Degenerativa ledsjukdomar och endoproteser

Question 1

Vad innebär artros/osteoarthritis? Var brukar det förekomma?

Answer 1

• En sjukdom som innebär att en eller flera leders brosk blivit nedbrutet. Inte bara mekanisk process, även inflammatorisk där hyalint brosk skadas men förekommer även i andra leder med ex fibröst brosk: symfys, akromioclavicularleden eller sacroiliacaleden
  o Kan förekomma i alla rörliga leder men oftast i fingerleder, höft, knä, fötter, axel och armbåge

Question 2

Anatomi i led. Fyll i strecken. Förklara varför hyalint brosk är så känsligt

Answer 2

• Subkondralt ben liknar mer kortikalt ben än det metafysära benet
• Sedan hyalint brosk, ingen blodförsörjning eller nerver. Därför utsatt för slitage och beroende av näringstillförsel via ledvätskan (synovialvätskan) som produceras av synovialmembranet som klär ut hela ledens inre ytor.
• I knäleden viktigt med tjock ledkapsel som smälter ihop med ledband. Dessa är viktiga som stabilisatorer för leden (knäleden). Vi ser också korsbanden (viktig mekanisk struktur)

Question 3

Förklara hur hyalint brosk är uppbyggt. Vad ger hyalint brosk näring och energi?

Answer 3

• Består huvudsakligen av kollagenfibrer (typ II) och emellan dessa spridda kondrozyter (i små antal) som utsöndrar proteoglykaner (stora sockermolekyler) som är hydrofila (drar till sig vätska) som en svampliknande struktur och lagrar in vätska
• Vid belastning kläms vätska ut
• Pumpmekanism som gör att synovialvätska (som innehåller näringsämnen) dras in i hyalint brosk vilket ger näring och energi. Viktigt för basalt underhåll.

Question 4

Etiologi – artros?

Answer 4

• PRIMÄR – normal användning – ingen uppenbar orsak (vad vi vet)
  o Minskar eftersom vi mer förstår grundsjukdom som nedan
• SEKUNDÄR - Normalt brosk – onormal användning
  o Trauma; fraktur, menisk-, ledbandsskada (korsbandsskada exempelvis leder ofta till radiologisk artros iaf)
  o Kongenitala sjukdomar
  o Neuropati
• Artros = ledsvikt = gemensamt slutstadium

Question 5

Vad sker i leden vi artros?

Answer 5

• I stort sett förändringar i alla vävnadsstrukturer (ej bara i hyalint brosk).
  o Muskulär atrofi, ofta pga smärta varför man inte belastar
  o Benremodullering, mer skleros (tjockare ben) i det subkondrala lagret. Sannolikt kompensationsmekanism för glidytan som det hyalina brosket vanligen utgör
  o Brosknedbrytning (ibland flak i ledvätskan)
  o Meniskskador i leden
  o Synovial hypertrofi. Kompensationsmekanism som försök till att läka skadan i leden genom att tillföra mer vätska (energi, näring) så att vävnad kan reparera sig
  o Osteofyter – i ett försök att läka skadat brosk bildas det nytt ben istället
  o Ligamentägr dysfunktion (ex korsbandsskada) som i sin tur kan leda till artros eller tvärtom
  o Förändrad fettmetabolism (störning) i framför allt Hoffas fetkropp (struktur i nedre delen av knäskålen av främst adipocyter)

Question 6

Exempel, lårbenshuvud

• Visar alla tecken på artros
  Ge iaf 2/3 av tre tydliga skador

Answer 6

o Petekiala blödningar i lig teres
o Broskskador (knottrig yta)
o Osteofytära pålagringar

Question 7

• Sjukdomen har givit en partiell kollaps av caput femurs vanligen runda ledyta, blivit som ett hack. När benet slås sönder ser det dött ut på insidan, ej funktionellt längre.
  Vilken sjukdom?

