Barnortopedi Flashcards
Motorisk utveckling och milstolpar hos barnet
- Observera spontana rörelser
- Om barnet är sent – varför?
- Gångdebut 8-18 månader
o Symmetrisk gång debut 0,5-1 år efter debut - Avvikelser bör föranleda utredning
Normal utveckling fotvalv? Vad är viktigt att titta efter gällande rörelser?
- Titta alltid efter skillnader
o Rörelserna ska vara liksidiga
Normalvarianter
- Skapar oro
- Oftast inga symptom
- Merparten ”normaliseras”
Nämn fyra exempel
o Intoeing
o Sneda knän
o Plattfothet
o Habituell tågång
- Ca 40% vid födsel – ca 15% hos vuxen
o Vanligare hos flickor - Ofta mest symtomgivande kring 4 år
- Sitter W, ”kissing patella”
- ”egg-beater” vid löpning
- Med normal tillväxt vrids både femur och tibia utåt!
- I sällsynta fall derotationsosteotomi i tonåren
Vad beskrivs?
Intoeing – ökad anteversion av collum femoris
- Oftast del av normaltillstånd
- Med normal tillväxt roteras fotled/tibia utåt
- Expektans – bedömas av ortoped om det inte bättras
Vad beskrivs?
Intoeing – tibiatorsion och adduktusfot
- Fysiologisk hjul/kobenthet
- Åldersvariation!
- Mät med patella rakt fram
- Ovanligare orsaker
o Skelettdysplasi? (”syndrom?”)
o Genomgången infektion/trauma?
o Metabola skelettsjukdomar? (längd-vikt?) - För mkt varus eller valgus ska utredas
o +/- 2 SD från ”normalt”
o Rätt ålder?
o Ensidigt
o Progress av felställning
Vad beskrivs?
Sneda knän
- Flexibel
o Fysiologisk. Ofta familjär
o 90 % normaliseras innan vuxen ålder
o Inget samband rygg- eller andra besvär
o Information
o Ingen värk – ingen behandling
o Om värk/trötthet medialt: skoråd +/- inlägg
o Om vi ber barnet stå på tå och det blir fint längsgående fotvalv som på bilden troligen fysiologiskt (bra) - Rigid (kan inte stå på tå)
o Coaltio: calcaneo-navikulär eller talo-calcaneär
o Utebliven separation mellan benanlag (op)
o Symtom: lokal värk ochvanligt med upprepade stukningar
Vad beskrivs och vilket tecken kan vi se som tyder på detta? Test för att se att det är en flexibel variant?
Plattfot – pes planovalgus (mkt vanligt)
- To many toes sign
Om vi ber barnet stå på tå och det blir fint längsgående fotvalv som på bilden troligen fysiologiskt (bra)
- Normal passiv rörelseomkrets
o Med tiden gastrocnemiuskontraktur
o kongenital kort hälsena (vanligast)? Annan diagnos kan kräva operation tidigare - Normal neurologi
o Uteslut CP/neurologisk sjukdom (framför allt om det är ensidigt) - Ortopedremiss
o Om inskränkt dorsalflektion med rakt knä
o Åtgärd tidigast vid 5-6 år
o Töjningar (och om det inte går är vadmuskeln troligen för kort –> gastrocnemiusförlängning (dela aponeuros kirurgiskt)
Vad beskrivs?
Habituell tågång
Medfödda missbildningar
- Anläggning och utveckling av rörelseapparaten
o 3v organogenes, neuralplatta blir neuraltub
o 4v limbbuds
o 5v handplate
o 6v fingrar/tårformas
o 7v fingerseparation påbörjas, övre och nedre extremitet roterar
o 8v fingrar helt separerade
Ge tre exempel på missbildningar? Hur kan den ena behandlas?
