Fotkirurgi Flashcards
- Subtalarleder (TN, TC, CC)
- NC-leder (NaviculoCuneiform)
- TMT-leder (Lisfranc)
- Stortåns grundled (MTP-1)
- MTP 2-5
- Tåleder (PIP och DIP)
Motsats till plattfot? Hur hade bilden sett ut vid dessa motpoler?
Cavovarus motsats är plattfot
- På bilden till höger hade vi sett mindre fot i mitten vid cavovarus och mer fot vid plattfot
Vad är det för stråk till höger?
Ytliga nerven från peroneus superfiscialis
Vilket är ligamentet?
(lig. calcaneonaviculare)
Var finns syndesmosisligamenten?
Vilka fem ligament ska vi ha koll på i foten?
- Syndesmosligamenten
- Lig FibuloTalare anterior (FTA)
- Lig Fibulocalcaneare (TC)
- Lig Deltoideum
- Springligamentet
- (Plantarfascian)
Muskler och senor fot
- Supinatorer?
- Pronatorer?
- Flexorer?
- Supinatorer
o Tibialis posterior
o Tibialis anterior - Pronatorer
o Preoneus longus och brevis - Flexorer (hälsena) och extensorer (tibialis anterior och tåsträckare, tåböjare)
Smärta från senor – terminologi
o Seninflammation
o Ses ej vid kroniska besvär
- Tendinit
Smärta från senor – terminologi
o Strukturförändring i senan
o Ingen inflammatorisk reaktion
- Tendinos
Smärta från senor – terminologi
o Smärttillstånd i sena
- Tendinopati
Smärta från senor – terminologi
o Smärttillstånd i seninfästning
- Entesopati/insertralgi
Smärta från senor – terminologi
- Besvär/smärttillstånd från senskida/paratenon
o Peritendinit
o Paratenonit
o Tenosynovit
o Tendovaginit
- Disorganiserade separarerade kollagenbuntar
- Ökning av icke-kollagent matrix
- Fettinlagring
- Patologisk kärlinväxt
- Patologisk nervinväxt (smärtmediatorer)
- Förkalkningar
- Benpålagringar vid insertralgier (infästningar)
Vad beskrivs?
Tendinos
Hälsenesmärta (akillessenetendinopati)
- Vanligt tillstånd
Vad är viktigt att skilja på vid detta tillstånd? Nämn minst tre orsaker till tillståndet?
- Skilj på besvär från senans mittportion (senan) och distalt (infästning av senan - entesopati/insertralgi)
o Olika behandlingar - Orsaker
o Överbelastning – löparskador
o Övervikt
o Ålder (degeneration och försämrad läkningsförmåga)
o Muskulär imbalans (stelhet/svaghet i vaden)
o Felställningar
o Fotledsinstabilitet
o Tidigare trauma
o Kinoloner (även ruptur) – antibiotika (ciproxin, lexinor ex) (om ruptur och ringa trauma, fråga om detta!)
Hälsenesmärta (akillessenetendinopati)
- Vanligt tillstånd
Utredning?
- Anamnes: morgonstelhet, smärta under aktivitet
- Status
o Titta i stående och gående
o Felställningar
o Palpera noggrant (var för det ont?) - Radiologi
o Ultraljud (tendinosförändringar, förtjockning av hälsenan, bursit, benpålagringar, kärlinväxt (dopplersignal)
o Röntgen: benpålagringar, förkalkningar
o MR: bra för differentialdiagnostik ibland (annars ungefär som ultraljud)
Hälsenesmärta (akillessenetendinopati), mittportionsbesvär
- Tendinos i Akillessenan
- Förtjockad och ömmande hälsena, ev kärlinväxt
Behandling vid mittportionsbesvär?
o Alternativ träning! Anpassa arbete. Undvik det som förvärrar besvären (en period)
o Excentrisk träning, både med böjt (soleus, kopplar bort gastrocnemius) och rakt ben
o Prova detta först 3-6 månader (2/3 blir bra)
o Övrig behandling: sklerosering (tar kol på kärl/nerver ultraljudsledd), stötvåg (i kombination med excentrisk träning), NSAID (ger smärtlindring, ej bot! Kan ev. försämra läkningen).
Om inte konservativ behandling hjälper
o Har de gjort sin träning? Regelbundet, långvarigt, på rätt sätt?
o Kirurgi (scarifiering – rensa dålig vävnad, längsgående snitt), rehab efteråt mkt viktigt
Vad visar ultraljudet vid hälsenan?
Den ömmande sidan (ovan) är mkt tjockare
Vad visar dopplern vid hälsenan?
