Ortopediska infektioner Flashcards
Fall
Anamnes: Tidigare frisk, inga läkemedel, inga allergier
Aktuellt: Skurit sig i samband med matlagning, lokal sårinfektion utvecklas. Igår högfebril med frossa gånger flera. Idag plötsligt ont i höger knä.
Status: Kraftigt svullet, rodnat, värmeökat knä med hydrops (ökad ledvätska i led). Palpationsömhet.
Vad har patienten drabbats av?
Akut bakteriell artrit (septisk artrit)
Patogenes akut bakteriell artrit (septisk artrit)
- Hematogen spridning (=fall 1)
o Rikt vaskulariserad synovialvävnad
o Avsaknad basalmembran - Penetrerande ledtrauma, punktion eller injektion, (närliggande infekterad vävnad)
- Inflammatorisk reaktion, kondrocyter avdödas, broskdelen av ledytan skadas inom 3 dygn
Vilka leder är mest utsatta?
Leder som belastas mycket
Differentialdiagnoser bakteriell artrit?
- Skov RA, kristallartrit (urat eller pyrofosfat, titta efter kristaller i ledvätska), reaktiv artrit, trauma, artros (under bärtiden ökar detta, leden producerar extra ledvätska (har förstås klar ledvätska))
Fall
Anamnes: Tidigare frisk, inga läkemedel, inga allergier
Aktuellt: Skurit sig i samband med matlagning, lokal sårinfektion utvecklas. Igår högfebril med frossa gånger flera. Idag plötsligt ont i höger knä.
Status: Kraftigt svullet, rodnat, värmeökat knä med hydrops (ökad ledvätska i led). Palpationsömhet.
Utredning?
- Ledpunktion (ledvätskeprover inklusive odling)
- Blodprover: Blodstatus/diff (leukocytos med pleocytoscytos (övervikt av neutrofila granulocyuter), CRP, PCT (prokalcitonin), elstatus, ev SR (diffdiagnostiskt)
- Blododling x 2 (positiv i > 50% av fallen)
- UL svåråtkomliga leder, eventuellt skelettröntgen
Varför gör vi en ledpunktion generellt?
- Smärtlindrande + diagnostisk åtgärd
Ledpunktion – genomförande?
- Bedövning?
o JAAAAAAAAAAAAA!
o Börja med liten nål till kapseln där det snärtar till. - Sprit!
- Sterila handskar + hålduk?
o Ja, de första 100 du gör - Genomlysning?
o Behövs inte på knän. Men handleder ex ja - Ultraljudsvägledd punktion?
o Höftleder och axlar
Analys av ledvätska
Vad är vi i regel intresserade av (om vi tänker sepsis)?
- Vita ↑
o Över 50 infektion tills motsats är bevisad - Glukos ↓
- Laktat ↑
o Över 10 infektion tills motsats är bevisad - Kristaller 0
- Odling (viktigast) positiv
o Men om vi misstänker ex gikt ligger ju kristaller högt - Om odling är negativ: Tänk på tuberkulos, borrelia med flera
- PCR kan hjälpa till
Akut bakteriell artrit
Vilken bakterie är vanligast?
Staphylococcus aureus
Akut bakteriell artrit – behandling/uppföljning?
- Upprepade punktioner och genomspolningar
o Minska trycket, inflammatoriskt material spolas bort, ”bakterie-load” sjunker - Kirurgisk intervention (artroskopi med synovektomi)
- Parenteral antibiotika följt av peroral dito – empiriskt isoxazolylpenicillin (kloxacillin)
o Behandlingstid 4 veckor - Passiv mobilisering – gradvis ökande belastning till smärtgräns (gör det ont, tecken på att ta det lite lugnt)
o Skilj på belastning och rörelseträning (viktigt för att inte bli ex sträckdefekt) - Sjukgymnast!
Fall
Kvinna född 1954. Tidigare: För 2 mån sedan vårdats på grund av feber + frossa, blododlingar x 2 = S. aureus i 4/4 flaskor. Fick endast en kort antibiotikakur. Aktuellt: Tilltagande smärtor i höger höft + feber (igen).
* Röntgen: på höger sida ingen tydlig spricka på höger sida, tecken på nekros
o Höftkulan får tas ut
Vad har hon drabbats av?