Answer 7

Artros

Question 8

Bakomliggande riskfaktorer för artros? Nämn iaf 5-6 st

Answer 8

* Ålder
* Fetma
* Trauma som ger sekundära biomekaniska förändringar (sekundär artros)
* Genetiska förändringar
* Reducerade nivåer av testosteron
* Muskelsvaget
* Ökad användning av ledfunktion
o Vasaloppsåkare med ett lopp har mkt mindre risk för knäprotes. Vasaloppsåkare som åkt fem gånger har mkt högre risk. De som åker med bäst tid har högre risk för knäprotes (ökad skaderisk vid hög prestation)
* Depositionssjukdomar
o Urat, pyrofosfat (kan ses utfällningar av kristaller i brosket). Patognonomt med kalkinlagring i meniskerna (pyrofosfat), meniskerna blir mer sköra och spröda
* Akromegali
* Inflammatoriska sjukdomar (RA)
* Metabola sjukdomar
* Hemoglobinopatier
* Neuropatiska sjukdomar
* Morfologiska förändringar i fa höftled (ex kongenitala höftledsluxationer)
* Bensjukdomar (ex Pagets sjukdom och avaskulär nekros)
* Diabetes mellitus

Question 9

Hur vanligt är artros?

o 40-50 år – kvinnor 9 %, män 4 %
o > 60 – kvinnor 40 %, män 20 %
Så man kan sammanfatta att prevalens ökar med?

Answer 9

Ålder

Question 10

Geografi för artros kopplat till kön och ålder

• Fingrar
  o 70 år 70-90 %
  o Kvinnor vanligast
• Höft
  o > 55 år 3-4 %
  o Samma
• Knä
  o > 45 år 4-30 % (beror på definition (radiologiskt eller symtom)
  o > 75 år 40-60 %
  o Vanligare hos kvinnor
• Vi blir äldre och därför ett stort/viktigt problem i hela världen, vanligare än diabetes och hjärtsvikt
  o Indirekta kostnader 2 % av BNP
  o Ökat 64 % från 1990-2010 (bättre på diagnos men också på att befolkning blir äldre)
  Endast 10-25 % opereras med?

Answer 10

Protes

Question 11

Hur ställer vi artrosdiagnos?

Answer 11

• Anamnes
  o Smärta, målande, djup, utstrålning nedåt, smärta vid belastning, morgon (< 30 min)
  o Vilovärk, postfunktionell värk (vid progression av sjukdomen)
  o Hälta (antalgisk gång, kortare ben)
  o Svårt att nå foten (sköta ex fothygien, osteofyter kan göra höften stel)
  o Obs rygg och knä – differentialdiagnoser
• Klinisk undersökning
  o Rörelseinskränkning (flektion tidigt påverkad, särskilt vid inåtrotation (foten utåt)), rörelsesmärta (främst rotation), hälta, benlängdsskillnad
• Röntgen (ej bara röntgen!)
  o Typiskt minskad ledspalt
  o Subkondral skleros
  o Cystbildning, kan förekomma både på caputsidan och acetabulumsidan
  o Osteofytära pålagringar
  o Symtombild kan skilja sig mot röntgenbilder (ex ökar radiologiskt verifierad knäledsartros med ålder men inte knäsmärtor i sig. Äkta knäartros har bägge delar (kanske behandlingskrävande))
• Ev driva vidare diagnostik med
  o CT för planering av proteskirurgi
  o Scint för att skilja artros från andra sjukdomar
  o Ultraljud (som hjälpmedel vid ex kortisonbehandling) – höft/knäled ex
  o MR (sällan)

Question 12

Vad visar bilden?

Answer 12

Artros (trolig)
Typiskt minskad ledspalt (till vänster i bild ses ledspalt med brosk)

Question 13

Vad visar bilden?

Answer 13

Artros (trolig)
o Subkondral skleros
o Cystbildning, kan förekomma både på caputsidan och acetabulumsidan
o Osteofytära pålagringar (pilarna)

Question 14

Varför hälta vid artros?

Answer 14

• Smärta
• Svaghet i muskelgrupper (oftast medius)
• Kontrakturer

Question 15

Vilken typ av hälta ses oftast vid artros och varför?

Answer 15

• Trendelenburgs hälta
• Kompensatoriskt för en svaghet eller smärta vid belastning lägger över tyngdpunkten över den sjuka höften för att inte behöva belasta i leden lika mkt

Question 16

• Lårbenshuvudet ligger kraftigt kranialiserat om patientens acetabulum
  Vad kan det tyda på?

Answer 16

Kongenital höftledsluxation

Question 17

Varför kan man ibland se benlängdsskillnad vid höftledsartros?

Answer 17

• Oftast pga detruktion av caput och därmed kraniell vandring av extremiteten

Question 18

Differentialdiagnoser till artrit?

Answer 18

• Ryggåkomma
  o Spinal stenos
  o Ischias
• Infektion – septisk artrit (mkt ovanligt)
• Malign sjukdom (metastassjukdomar kring höft)
• Inklämd hudnerv – meralgia paresthetica (vid tighta lågt sittande byxor ex, mobil/plånka i bakfickan)
  o Nervus cutaneus femoralis lateralis

Question 19

Vad kan konservativ behandling av artros innebära?

Answer 19

• Värktabletter, inflammationsdämpande
  o Bäst smärtlindring – paracetamol eller NSAID (diklofenak bäst, ta hänsyn till biverkningar)
• Avlastning, viktreduktion
• Fysioterapi
• Artrosskola
  o Information, anpassad träning, viktkontroll, motivation till fysisk aktivitet
• Kortisoninjektion (kan fördröja en protesop, men ökar risken för protesinfektion om inte intervallet är minst 0,5-1 år), hyaluronsyrainjektion (ej idag)
• Socialstyrelsen rekommenderar tidig kontakt med arbetsgivare och företagshälsovård för anpassning av arbetsuppgifter, för att undvika sjukskrivningar

Question 20

När vi tar steget och opererar en artroshöft vilka symtom har ofta patienten?

Answer 20

• Vilovärk
• Belastningssmärta
• Postfunktionell värk
• (Stelhet)

Question 21

Vad tar vi hänsyn till gällande artrosoperation hos individen?

Answer 21

• Ålder
• Yrke, fritidsaktivitet
• Övriga sjukdomar, hälsotillstånd
• Samhällsekonomi

Question 22

Vad är rimligt att uppnå med operation vid artros?

• Viktigt informera patienten
  Vad sker i protesled över tid?
• Består av material som kan slitas, mer slitage ger sämre protesöverlevnad

Vanligaste proteser?

Answer 22

(2014)

• Höft 20 000
• Knä 13000
• Axel 2000

Question 23

Höftprotesoperationer

• Ökar för var år
• Cementerad typ vanligast
• Ocementerade ökar mest (i yngre population)
• Hybridproteser finns också

Orsaker till höftprotes?

Answer 23

• Artros 70 %
• Fraktur/trauma 25-30 %
• Inflammatoriska ledsjukdomar < 5 %

Question 24

Hur kan en höftprotes vara uppbyggd?

Answer 24

• Kombinerad metall (ex rostfritt stål eller titan) och polyetylen som skål och ex keramik som kula i acetabulum och metall på andra sidan (i femur)

Question 25

Berätta om principen vid höftledsoperation rent tekniskt

Answer 25

• Skapar hål i proximala femur och acetabulum som är lite större än protesen och man trycker dit cement varpå man trycker dit plastskål i acetabulum och metallen i femurhålan
  o Förankring genom interdigitaion mellan cement och metafysärt trabikulärt ben för god hållfasthet
  o Kan även göras cementfritt genom inkilning av protes i mindre hål som kan förstärkas med skruv i acetabulum (titan oftast med skrovlig yta så osteoblaster kan bilda nytt ben) och bara inkilning i femur (kan kläs med hydroxyapatit som sprayas dit, lockar dit osteoblaster) med titan (skrovligt)

Question 26

• Bakre snitt
  o Vanligare, snabbare, skonsammare
  o Mer instabil protes, elektiva patienter, ischiasnerven (i fara)
• Direkt lateralt snitt
  o Lite mer trauma (gluteus medius, stabilare protes)
  o Hos patienter som inte är helt kognitivt intakta (vid protesfraktur ex)
  När ses ovan snitt?

Answer 26

Vid höftledsoperation

Question 27

Operation höftledsprotes

• Viktiga muskler vid proteskirurgi: gluteus maximus och tensor fascie late som delas för att komma åt höft bakifrån. Korta utåtrotatorer delas för att komma åt höftleden posteriort ifrån, bakom trochanter major.
  o Vid främre snitt delas gluteus medius främre portion, vi kommer in på framsidan av trochanter major
  o Andra stora muskler vid proteskirurgi, iliopsoas som svänger runt på framsidan av höften och fäster i trochantor minor (kan ses vid det bakre snittet)
• Infektionsprofylax (mkt viktigt då proteserna ska sitta så länge som möjligt)
  o Hygien, operationsbox (LAF), täckande klädsel, god disciplin och snabbhet i såret
  Vad mer kan vi göra gällande infektionsprofylax?