- Polydaktyli (för många fingrar eller tår)
- Syndaktyli (ihopväxta fingrar/tår)
- Reduktionsmissbilding
o Ex övre extemiteter
o Tibia, fibula, radius, mellanhand, fot, många olika varianter
o Behandling: kompensation med skor (högst 5 cm), ortos som fyller ut ett mkt kort ben, korrektion med kirurgi
Benlängdsskillnad
- Oliklånga ben vid födelsen är patologiskt och kräver utredning
- Vanlig asymmetri (<1cm)
o Ca 15% av den vuxna befolkningen har en benlängdsskillnad >1 cm - Övrig asymmetri?
- Vid benlängdsskillnad måste vi alltid fundera på annat tillstånd
Vilka tillstånd ska vi tänka på?
o CP-skada, unilateral klumpfot, Mb Perthes
o Höftluxation
o Reduktionsmissbildning
o Tidigare infektion/trauma? Tillväxtstörning (ex efter infektion)?
o Ledkontrakturer? skolios?
Benlängdskillnad - behandling?
- <1,5cm sällan symtom
o Ingen åtgärd
o Inlägg/skoförhöjning - > 2,0 cm överväg borrepifyseodes
o Mät i alla leder (höft, knä och fot)
o Borrandet måste ske med 1-2 års kvarvarande tillväxt. Bromsar tillväxtzonen/er på det långa benet och tillåter det korta benet att ”växa ikapp” - > 5,0 cm överväg förlängning
Spädbarnsfot
- Calcaneovalgus (stor calcaneus syns, men behöver inte göra något åt, löser sig)
- Metarsus adductus (framfot inåt)
o Trångt hos mamma. Inte tillräckligt med utrymme.
o Om flexibel – expektans
o Vid behov: behandling före gångåldern – fysioterpai, gips, skena - Vertical talus (framfot utåt)
o 50 % bilat 1:10 000
o Etiologi okänd. Oftast barn med olika syndrom
o Konvex och rundad fotsula orsakad av framträdande av huvudet på talus
Vad ska vi göra vid vertikal talus?
Ortopedremiss! Ofta operativa åtgärder tidigt!
o Incidens 1:1000. Dubbelsidig 30-50 %. Vanligare hos pojkar (2:1)
o Ortopedremiss
o Ponsetibehandling – Upprepade redressioner och seriegipsning, Achillotenotomi (i lokalbedövning) om spetsfot kvarstår, minimerar behov och omfattning av kirurgi. Gips 3 veckor. Sedan ortosbehandling 3-6 månader, senare nattetid upp till 4 år. God prognos men ofta recidiv om det inte följs. Ska gå i vanliga skor så mkt som möjligt.
Vad beskrivs och ses på bilderna?
Klumpfot (PEVA) (Hälen uppåt och framfoten vriden inåt)
Haltande barnet
De fyra diagnoserna vi ska ha koll på och dess tidsperiod?
- Höftlux (spädbarn)
- Coxitis simplex (småbarn)
- Mb perthes (tidiga skolår)
- Höftfysiolys (prepubertet)
Medfödd höftluxation
- Screening av nyfödda via barnläkare på BB
Nyckel till bra behandling?
Tidig diagnos och behandlingsstart
Hur yttrar sig medfödd höftluxation, vad är mekanismen liksom?
o Första bilden frisk höft
o Andra bilden acetubulum brantare, övergång tillplattad. När höftkulan vandrar in och ut, instabil.
o Om permanent utanför luxation
o Kallas sammantaget för development dysplasia of the hip
Riskfaktorer medfödd höftluxation?
o Genetik – vanligare hos flickor (6:1)
o Hereditet – vanligare hos förstagradssläktingar
o Intrauterint – trångt i livmodern – mekanisk risk” sätespositition
o Första barnet. Stora barn > 4,5 kg
Riskfaktorer medfödd höftluxation?
o Genetik – vanligare hos flickor (6:1)
o Hereditet – vanligare hos förstagradssläktingar
o Intrauterint – trångt i livmodern – mekanisk risk” sätespositition
o Första barnet. Stora barn > 4,5 kg
Kliniska fynd vid medfödd höftluxation?
o Luxerbar – Barlowpositiv
o Luxerad – ortolanipositiv
o Kort ben (svårt vid bilat lux) men annars är benet kortare vid unilateral luxation
o Abduktionsinskränkning (viktigaste fyndet hos lite äldre)
o Asymmetriska hudveck (tveksam relevans)
Behandling medfödd höftluxation?
Containment –> caput femoris ska ligga i acetubulum
- Reponera
o Centrera caput i acetubulum
o Ömsesidig tillväxtstimulans
o Ligamentstabilisering - Abduktionsortos
o Von Rosen (finns flera varianter) skena 6 veckor för containment
o Skenan på dygnet runt - Om barnet >3 mån – narkos, benbålgips + ortos
o Rtg bäckenfrontal vid 6 månader ålder
Flicka 7 månader
- Abduktionsinskränkning
- Asymettriska böjveck
- Artografi och sluten reposition. Adduktorlongus tenotomi. Benbålgips 6+6 veckor. Abduktionsortos
- 4 år senare
o Välmående
o Ingen restdysplasi vänster
Vad beskriver ovan för tillstånd?
Höftluxation (sent upptäckt)
Flicka 21 månader
- Hälta
- Op. 22 mån: öppen reposition, acetubularplastik, femurderotation och förkortning
- Risk för tidig artros
Vad beskriver ovan?
Höftlux (mkt sen uppptäckt)
- Ålder 3-8 (2-12 år)
- 70 % föregående övre luftvägsinfektion
- Ofta akut debut. Duration: dagar-vecka (ibland bifasisk). Pojkar: flickor 2:1
- Symtom
o Hälta och/eller ovilja att belasta benet
o Rörelse (nedsatt rotationsomfång)
o Opåverkat allmän:llstånd
o afebril/subfebril
o Normala infektonsparametrar
Vad beskrivs? Vad måste uteslutas?
Coxitis simplex (höftsnuva)
- Bakteriell artrit MÅSTE uteslutas! Om höger feber ex
o Klinisk undersökning, rtg, temp, CRP, SR, Hb, diff
o Ultraljud (om ingen feber)
o Klinisk uppföljning efter 3-4 veckor
o Om kvarvarande symtom (Perthes??), ny röntgen efter 3 mån
- Etiologi okänd. Östasiatiska barn minst drabbade. Hög förekomst inom stadsmiljö, ♂: ♀ = 3:1
- Initialt synovit
- Debut: 3-8 år
o Förlopp över 2-4 år - Symtom
o 10% höftsmärta - akut form
o Smärta kan förvärras av fysisk aktivitet och utstråla till ljumske och knä
o Begränsad INR och ABD - stelhet
o Hälta (antalgisk? benlängdskillnad?)
o 10-15% av barnen bilat, men i olika stadier – inte samtidigt
o RTG – diagnos!
Vad beskrivs? Beskrivs också den bakomliggande mekanismen
Perthes sjukdom
- Idiopatisk avascular nekros med efterföljande höftdeformitet
o Större höftkula och förkortning av collum femoris)
o Abduktion begränsad och smärta
Perthes sjukdom
- Idiopatisk avascular nekros med efterföljande höftdeformitet
o Större höftkula och förkortning av collum femoris)
o Abduktion begränsad och smärta - Etiologi okänd. Östasiatiska barn minst drabbade. Hög förekomst inom stadsmiljö, ♂: ♀ = 3:1
- Initialt synovit
- Debut: 3-8 år
o Förlopp över 2-4 år - Symtom
o 10% höftsmärta - akut form
o Smärta kan förvärras av fysisk aktivitet och utstråla till ljumske och knä
o Begränsad INR och ABD - stelhet
o Hälta (antalgisk? benlängdskillnad?)
o 10-15% av barnen bilat, men i olika stadier – inte samtidigt
o RTG – diagnos! - Prognos
o Om vi har barn med perthesdebut innan 5-6 års ålder, bättre prognos.
o Dålig om debut efter 8 år
Behandling?
o Målet är aktivitetsmodifiering, få bästa möjliga abduktionsförmåga. Behålla containment i leden. NSAID och sjukgymnastik
o Om inte ovan fungerar: kirurgi: containment – centrera caput, begränsa deformitet, förebygga/fördöja artrosutveckling genom ex varus/valgusosteotomi
- Glidning mellan epifys och femurmetafysen
- Okänd genes
- Drygt 100 barn per år i Sverige, oftast barn mellan 9-15 år
o Bilateral ca 20% - Symtom
o Klagar över smärta i knäled och ställer benet utåt
o Diffusa symtom med hälta, värk medialt lår och ner mot knäled
Vad beskrivs? Vad ska göras?
Höftfyseolys
- Alltid akut röntgen!
- Behandling - alltid operation! Genom att förankra epifysen.
Kom ihåg, höftsnuva, Perthes och höftfyseolys; barnet klagar ofta på smärta i knäet först! Vad ska du undersöka utöver knä?
Höft!
Skelettinfektion hos barn
- Hematogen spridning via venösa sinusoider
- Tillväxtzon (fysen)- mekaniska barriär
o Spädbarn: blodkärl över fysen risk för tillväxtstörning
o Barn>1: inga kärl över fysen - Symtom åldersberoende
- Utredning – skall handläggas med prioritet
När ska vi misstänka ovan? Hur ska vi utreda? Behandling? Vilken bakterier är det oftast?
Barn med plötsligt feber och inte vill äta, kan inte lyfta arm, inte ben. Tänk på skelettinfektion.
o Röntgen, ultraljud. Alla leder ska undersöka.
o Leden ska då dräneras vid abcessbildning (ex vid dåligt behandlingssvar)
o S. aureus
o S. aureus vanligast. 80 % förekommer hos barn < 1 år. Oftast i metafysen (vaskulariserat spongiöst ben, venösa sinusoider, tunn kortikalt ben)
o Spädbarn: ofta multifokal (radius, femur osv). Risk för tillväxtstörning
Vad beskrivs?
Skelettinfektion
Pojke 18 månader
- 7 dagar smärta hö ben. Begränsad rörelse, vill ej belasta. Subfebril
- MR visar abcess – op med dränering
- Odling –> S. aureus AB 6 veckor
Vad har pojken eventuellt drabbats av?
Skelettinfektion
Hur sker utvecklingen av ben?
- Skelett en broskstruktur som senare förbenas
- Finns primära ossifikationscentra vid födsel (stora delar syns inte på röntgen). Under uppväxt bildas det sekundära ossifikationscentra. När vi är vuxna är det inte mkt av detta brosk kvar, endast ledytor.
Varför kan det vara viktigt att känna till benens utveckling i förhållande till ex röntgen?
Eftersom vi inte kan fråga om båtbensfraktur hos 3-åring ex
Hur skapas det ben i tillväxtzonen?
- Det som är speciellt för barn är tillväxtzon. Broskskiva med ett levande broskcellslager (germinalzonen) som sen uppåt mot metafysområdet genomgår apoptos där broskcellerna dör. Broskskelett kvar. Metafysområdet invaderas av benceller, nytt ben skapas. Gör att vi växer på längden.
o I det acellulära lagret ses ganska ofta frakturer
- Epifysen är ledänden, det som har fint ledbrosk.
- Apofys – liknande brosk/skelett men saknar ledyta. Senfästen, mediala epikondylen vid armbågen ex.
Vad pekar röd prick och vilka egenskaper har detta?
- Perioster som bananskal runt skelett (ses på bilden fraktur och callusläkning, röd prick, bidrar till läkning och fin form), biologiskt aktivt och bra miljö för frakturläkning. Sitter inte tight fast längs skaftet på långa rörben. Mer förankring i metafysärt område (lednära), påverkar utseendet av frakturer.
