Akut smärta och dess behandling

Question 1

Vilka tre olika typer av smärta kan sägas finnas konceptuellt?
Nu tänker vi inte på neuroaptisk, nociceptiv etc

Answer 1

• Akut smärta
• Kronisk smärta (icke cancer)
• Kronisk smärta (cancer)

Question 2

Uppgraderad WHO:s analgetikatrappa för akut smärta (framtagen för cancer initialt men skit samma). 4 steg
Vad har vi på första trappsteget? Vad är viktigt att tänka på?

Answer 2

• Upptrappning av smärtlindringen intensitet beroende på hur besvärligt det är för patienten. Först NSAID (naproxen)/paracetamol.
  o Risken för hjärtkärlhändelser är lägre vid naproxen jämfört ibuprofen/diklofenak (Cox-2)
  o Kom ihåg risken för GI-blödning (omepraol!)

Question 3

Uppgraderad WHO:s analgetikatrappa för akut smärta (framtagen för cancer initialt men skit samma). 4 steg
Vad ska vi välja i andra steget? Vad är viktigt att tänka på? Vilka effekter har dessa läkemedel?

Answer 3

• Svag opioid = kodein/tramadol
  o Svag betyder att det finns en maxdos i Fass eftersom biverkningar överträffar analgetikaeffekt (även takeffekt)
  o Kodein – prodrog då den metaboliseras till morfin via CYP2D6, maxdos enligt FASS 30 mg 2 x 4 (240 mg/dygn), cirka 1/10 styrka av peroralt morfin. 5-10 % vita har CYP2D6-brist = utebliven effekt
  o Tramadol – två verkningsmekanismer: my-receptor-agonist (låg affinitet), top-down effekt på spinal nivå gällande återupptagshämning av monoaminer (förstärkning av smärthämmande bansystem). Maxdos 400 mg/dygn. Biverkan: illamående, yrsel (Tapendadol har också denna effekt (my-agonist effekt och återupptagshämningseffekt av noradrenalin) – ligger närme steg 3 opioider)

Question 4

Uppgraderad WHO:s analgetikatrappa för akut smärta (framtagen för cancer initialt men skit samma). 4 steg
Vad har vi att tillgå på det tredje trappsteget? Vad kan vi se vid överdosering? Antidot?

Answer 4

• Morfin (Standardopioiden)
  o Medvetandepåverkan, långsam andning, små pupiller
  o Antagonist – naloxon (narkanti) (reversering av opioidöverdos)

Question 5

• Morfin (Standardopioiden)
  o Finns också semisyntetiska opioider som hydromorfon, oxikodon, buprenorfin (även som substitutionsbehandling), heroin
  Nämn några viktiga syntetiska varianter och deras indikationer?

Answer 5

Fentanyl (plåster viktigt känna till), ketobemidon, metadon (smärtindikation och även substitutionsbehandling)

Question 6

Morfin (Standardopioiden)
Vad är det viktigaste att känna till gällande biotillgängligheten?

Answer 6

o Varierande biotillgänglighet (ca 30 %), halveringstid 2-3 h (viktigt veta biotillgänglighet när vi omvandlar till iv (100 %))

Question 7

Hur metaboliseras morfin?

Answer 7

Konjugering (M3G inaktiv, M6G aktiv)

Question 8

Morfin (Standardopioiden)
2,5 mg iv “standarddos” till naiv patient. Hur ska vi tänka om patienten står på långverkande opioid?

Answer 8

Räkna per dygn och ge 1/6 av dess långtidsdos fast i morfin

Question 9

Vad kan ekvianalgetiska tabeller hjälpa oss med gällande ex morfin?

Answer 9

Se skillnad i biotillgänglighet och potens.

Question 10

Hur fungerar ett fentanylplåster? Indikationer?

Answer 10

Sitter tre dygn, diffunderar från plåstret och tömmer sig långsamt, mkt fettlösligt. 1-24 h innan full effekt.
Indikation: stabil smärtsituation, sväljningssvårigheter, illamående/kräkning, gastrointestinal obstruktion, dålig compliance, cancersmärta

Question 11

Snabb smärtlindring exempel. Men om vi vill ha mer långverkande?

Answer 11

Depotvarianter

• Dolcontin är morfin fast i depot

Question 12

1/6 – regeln
* Räkna ut dygnsdosen opioid peroralt och ge 1/6 i kortverkande beredning
Opioidplåster då?

Answer 12

Räkna fram ekipotent dos i orala morfinekvivalenter per dygn (FASS eller ekvipotenttabelller), och ge morfin per os

Question 13

Fall 1
Vilken dos morfin iv ska hon ha?

Answer 13

• 80x2x2(potens)/6 (1/6-regeln) / 3 (iv) = 17,78 mg
  o Om hon varit opioidnaiv typ 2,5 mg, stor skillnad mot hennes 15-20 mg. Spruta i långsamt.

Question 14

Fall 2
Vilken dos morfin iv ska hon ha?

• 50 mikrogram/h = (ungefär) 150 mg/dygn.

Answer 14

150/6 /3= 8,33 = 5-10 mg iv (starta med 5 mg och utvärdera efter 10 minuter)

Question 15

Hållpunkter smärtlindring

• Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas
• Coxiber (COX-2-hämmare) rekommenderas inte.
  Varför bör NSAID användas med stor försiktighet? Vad kan man ge i förebyggande syfte?

Answer 15

• NSAID bör användas med mycket stor försiktighet till äldre. Risken för ulkus /blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern.
  o Risken för ulkus är dosberoende. Vid ökad ulkusrisk (tidigare ulkus, kortisonbehandling och/eller hög ålder mm) rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg.