Knä- och mjukdelsskador Flashcards
I vilken ålder råkar vi ut för mjukdelstrauma mot knäet? Våld med valgus ger ofta skada på?
- 17-55 år
- Medialt kollateralligament
Bedömning av knäskada?
- Anamnes
o Tidsförlopp
o Typ av våld (direkt på knä, in eller utsida av knäet, vacklings- eller vridvåld?)
o Ålder - Klinisk undersökning
o Svullnad (hemartros)
o Rörlighet (passiv och aktiv)
o Ömhet (ledbandsfästen, ledspringor)
o Stabilitet (jämfört med andra knäet) - Röntgen
- OBS! Högenergivåld, knäsvullnad (hemartros), sträckdefekt, påverkan distalstatus
o Distalstatus! Cirkulation, sensorik och funktion!
Typisk patient
- Badmintonspelande 28-årig (ofta under 40 år), vridit till knät
- Hydrops (högst troligt hemartros)
- Ska alltid göras röntgen för att utesluta fraktur
- Magnetkamera i senare skede
När någon kommer in som ovan med hemartros, vad kan vi till 70 % säga?
Främre korsbandsskada
ACL-skada
- Ofta valgus och rotationsvåld
- Oftast under 40 år. Rekonstruktion medel vid 27 år.
- Barn idrottskada 90 %, ofta kontaktsport.
Vilken grupp är överrepresenterad? Det är vanligt med samtidig skada i?
- Tonårstjejer överrepresenterade (fotbollsspelande, 2-3 ggr vanligare här)
- Samtidig medial kollateralskada
Eminentiafraktur
- Graderas i olika grader
Vad innebär en eminentiaskada?
- Om ligamentet (ACL) är starkare (som hos yngre barn) rycker det ofta loss en bit av fästet från tibia
Orsak till att kvinnor är mer drabbade av ACL-skada?
- Hormonella faktorer
- Anatomiska faktorer
o Bredare bäcken med mer valgus
o Mindre muskler i förhållande till skelettstorlek
ACL-funktion
- Förhindrar hyperextension
- Begränsar tibias rotation i förhållande till femur
- Förhindrar varus/valgusvackling
Viktigaste funkton?
- Förhindrar luxation av tibia i förhållande till femur i anterioposterior riktning
Korsband består av två skänklar som spänner upp i olika böjgrad i knäet
- Partiell ruptur innebär att ena skänkeln kan vara av och att man fungerar till vardags (vid artroskopi kan man ses att skänkeln är sönder)
Klinisk undersökning + röntgen - Anamnes/typ av våld (låg/högenergi?)
o Ofta lagidrott, bollsport. Känslan av att något brast! - Valgus/varustrauma
Vad kan du göra om knäet är svullet? Vilket test är bäst i det akuta läget?
- Punktion i sterila betingelser före knästatus. Blod/fettdroppar (fraktur)?
- Positiv Lachmans test (lättare än draglåda i akutläget (svårt böja på knäet))
o Ca 10 % får rätt diagnos på akutmottagningen
Vad tyder denna röntgen på?
- Segond fraktur – avulsionsfraktur över lateralla delen av tibiaplatån – typiskt för ACL-skada (patognonomt)
o Tibia förskjuts framåt-inåt och laterala delen av kapseln kan rivas loss och dra med sig ett litet tibiafragment
o Ses hos ca 10 % av ACL-rupturerna på röntgen
Vad får vi inte missa vid knäskador?
- Totalruptur av det laterala kollateralligamentet, ofta kombinerat med ACL-skada
o Kräver op (så snabbt som möjligt (senast efter 2-3 v), då gör vi korsband samtidigt
o Medialt kollateralligamentskada behöver oftast inte opereras - Menisk som slår in i led
o Kräver op och då åtgärdas ev korsband samtidigt
Återbesök korsbandsinriktad ortoped/fysioterapeut
- Vid isolerad positiv lachman – uppkopplad till fysioterapeut
- Vid positiv lachman och positiva menisktester med låsningar vanligtvis artroskopi
- Vid osäkerhet om diagnos –> MR med frågeställning ACL-ruptur inom 2 månader
- MR multiligamentära skador – akut
Vad är viktigt i väntan på eventuell utredning?