Remodellering (ben som växer rätt, även om felställt vid fraktur)
- Benbrott som läker snett, eller skador som på något sätt påverkar skelett. Så är det hos växande barn stor sannolikhet att det kommer räta upp sig.
Varför är det så?
- Belastning, tension och kompression av skelett.
- Nära tillväxtzonen - bättre tillväxt.
- Mkt tid kvar att växa är en fördel.
- Om felställning är vinklat i normalt rörelseplan i leden
Hur kan det bli så rakt hos barnet när det från början ser så fullt ut?
Remodellering
Skelettegenskaper hos barn och ungdomar
Nämn ett par egenskaper som skiljer sig gentemot vuxna?
- Små barn har tunna rörben, även kortex på skelett hos barn är mer poröst (ej samma hårdhet (mineraliseringsgrad) som tonårings ben). Det kräver mer våld för att skapa frakturer hos tonåring jämfört 2-åring.
- Svårare se frakturer för vi inte ser hela skelettet.
- Tillväxtszon
- Leder och ligament starkare än infästningen, därför ofta avolsionsfraktur än ligamentskada
Överansträngning ”overuse syndrome”
- Submaximala belastningar, repetitiva lekar, kan ge överansträngning/värk, kan avta vid vila
- Lokal svullnad vid senfästen, kan inte kopplas till akut skada
Ge exempel på overuse syndrome samt lämplig behandling
o Mb Schlatter (infästning av patellarsena) (11-13 år)
o Mb Sever = calcaneusapofysit (9-11 år)
Bästa behandling – ändra träningstyp, cykla/simma istället för sin vanliga sport
o Barnet är i snabb tillväxt och senfästen, leder, skelletdelar inte tål belastning som de utsätts för. Kan bli för mkt
o Förr vanligt med spontan lek, inte så organiserat. Numera mer strukturerat, repetivit, inte alltid bra för växande barn
Ge exempel på frakturtyper som är unika för barn och ungdomar
- Små barn
o Infraktion, böj - Större barn
o Green stick, fyseolys (ex tillväxtzon glidit av och skadats), avulsion (tonår)
Vad är bilden exempel på? Lämplig behandling?
- Kan också vara komplett fraktur med kortikala avbrott på alla sidor, räknas som instabil
o Gipsskena 3-4 veckor för att inte tappa läge, kan behöva kontrolleras
- Metafysärt (knyckla)
- Kompressionsskada (bild) i skelett (knyckla) som är stabil, kanske kort modifiering som smärtlindring (gipsskena)
o Immobilisering (gipsskena) som smärtlindring
Vad är bilden exempel på? Vad göra?
Böjfraktur
- Diafysärt
- Multipla kompressioner utan synbart kontinuitetsavbrott (kanske 1000-tals mikroskador)
o Kan ge sekundära problem (caput radi hoppar ur led ex på bilden)
o Stabil - Lätt missa. Har ont men inte mkt hematom. Viktigt röntga. Bör ofta reponeras
Vad är bilden exempel på? Vad göra?
Greenstick fraktur
- Periost och kortikalisavbrott på tensionssidan
- Böjfraktur på kompressionssidan som splittrats på andra sidan
o Ofta stor primär dislokation
o Potentiellt instabil - Bör vanligen reponeras
Fyseolys
- 30% av barn- & ungdomsfrakturer
- Kan vara höggradigt instabil men läker snabbt
Säg något om de olika typerna. Hur ska man tänka kring repositionering?
Salter-Harris
* Typ 1 går genom acellulära zonen, germinalcellslagret är fint.