Kärlinväxt
Hälsenesmärta (akillessenetendinopati), distala besvär
- Vanligt tillstånd
- Distal tendinos
- Besvär från distala infästningen (entesopati)
Nämn två tillstånd som räknas till ovan
- Haglundsdeformitet – benprominens på calcaneusbenet där hälsenan fäster in (bild) som irriteras
- Retrocalcaneär bursit – slemsäck som blir inflammaread (ultrajudsbild kan vissa kärlinväxt och vätska i bursa)
Hälsenesmärta (akillessenetendinopati), distala besvär
- Distal tendinos
Behandling distala besvär?
- Excentrisk träning, sämre effekt men jhälper en del (ej djupare än 90 grader) retar bursiten
- Sklerosering
o Kan vara svårt komma åt bra - Kortisoninjektion i retrokalkaneära bursan (ej i själva hälsenan, kan då gå av)
- Avlasta hälen
o Lästa ur skor
o Skumplast/silikonstrumpa - Kirurgi
o Resektion av retrokalkaneära bursan och övre kalkaneushörnet
o Rensa i senan
Smärta baktill på hälen
Vad ses på bilden tror du? Behandling?
- Förkalkning upptill på senan, trycker på skon och blir ömt.
- Kirurgi
o Senan löses och benpålagring tas bort, senan sys på
o Om involverade infästningen – större kirurgi ibland
Vad ses på bilden? Behandling?
Lateral prominens
- Bursit
- Behandling
o Avlasta hälen
o Lästa ur skor
o Skumplast/silikonstrumpa
o Kirurgi: avmejsling av laterala hörnet
- Sårläkningsproblem
- Infektion
- DVT (dålig effekt av LMH)
- Infästningen släpper, ofta trauma
- Återkommande kalcifieringar
- Kvarstående smärta
När kan ovan ses?
Komplikationer hälsenekirurgi
Calcaneusapofysit
Vad innebär ovan? Behandling?
- Severs/Haglunds sjukdom (motsvarande Schlatter)
o Tonåren, irritation i tillväxtzonen på hälbenet. - Behandling
o Träna vad smärtan tillåter
o Går oftast över
o Hälkopp/inlägg
- Inflammation med fibrinutfällning i paratenon (senskidan)
- Snöknarr
- Behandling med NSAID eller heparin (för att får bort fibrinet)
Vad beskrivs?
Peritendinitis krepitans
Övriga diffdiagnoser vid hälsenebesvär
- Besvär från ankelleden artros/artrit
- Tendinos i tibialis posterior, flexor hallucis longus eller peroneussenor
- Reumatiska åkommor
Nämn två till (en som någon annan sjukvårdspersonal eventuellt missat och en med något extra) till
- Missad hälseneruptur
- Posterior ankle impingement syndrom
o Os trigonom (extra ben) eller prominent posterior tuberkel på talus (pålagring), vid plantarflexion kläms det ihop smärta (lite framför hälsena)
Hälseneruptur
Diagnosticering?
- Diagnosticering
o Palpation av grop (lägg de på mage med benen utanför)
o Kontrollera tension
o Matles test (den skadade ska hänga ner lite jämfört oskadad)
o Thompsons test (kläm på vadmuskeln och utebliven plantarflektion = positivt test) - Vid tveksamhet testa styrkan i plantarflexion
o Finns alltid viss styrka pga andra muskler
o Svagare, kan ej gå upp på tå på ett ben - Bilddiagnostik
o I första hand klinisk diagnos
o Vid tveksamhet kan UL
o Röntgen behövs oftast inte (visst om misstanke om skelettskada)
Diffdiagnoser till hälseneruptur?
o Tennisben/gubbvad (akillessenan övergår i gastrocnemiusaponeurosen som gå ytligt om soleus, bristning på medialsidan)
o Muskelbristning
o Intramuskulär blödning
o DVT
Vad ses på det UL i fråga om hälsena?
Tydlig ruptur till höger där senan kommer in från höger och avbryts av fett/diastas
Hälseneruptur
Op eller inte!?
o Gips (förr), nu för tiden stövel (i spetsfot) alternativt Op följt av stövel
o Något lägre rerupturrisk vid op och kanske bättre återhämtning. Yngre aktiva – överväg op men bägge behandlingar bra. Op förstås större risk för komplikationer som DVT, infektion, nervskada
Missade hälsenerupturer
Patient eller doctors delays
Hur behandla?
Kirurgi (finns då förstärkningsplastik)
Vad ses på bilden? Varför uppkommer det? Ökad risk vid?
