskott)
Spondylodiskit
- Vanligast i ländrygg/bröstrygg (mest slitet)
- Startar främre delen av kotkropp, spridning till disk
- Behandlingstid med antibiotika 6-12 veckor
- Komplikationer: Epiduralabscess, psoasabscess kräver OP
Hur får man det? Vad gör man vid ev op?
- Hematogen spridning (S. aureus ofta)
- Operation: Spolning, eventuellt laminectomi (taggutskott hackas bort, utrymmet så att trycket minskar på ryggmärg och nerver)
Riskfaktorer för infektion kopplade till protesoperation (ex höft)?
o Vävnadsskada (vid fraktur), ex collumfraktur med protes, vävnad med dålig perfussion
o Inadekvat antibiotikaprofylax
o Hudpreparering (viktigt med korrekt tvätt, förberedelser etc)
o Operationsteknik (inte orsaka mer skada än nödvändigt – död vävnad ökar risk)
o Operationens längd i tid (öppet sår)
o Operationspersonal bakteriebärare?
o Postoperativ sårvård (ex om vi byter bandage för ofta), om det blöder igenom byt under sterila betingelser
o Laminar air flow (ventilation) – minimerar risken för nedfallande bakterier
Riskfaktorer för infektion kopplade till patienten (ex vid höftprotes)?
o Ålder/kön (män klenare)
o Immunstatus
o Diabetes mellitus (sämre genomblödning)/ RA/ psoriasis (kortisonbehandling för dessa bägge)
o Rökning
o Nutritionsläge (↑↓) (hudveck etc)
o Fördröjd sårläkning (hematom, sårinfektion, suturabscesser)
o Kolonisation/aktiv (höftprotesoperation och patienten kanske har bensår i närheten) infektion
o Tidigare operation i (aktuell) led
Infektioner i anslutning till ledproteser
Vanligaste bakterier?
o Koagulasnegativa stafylokocker (straphylococcus epidermis vanligast)
o S. aureus
o Polymikrobiella (samarbete i biofilmen)
Patogenes vid protesinfektion
o Koagulasnegativa stafylokocker (straphylococcus epidermis vanligast)
o S. aureus
o Polymikrobiella (samarbete i biofilmen)
o De flesta infektionerna visar sig tidigt (85% inom 30 dagar)
Hur når bakterierna protesen?
Direkt inokulation (peroperativt, tidigt postoperativt) eller hematogen spridning eller närbeläget foki (t.ex. divertikulit, bensår)
Biofilmskonceptet som patogenesfaktor vid protesinfektion
- Svårtåkompligt för immunförsvaret och AB
o Koagulasnegativa stafylokocker och S. auerus
o Ofta utvecklas resistens
Biofilmer är svåra att behandla därför att de?
o Skyddande barriär, neutrofiler aktiveras sämre, avdödning försvåras, cellväggsantibiotika har dålig effekt (bakterien delar ju inte sig)
o Krävs inte så mkt bakterier eftersom immunförsvaret inte fungerar som det ska
Fall 4
69 år man, op knäprotes pga artros. Bilden tagen 3 veckor postoperativt.
Hela tiden (symtomduration 3 veckor) sårläkningsbekymmer med sekretion, rodnad, värmeökning. Vävnadsodlingar: S. aureus. Kräver mer än antibiotika. Vilket koncept är viktigt vid ev op?
Debridement (rensar), Antibiotics, Irrigation (spolar) and Retention (vi låter protes vara kvar)
Vad är det som möjliggör DAIR som metod vid protesinfektion? Vilken typ av antibiotika är viktigt?
Kort symtomdurationen
* Cellväggsantibiotika initialt för att minska bakteriebördan. Därefter biofilmseradikering (kinolon + rifampicin (biter på biofilm men får inte ges ensamt pga resistensutveckling))
* Total behandlingstid 3 mån
- Har föregåtts av sepsis/frossa + direkt nytillkommen ledsmärta (kort symtomduration)
o Protesen är ett ”locus minoris” vid bakterier i blodet (svag punkt), kan ske närsom - Kan vara bra att fråga om ”har du möjligtvis ont i höften”
- Risk för hematogent nedslag är störst de första 2 åren efter operation
- Kan handläggas med DAIR = debridement, antibiotics, irrigation, retention
Vad beskrivs?
Akut hematogen spridning till en protes (akut protesinfektion)
Fall 5
73 år man, op höftprotes på grund av artros. Ihållande värk allt sedan operationen (symtomduration 9 mån). Kliniskt inga infektions-/ inflammationst ecken lokalt i huden. Slätröntgen är tagen 9 mån postoperativt och visar tidig lossning (ses till vänster) och periostal reaktion. Även ses att kuppen inte sitter fast mot acetabulum och att något vuxit mellan ben och cement medialt.
Vad har drabbat patienten? Vanlig bakterie? Hur gör vi med protesen?
Kronisk höftprotesinfektion.
S. epidermidis (KNS)
* Ny protes (vitt moln är cement)
- Lång symtomduration (smärta på djupet)
- Så småningom lokal rodnad, fistelbildning som tömmer sig (jämför kronisk osteomyelit)
- Ledutgjutning/abcess (UL) respektive lossning/bendestruktion (röntgen)
- CRP och SR normaliseras aldrig post op men är ofta måttligt förhöjda
Vad beskrivs?
Kronisk ledprotesinfektion
Handläggning (infektion efter artroplastik)?
- Vävnadsodlingar inklusive blododling
o Sätt ut antibiotika så vi kan lita på odlingar (2 v)
o Vid vävnadsodlingar byt instrument mellan lokalerna - S. epidermis är vanlig vid kronisk infektion
2-stegsförfarande med spacer
- Härdar snabbt, trä ner spetsen i märghålan i femur. Får agera caput. Under tiden AB iv och sedan per os. 6-8 med spacer sedan utsättning av AB sen sätter man in ny protes
Infektioner i anslutning till ledproteser
Om ytterligare proteskirurgi bedöms utsiktslös vilka är våra sista utvägar?
o Steloperation
o ”Slinkled” (blir kortare ben, rejäla inlägg, kan fungera ok)
o Amputation
o Alternativt: Suppressiv antibiotikabehandling
Postoperativ infektion efter osteosyntes
- Tag hänsyn både till fraktur, frakturläkning och infektion!
- Sträva efter att behålla osteosyntesen tills frakturen är läkt. Vid behov kan sedan materialet avlägsnas.
o Vid infektion och oläkt fraktur läker ingenting - Bilden visar felställd fotled med infektion och artrosutveckling. Talus har lateraliserats och man har tagit bort osteosyntesmaterialet.
Så vad är sammantaget det viktigaste i dessa sammanhang?
Stabilisera frakturen och behandla med AB
Take home ortopedinfektion!
Vad ska vi göra innan antibiotika sätts in? Vem ska handlägga allt?
- Relevanta odlingar innan antibiotika sätts in
- Misstänkta protesinfektioner ska skickas till ortopedklinik där de opererat!
o Postoperativa infektioner ska handläggas av opererande klinik
- Mjukdelsinfektion med PAIN OUT OF PROPORTION!
- Kan drabba alla muskelgrupper och leder till sepsis + cirkulatorisk chock
- Snabbt förlopp: Från symtomdebut till död inom 12-24 timmar
- Infektionsprover + myoglobin. Om möjligt Strep-A snabbtest via lokal incision
o Överdriven utredning skall undvikas! - BEHANDLING: Akut kirurgi + antibiotika
Vad beskrivs? Vanligaste bakterien i dessa sammanhang?
Nekrotiserande fascit!
- Toxinbildande streptokocker grupp A