- Fysioterapi (rehab) i väntan på vidare utredning/op
Vilka typer av undersökningar och vad ser vi?
Artroskopi och MR
- Upptrasat till höger (artroskopi)
- Inte lika fina streck på MR
ACL-rekonstruktion – vilka skall opereras?
Höga funktionskrav och/eller ung ålder (< 40 år) och/eller instabilitet
Främre korsbandsrekonstruktion
- Strävan: stabilitet, reducera symtom, ökad livskvalitet, minska risk efterföljande knäskador
- Operation
o Information om förväntat resultat, konvalescens, risker
o Dagkirurgi (1-1,5 h), 2 g ekvacillin preop
o Man skördar då ex semitendinosus (30-40 cm) och viker den så vi får fyra skänklar, borra upp kanal in i knäled där korsband ska sitta, i hål i tibia och fäster med brickor på lårbenssida och tibiasida. Tighta till. - Postop
o Isbandage 3 dagar, oxycontin, oxynorm, panodil
o Kryckor 4 veckor, återbesök fysioterapeut 10 dagar (inspektion av sår, mer övningar), test av styrka efter 6 och 9 mån. Fortsatt rehab hos knäinriktad sjukgymnast
Graftval?
Semitendinosus med/utan gracilis – 90 % (ibland patellarsena)
Riktlinjer för rehab efter ACL-rekonstruktion? Vilka får ofta rerupturer?
- Lång och intensiv rehab. Gradvis ökande belastning.
o 9-12 månader återgång till idrott (rerupturer vanligast efter 6-9 månader), 12-20 % av primära ACL hos tjejer 15-18 rerupteras igen (informera!).
Bakre korsbandsskada (PCL)
- Kraftigare ledband än främre
Vilken typ av våld?
- Översträcknings- eller hyperflektionsvåld
- En del (anteriolateral) som stabiliserar i böjt läge och en som stabiliserar i sträckt läge (posteriomedial portion)
- Primär stabilisator för skenben mot lårben framför allt bakåt (posterior translation)
- Sekundär stabilisator för varusvackling och utåtrotator i flexion
- Förhindrar översträckning
Vad har ovan funktion?
Bakre korsband
Bakre korsbandsskada
Vad ses kliniskt? Lämpligt test? Radiologi?
- Klinik: hemartros men inte lika uttalat som vid ACL-skada. Bakre draglåda 90 % sensitivitet, 99 % specificitet (vid positiv så är den positiv) akut skada. Godfreys test (bild, blir grop nedom knäet, jämför med friskt knä)
- Röntgenutredning: slätröntgen, MRT
o Ibland ryckt bort benbit vid fäste på bakre del av tibia
Bakre korsbandsskada
- Klinik: hemartros men inte lika uttalat som vid ACL-skada. Bakre draglåda 90 % sensitivitet, 99 % specificitet (vid positiv så är den positiv) akut skada. Godfreys test (bild, blir grop nedom knäet, jämför med friskt knä)
- Röntgenutredning: slätröntgen, MRT
o Ibland ryckt bort benbit vid fäste på bakre del av tibia
Behandling (op ej akut)?
o Fysioterapi: balans, koordination, qaudriceps, gastrocnemiusträning
o PCL-ortos 6 veckor (trycker tibia framåt, samt rörelseinskränkning till max 90 grader böjning)
o Vid instabilitet bakåt efter ovan eventuellt op
Knäluxation (röd flagga!)
- En av de mest akuta skadorna inom ortopedin. Oftast högenergetiskt våld men kan förekomma inom idrott också
Vad ska vi tänka på? Vilken nerv kan ta skada?