Osteomyelit
Osteomyelit olika typer
- Finns det främmande material? Om inte så är det alltså inte främmande kroppsinfektion
Akut osteomyelit vanligast hos? Vad innebär spondylodeskit? Vilken bakterie är vanligast?
Barn
Akut osteomyelit i ryggen hos vuxna
S. aureus
Osteomyelit olika typer
- Finns det främmande material? Om inte så är det alltså inte främmande kroppsinfektion
- Akut osteomyelit/spondyloskit (i ryggen hos vuxna)
o Vanligast hos barn
o S. aureus - Ledprotesinfektion (främmande material)
o KNS (koagulasnegativa stapthylococcus (epidermidis)), mer lågvirulent men effektiv på protesen, biofilm. Tar tid innan skadan blir stor med proteslossning etc
o S. aureus - Diabetesfoten
o S. aureus - Post-traumatisk infektion (främmande material)
o S. aureus
Som ses är det oftast S. aureus men vad måste vi alltid göra?
Odla!
Akut osteomyelit patogenes/etiologi?
- Bakterie i blodet sedan startar det i märghålan –> nedslag i metafys eller epifysen i långa rörben. etablering i märgen-inflammatorisk reaktion-ökat lokalt tryckmikrotromboser/ischemi-nekroser/sekvestrar (öar av ben som inte har cirkulation)
- S. aureus dominerar
Akut osteomyelit symtom och kliniska fynd?
- Lokal smärta
- Feber
- Svullnad
- Palpationsömhet
- (Rodnad)
- (Värmeökning)
Diagnostik osteomyelit?
- Scintigrafi
- Utgångsslätröntgen
- Blododlingar x 2
- Punktionsbiopsi
- ”Infektionsprover”
- CT, UL, MR
Fall
Bakteriell lunginflammation i samband med säsongsinfluensa (virus). Misstänk etiologi S. aureus, S. pneumoniae med flera.
Efter en vecka mycket ont i ryggen, feber, CRP-stegring. Är distinkt öm över ett spinalutskott.
- Tydlig artros på vänster bild, med benbryggor mellan kotor, talar för locus minoris
- Någonting trycker på MR-bildens nedre del
Vad kan vi konstatera i och med bakgrunden?
Tydligt tecken på spondylodiskit (smärtan distinkt över spinalutskott)
Biofilmskonceptet som patogenesfaktor vid protesinfektion
- Svårtåkompligt för immunförsvaret och AB
o Koagulasnegativa stafylokocker och S. auerus
o Ofta utvecklas resistens
Biofilmer är svåra att behandla därför att de?
o Skyddande barriär, neutrofiler aktiveras sämre, avdödning försvåras, cellväggsantibiotika har dålig effekt (bakterien delar ju inte sig)
o Krävs inte så mkt bakterier eftersom immunförsvaret inte fungerar som det ska
Fall 4
69 år man, op knäprotes pga artros. Bilden tagen 3 veckor postoperativt.
Hela tiden (symtomduration 3 veckor) sårläkningsbekymmer med sekretion, rodnad, värmeökning. Vävnadsodlingar: S. aureus. Kräver mer än antibiotika. Vilket koncept är viktigt vid ev op?
Debridement (rensar), Antibiotics, Irrigation (spolar) and Retention (vi låter protes vara kvar)
Fall 5
73 år man, op höftprotes på grund av artros. Ihållande värk allt sedan operationen (symtomduration 9 mån). Kliniskt inga infektions-/ inflammationst ecken lokalt i huden. Slätröntgen är tagen 9 mån postoperativt och visar tidig lossning (ses till vänster) och periostal reaktion. Även ses att kuppen inte sitter fast mot acetabulum och att något vuxit mellan ben och cement medialt.
Vad har drabbat patienten? Vanlig bakterie? Hur gör vi med protesen?
Kronisk höftprotesinfektion.
S. epidermidis (KNS)
* Ny protes (vitt moln är cement)
Postoperativ infektion efter osteosyntes
- Tag hänsyn både till fraktur, frakturläkning och infektion!
- Sträva efter att behålla osteosyntesen tills frakturen är läkt. Vid behov kan sedan materialet avlägsnas.
o Vid infektion och oläkt fraktur läker ingenting - Bilden visar felställd fotled med infektion och artrosutveckling. Talus har lateraliserats och man har tagit bort osteosyntesmaterialet.
Så vad är sammantaget det viktigaste i dessa sammanhang?
Stabilisera frakturen och behandla med AB