Plantarfasciopati
- Plantarfasciit/hälsporre – reaktion på dragning av plantarfascians ursprung vid calcaneus som ger benbildning (oftast överbelastningen vid infästningen som ger smärta inte benpålagringen)
o Tillstånd som vid tendinos (ingen inflammation) - Ökad risk vid plattfothet och pronation
Plantarfasciopati
- Plantarfasciit/hälsporre – reaktion på dragning av plantarfascians ursprung vid calcaneus som ger benbildning (oftast överbelastningen vid infästningen som ger smärta inte benpålagringen)
o Tillstånd som vid tendinos (ingen inflammation) - Ökad risk vid plattfothet och pronation
Utredning? Behandling?
- Utredning
o Symtom: smärta vid plantarfascians ursprung calcaneus, under hälen, morgonsmärta, belastningssmärta
o Status: palpationsömhet över plantarfascians urpsrung anteromedialt på calcaneus, smärta vid sträckning av fascian
o Radiologi: röntgen, ultraljud, MR oftast inte nödvändigt
o Hälsporre på röntgen kan ex ses men finns hos många utan smärta. På UL ses förtjockning (stärker diagnos) - Behandling
o Alternativ träning
o Stretching/sjukgymnast (stretchar ut fascian, handduk in under fot, balansträning, övningar som stärker upp ex vid plattfot)
o Korrektion av felbelastning
o Hälinlägg – hästskoformade (mjukt under ömmande område)
o Gjutna inlägg
o Tejpning för avlastning och sedan inlägg
o Stötvågsbehandling
o Kortison i undantagsfall (kan ge ruptur)
o Op i undantagsfall
Plantarfasciopati
- Plantarfasciit/hälsporre – reaktion på dragning av plantarfascians ursprung vid calcaneus som ger benbildning (oftast överbelastningen vid infästningen som ger smärta inte benpålagringen)
o Tillstånd som vid tendinos (ingen inflammation)
Diffdiagnoser?
o Nedtrampad hälkudde (smärta under hälen, bra skor/hälkopp)
o Stressfraktur i calcaneus (eller talus)
o Osteoid osteom (tumör), ses på röntgen/CT
o Nerventrapment (tarsaltunnelsyndrom (n. tibialis). Baxters nerv
Vad har troligen stukats?
- Lig. fibulotalare anterior (FTA)
- Lig fibulocalcaneare (FC)
o Oftast supinationsvåld (inåtrotation/plantarflexion)
o Över 90 % är laterala
o 2/3 FTA
o 1/3 FTA + FC
o Skada på FTP ovanligt
o 3-5 % medialt lig deltoideum (pronationsvåld)
o Främre syndesmosskada (ev. MR)
Utredning fotledstukningar?
- Vad hände?
o Supination eller pronation - Undersökning: var sitter smärta och ömhet?
- Ottawa ankle rules:
o Ingen palpationsömhet på angivna lokaler (baksidan lateral och medial maleol (oftare fraktur), basen av femte metatarsalbenet (fraktur, peroneus brevis fäster här och kan slita av fragment), även båtbenet)
o Ingen palpömhet på angivna lokaler
o Kan belasta foten (ta minst 4 steg)
o Då kan man med stor sannolikhet utesluta
o Vid tveksamhet om fraktur eller inkongruens (skada på syndesmosligament) –> röntgen
Stabilitetstester svårt i akut läge
Utredning fotledstukningar
Stabilitetstester är förvisso svårt i akut läge. Men vilka tester ser du på bilden? Hur kan vi testa syndesmosisen?
o Främre draglådetest (FTA-ligament) bild 1
o Inversionstest (tala tilt) (FC-ligament) bild 2
Kompressions- och utåtrotatonstest (främre syndesmosen) bild 3 (komprimera eller utåtrotera), fibulotibiala ligamentet (fram och bak (håller ihop dessa två ben)), håller ihop fotledsskaffen. Bara främre så inga jätteproblem men bägge ofta kirurgi
Behandling stukning (FTA, FC)?
- Akut behandling: kompression (linda) 15-20 min sedan lösare, högläge, avlastning
- Tidig rehabträning: rörelseträning, belastning, balansträning, styrketräning
- Tejpning/ortos vid återgång till idrott (annars lätt stuka upp sig vid riskaktiviteter)
Kronisk instabilitet fotleden
- Ostadighetskänsla, upprepade stukningar, klinisk instabilitet, smärta
Utredning? Behandling?
- Utredning
o Röntgen (ex för att se artros, fragment, fraktur etc)
o Ultraljud
o MR om andra skador misstänks - Behandling
o Extensiv sjukgymnastik
o Stabiliserande operation
o Ev. artroskopi vid broskskador
o Mikrofrakturering - Anatomisk rekonstruktion (om det gått nåt år utan förbättring)
o Åtstramning av FTA och/eller FC (räcker veta)
Akut peroneusseneruptur
Skademekanism? Drabbar framför allt vilken del? Belägen var? Symtom?