* Typ 2 genom acellulärt lager upp mot metafys
o Bägge dessa god potential för remodellering
* Ökad risk för tillväxtstörning (3-5), 3-4 går genom fysen och upp mot metafys. Måste kontrolleras
Avstå reposition om > 7 dagar (de läker så snabbt)
Avulsionsfrakturer (senan mer hållfast än infästningen i skelettet)
Ge exempel på minst två varianter
- Sleeve, ex där patella rycks av
- Eminentia – främre korsband dragit fäste från tibia
- Tuberositas tibia, ev ansats till höjdhopp, kan rycka loss fästet under tonåren (stark quadriceps)
- Medial epikondyl
o Hos vuxen kanske armbågsluxation, men hos ungdom rycka loss benbit i apofysen (ursprung eller fäste för senor och ligament)
Hur välja frakturbehandling?
- Ålder
o Kvarvarande tillväxt!? - Frakturtyp
- Vikt
- Övriga skador?
o Sårskador, brännskador kan göra gips problematiskt
Exemplifiera vid en femurfraktur
- Spjälkning nyfödda (tungspatel och vadd i längsriktning)
- Benbålgips spädbarn
- Häftsträck <15-16kg
o Vikter för att håla drag - Elastisk märgspik (TEN)
o 4-10år <50kg
o Påverkar inte tillväxtzonerna - Adolescent märgspik
o >50 kg - Plattfixation
- Externfixator
Elastisk märgspik (TEN)
Lämplig vid vilken ålder?
o 4-10år <50kg
o Påverkar inte tillväxtzonerna
- Exempel
o Salter-Harris typ 4 gör att det blir en benbrygga över fysen och det slutar växa på medialsidan, lateral del fortsätter växa. Fotleden blir felställd
o Därför viktigt med bra reposition och fixera samt operera med ex skruvar
Men vad har hänt på bilden?
Tillväxtstörning till följd av frakturen, felställning
Tillväxten avslutas stegvis – lika för alla
Hur går det till i ex fotleden?
Slutning börjar medialt och avslutas lateralt
Suprakondylär humerusfraktur (vanlig)
- Typ 1 – odislocerad proximalt och utljutning ses. Gips knogar till överarm (ingen op)
- Typ 2 – nedre del av humerus bockats bakåt, bakom linjen (20 grader felställning), op
- Typ 3 – dislokation, rotation, stor risk för neuro/vakulär skada, op (gipsskena i väntan och op så snabbt som möjligt)
Vad är extra viktigt vid typ 3?
Distalstatus
Vad vill vi exemplifiera med denna bild? Vad kan vara viktigt att göra?
- Vissa delar av skelett syns inte hos barn! (VIKTIGT!)
o Ex inom blått, skada caput radii, ”litet riskorn” ser dislocerat ut men om vi sprutar kontrast ses att det är en stor fraktur (gul cirkel) - Artrografi bra vid hantering av barnfrakturer
- Lurig då det först inte syns så mkt men sen en stor dislokation vid kontrollröntgen
Vad ses på bilden?
Lateral humeruskondylfraktur
Barn som far illa
- Hur avgöra om en skada orsakades av avsiktligt våld eller en olycka?
o Svårt differentiera
o Ingen fraktur kan sägas vara resultatet av uppenbar misshandel - Misshandelsorsakade frakturer var oftast unga, 80 % under 18 månader
Bör dock misstänkas vid?
o Metafysära hörn avryckta (hörnfraktur) (överst)
o Femurfraktur hos icke gångare (mitten)
o Multipla frakturer
o Frakturer i olika läkningsfas (nederst)
- Tillväxt av kröken när ungdomen växer
o Obs vid tillväxtspurt! - Sällan ont, kosmetik, obalans
- Kontroll i skolhälsovård
- Remiss till ryggortoped: Strukturell krök >10 grader cobb
o Indikation för kirurgisk behandling >40 grader cobb hos växande individ
o Skoliometer kan översätta till cobbvinkel. Även röntgen bra
Vad beskrivs?
Adolelscent idiopatisk skolios
Vad visar bilden?
Skoliometer kan översätta till cobbvinkel