- Ofta kärl- och nervskada. Kontrollera cirkulation kontinuerligt. Vid minsta påverkan –> angiografi och kontakt med kärlkirurg, a. poplitea kan ta skada.
o Kan vara lurigt då det ibland är intimaskada, kan komma smygande
o Om ej cirkulatorisk påverkan kan ligamentrekonstruktion ske efter 7-14 dagar - Perineusnerven (droppfot) skadas ofta liksom riskerar
Medial ledbandsskada (MCL)
- Tre grader (sträckt och semiflekterat läge ska undersökas)
o Grad 1 – partiell skada på ytliga portionen av MCL (smärta vid provokation)
o Grad 2 – komplett skada på ytliga portionen av MCL (vid semiflekterat läge)
o Grad 3 – komplett skada på ytliga och djupa portionen av MCL (glappar i sträckt läge) - Grad 1
o Fri mobilisering, åter idrott 1-2 veckor - Grad 2
o Fri mobilisering åter idrott 6 veckor
Grad 3?
Ortosbehandling 6 veckor, om samtidig ACL och ung patient subakut operation > 14 dagar
Lateral kollateralligamentskada (LCL)
- Ovanlig men mer allvarlig än MCL
o Uppstår genom att knäet utsätts för ett varus-, hyperextensions- eller vridvåld - LCL är den primära statiska stabilisatorn till varus-belastning i 0-30 grader i knäet
- Tre grader av skada
o Grad 1 – minimal skada, stabilt eller minimalt instabilt (pytteglapp)
o Grad 2 – måttlig instabilitet (6-10 mm glapp)
o Grad 3 – Uttalad instabilitet (komplett ruptur och > 10 mm glapp) (inte sällan en knäledsluxation)
Typ av våld? Behandling?
- Oftast högenergivåld med andra skador i knäleden (främre/bakre korsband, menisker)
- Behandling
o Partiell LCL-ruptur grad 1 och 2, behandlas med öppen ortos i 6 veckor
o Total LCL ruptur skall läggas in från akut.mott – MR-undersökning
o Komplett ruptur –> op inom 14 dagar
Skillnad på lateral och medial menisk anatomiskt?
- Laterala menisken cirkulär, skål för femurkondyl, då den ytan är ganska konvex
- Mediala menisken mer fast förankrad till omgivning och skadas oftare av den anledningen (5:1)
o Bredare posteriort än anteriort
Meniskskador
- Laterala menisken cirkulär, skål för femurkondyl, då den ytan är ganska konvex
- Mediala menisken mer fast förankrad till omgivning och skadas oftare av den anledningen (5:1)
o Bredare posteriort än anteriort - Mkt slitstark struktur
o Kollagenfibrer radiellt, longitudinellt och korsvis
Meniskens funktion?
o Stabiliserande, tryckutjämnande och stötdämpande
o Fördelar också ledvätska
o Meniskektomi lateral menisk: peak lokal ökar 235 % efter detta, leder till artros (132 ggr ökad risk för totalprotes knä 40 år efter att menisker tagits bort)
Meniskskador utredning?
- Anamnes
o Rotationsvåld, huksittande (uppåt i ålder), upphakande, knäppningar, låsningar - Status
o Rörlighet. Förmåga att extendera? Ömhet medialt/lateralt i ledspringehöjd
o Vid menisktest smärta eller mekaniska fenomen (Apleys och Mcmurrays)
o Smärta vid passiv hyperextension ganska typiskt - MR bra
Typer av meniskskador
- Traumatiska (yngre) B, C och E eller degenerativa (äldre)
Vilken typ av skada ses på artroskopin (nedre bild)?
Övre frisk och nedan denna bucket handle (knäet kan flekteras men inte extenderas)
När ska menisksutur göras?
- Ålder < 40 år, vertikal (longitudinell) ruptur > 10 mm, tiden skada-sutur < 6 månader (ej vänta för länge), ruptur inom vaskulariserad zon (yttre 2/3)
- Patienten beredd på konvalescensetid på 4-6 månader
- Om menisksutur vid korsbandsskada – även korsbandsrekonstruktion
Postoperativ regim – menisksutur
- Ortos 4-6 veckor ROM 10-70 gr
- Partiell belastning tillåten men kryckkäppar skall användas tills ortosen tas bort
- Ej kroppsbelastande övningar med knät böjt (4-6 månader)
Degenerativ meniskskada, op eller fysioterapi?