- Skademekanism: supinationstrauma där peroneusmuskulaturen aktiveras (pronation) för att försöka stabilisera foten
- Drabbar ffa brevissenan
o Oftast longitudinell ruptur - Inte helt ovanlig men missas ofta
- Belägen i nivå med lat mall
- Symtom: smärta, ömhet och svullnad bakom och strax nedom lateral maleol
o Samtidig skada på laterala ligament vanlig
Peroneussenetendinos/ruptur av detta till slut
- Ökad risk vid instabil fotled (kronisk lateral ligament-insufficiens) och vid cavovarusfot
Vilken del av senan? Diagnosticerng?
- Skada på longussenan oftare i kroniska fall (inte brevis nu alltså), så kallad longitudinell ruptur, ibland även total ruptur
- Klinisk diagnos, ultraljud bra. Om op ofta MR innan för op-planering
Peroneussenetendinos/ruptur
Behandling?
- Longitudienll/total ruptur
o Konservativ behandling med stödförband, inlägg med lateral förhöjning, fysioterapi med stabilitetsträning kan prövas vid longitudinell ruptur men vid total ruptur räcker det oftast inte
o Kirurgi: sutur av ruptur funkar ofta. Varusställning kräver större kirurgi
Peroneussenluxation
- Kontraktion av preoneusmuskulaturen med foten fixerad
o Missas ofta akut - Provocera med pronation mot motstånd – vilket ger luxationen över maleolen
o Bägge ses på bilden och glider liksom över maleolen framtill
Behandling?
Op med sutur av övre retinaklet över malleol så de inte glider över
- Kontraktion av preoneusmuskulaturen med foten fixerad
o Missas ofta akut
Vad beskrivs?
Peroneussenluxation
- Kvinna 65 år. Ont under vänster framfot. Skav på knölen vid stortån och på andra tån. Svårt att hitta skor som passar
Vad är problemet?
Hallux valgus och hammartå
Framfotsbesvär
- Kvinna 65 år. Ont under vänster framfot. Skav på knölen vid stortån och på andra tån. Svårt att hitta skor som passar
- Hallux valgus och hammartå
Undersökning utöver klinisk?
- Röntgen under belastning och vi ser
o Grader av hallux valgus vinkel i förhållande till intermetatarsal vinkel
Behandling vid hallux valgus?
- Skoanpassning i första hand
- Ilägg med främre pelott
- Op kan bli aktuellt vid svårare varianter och besvär, med ex ta bort kil
o Chevronosteotomi (bild)
o Ibland en op till med ex ta bort kil IP
o Ibland steloperation
Vad ses på bilden? Behandling?
- Artros i MTP-1-led (pålagring på bilden)
o Smärta vid stegavveckling, värk när skor trycker - Behandling
o Rullsula/kolfibersula/skoanpassning (böjs inte så mkt)
o Cheilektomi (sågar där det är utritat på bilden, ger bättre rörlighet)
o Osteotomier
o Steloperation
Vad ses på bilden? Behandling?
Skräddarknuta
- Kan opereras med en chevronosteotomi på metatarsale 5
Vad är det vi opererar för vid flertalet av fotleds-, fotsenebesvär etc?
Besvär och smärta, inte röntgenvinklar
Vad ses på bilden? Behandling?
Hammartå, klotå
- Klo går bara neråt till skillnad från hammartå
o Hammartå (klavusbildning när det trycker i skon), kan även bli klavusbildning under. Åtgärd: Steloperation, tar bort klavusbildning, sågar av leden, sätter stift för läkning.
o Klotå – flexortenotomi, ta av senan på undersidan så den sträcks ut
Framfotsmärta
Vad är Mortons neuron. Hur behandla?
- Smärtsam nervknuta i framfoten
o Behandling: inlägg, kortisolinjektion, operation (tar bort nerven)
Framfotsmärta
Detta är är ett samlingsnamn för problematik under den främre trampdynan. Detta involverar ofta smärta eller ömhet i ett eller flera ben och leder samt ömhet under själva trampdynan. Vad handlar det om? Behandling?
- Metatarsalgi (avlastande ilägg med främre pelott som behandling)
Framfotsmärta
Vad ses på bilden? Behandling?
- Artros TN-led (bild 1) (kan finnas mellan övriga leder också)
o Behandling: ilägg, kortison om lindrigt, artrodes (steloperation) – två ben blir ett, slipper smärta men mer stel (bild 2)
Plattfothet
- Sällan smärtsam, skall generellt inte ges inlägg (om inte besvär)
o To many toes sign
Lätt att skylla fotsmärta på plattfothet men kan bli besvär med? Behandling?
Tibialis posterior som håller emot överdriven pronation, i senare skede också smärta på utsida
* När hålfotsinlägg och fysioterapi (uppträning av tibialis posterior) inte räcker ev op (lång konvalescens)