- Fysioterapi ger lika bra effekt som op, det är fysioterapin som gör att de bli bättre
Indikationer för artroskopi vid misstänkt meniskskada
- Helt låst knä (oavsett ålder) knä
- Upphakningar, smärta hos yngre, börja med fysioterapi, sedan kanske op, äldre ska träna under längre tid sedan kan röntgen göras (under belastning) –> artroskopi
- Meniskektomi
o Tar bort liten del av menisken.
På vilka gör vi meniskektomi?
Äldre (om nödvändigt), unga år försöker vi sy ihop (< 40)
Meniskskador – rehab
* Fysioterapi
o Vissa kan behöva op om ej blir bra
* Rörlighet, balans, styrka, stabilitet, neuromuskulär träning
* Information om skadans natur
Hos medelålders med meniskskada – de allra flesta blir bra på fysioterapi inom?
3 månader
Patellaluxation
- Ålder 9-15 år. Flickor > pojkar
- Direktvåld eller kontraktion av quadriceps med utåtrotation av tibia. Oftast idrott. Luxerar lateralt
- Inkommer akut med smärtor kring knäskålen. Patella är vanligtvis reponerad vid inkomst
o Hemartros
Handläggning (utöver anamnes och test)?
Röntgen (viktigt med axial bild så vi ser ev bortslitning av ledbrosket på knäskålen eller laterala femurkondylen)
Patellaluxation
- Ålder 9-15 år. Flickor > pojkar
- Direktvåld eller kontraktion av quadriceps med utåtrotation av tibia. Oftast idrott. Luxerar lateralt
- Inkommer akut med smärtor kring knäskålen. Patella är vanligtvis reponerad vid inkomst
o Hemartros - Handläggning
o Röntgen (viktigt med axial bild så vi ser ev bortslitning av ledbrosket på knäskålen eller laterala femurkondylen) - Åtgärder
o Information
o Fysioterapi (första val)
o PSO – tejpning
o Fotbäddar
o Operation om inget annat funkar – kronisk instabilitet
Vad kan tyda på kronisk instabilitet?
o Återkommande subluxationer/luxationer vid aktivitet
o Aprehension test positiv
o Q-vinkel (ökar risk för korsbandsskadan, valgusknä ger lateral vektor för knäskålen och vill dra knäskålen ur led)
o Röntgen patella axial
o J-sign (ledar rätt men ledar av i sträckt läge)
- MPFL (Medial Patellofemoral Ligament ofta skadad)) rekonstruktion av hamstringsgraft. Till de mer instabila
o Ortos 6 v. och återgång till idrott 6-9 månader efteråt - Artroskopisk medial plikering + partiell tracus iliotibialistenomtomi, gör MPFL lite stramare (för de med subluxationstendens). Lite enklare op
o Återgång till idrott efter 3 månader
När kan ovan ingrepp vara aktuella?
Instabil patellaluxation
- Differentialskador mot meniskskador
- Hyalint friskt brosk som lossnar och ger smärtor
- Kan inte läka in
- Fysioterapi men artroskopi vid besvär med fri kropp i leden så tar vi bort dessa, kan även göra mikrofrakturering (små borrhål i benet) så att blodkärl och stamceller kan växa in. Sedan rehab, ta det lugnt och stegra efter hand. 3 månader innan idrott
o Mosaikplastik (man tar friskt brosk från annat håll och kilar in i skadan (full aktivitet efter 3-4 månader)
Vad handlar ovan om?
Broskskador traumatiska (Obs! Skillnaden med artros)
Vad innebär en artroskopi?
Titthålsoperation
Vad betyder hemartros?
Blödning i lederna. Sådan blödning kan orsakas av fysiska skador eller uppkomma spontant hos personer med blödarsjuka.