Answer 27

o Systemiska antibiotika (cloxacillin, cephalosporin)
o Antibiotika i cement (gentamycin)

Question 28

Operation höftledsprotes

• Viktiga muskler vid proteskirurgi: gluteus maximus och tensor fascie late som delas för att komma åt höft bakifrån. Korta utåtrotatorer delas för att komma åt höftleden posteriort ifrån, bakom trochanter major.
  o Vid främre snitt delas gluteus medius främre portion, vi kommer in på framsidan av trochanter major
  o Andra stora muskler vid proteskirurgi, iliopsoas som svänger runt på framsidan av höften och fäster i trochantor minor (kan ses vid det bakre snittet)
• Infektionsprofylax (mkt viktigt då proteserna ska sitta så länge som möjligt)
  o Hygien, operationsbox (LAF), täckande klädsel, god disciplin och snabbhet i såret
  o Systemiska antibiotika (cloxacillin, cephalosporin)
  o Antibiotika i cement (gentamycin)
• Postoperativ regim främre snitt
  o Vårdtid ca 2 dagar
  o Upp och stå samma dag
  o Full belastning
  o Kryckor 6-12 v
• Postoperativ regim bakre snitt
  o Sitta max 90 grader. Undvika inåtrotaton/korsa benen. Vill undvika att proteshuvud roterar bakåt (ev lättare hoppa ut)
  o Bilkörning (sunt förnuft, kör bil om det känns ok)
  o Sjukskrivning (varierande beroende på arbete)
• Sjukskrivning
  o Upp till 8 veckor vid lätta arbeten
  o Upp till 4 månader vid måttligt tunga arbeten
• Uppföljning
  o Kontroll 6 veckor hos sjukgymnast
  o Återbesök till operatör vb
  o EQ5D (patientrapporterat utfallsmått (register)) vid op och efter 1 år. De flesta är nöjda. Knäprotespatienterna inte riktigt lika nöjda.
  Komplikationer efter höftledsprotesoperation?

Answer 28

• Blödning
  o 300 ml (överkant)
• Nervskada (n. peroneus, n. ischiadicus)
• Luxaton
• Infektion (0,5-1 %)
• Proteslossning (1 %)

Question 29

Komplikationer efter höftledsprotesoperation
* Blödning
o 300 ml (överkant)
* Nervskada (n. peroneus, n. ischiadicus)
* Luxaton
* Infektion (0,5-1 %)
o Beror på patienten och ingreppet som genomförs
Hur gör vi med någon som får infektion?

Answer 29

o Vid tidig infektion kan ofta protesen sitta kvar men om sen måste allt bytas. Stora abcesser så behöver man ofta ersätta protesen.
o Ibland får patienten vara utan protes ett tag under AB-behandling eller att man sätter in en tillfällig spacer (som håller benet bättre på plats och cementet innehåller antibiotika)
o Exempel (bild): protesinfektion och lös protes och lös stam till vänster, lös ledskål. Opereras med benpackning och cementerad stam med ocementerad kupp som skruvas fast. Denna blir också infekterad och ersätts med cementspacer som i detta fall är gjuten över gammal protes som sedan ska ersättas med större protes till höger bild.

Question 30

• Proteslossning höft (1 %)
  o När patienten böjer, adducerar och samtidigt inåtroterar kan det ske
  o Ibland patientfaktorer (glömt restriktioner, stel i ländrygg eller sacroiliacaleden, bechterewpatienten, då tas mer rörlighet ut i höftleden = risk)
  Vad kan vi göra för att undvika detta?

Answer 30

o Speciella proteser kan förebygga detta: dubbelledade kuppar, större huvud för att kunna ha större ledkula (mindre risk för luxation). Istället för metall, polyetelenliner med liten kula i kulan

Question 31

Mekanisk höftproteslossning, varför?

Answer 31

• Ackumulerad skada (i de material som sätts in)
  o Slitagepartikel (plast) reaktion (inflammation som leder till benresorption)
• Stress shielding
  o Vid ocementerade proteser eftersom kraftöverföring sker längre ned i femur och de mer proximala delarna i femur utvecklar en lokal osteopeni
• Vätsketryck (av ledvätskan)
• Utslitna/trasiga protesdelar
• Lös protes från början

Question 32

När ska man reoperera en höftprotes?

Answer 32

• Kliniska symtom (som motsvarar lossning)
• Bendestruktion (som motsvarar lossning)
• Även bendestruktion kan vara anledning eftersom det i senare skede kan bli svårt

Question 33

Hur reopererar vi en höftprotes

Answer 33

• Recementering i befintligt cement
• Cementfri revision
• Cement- och benpackning (ben (till benchips) från andra patienter) i femur och acetabulum
  o Fyller ut defekter
• Cementfri distal förankring (i femur)
  o Vi fäster protesen längre ned i femur
• Ibland mer svåra lossningar i bäcken som kräver mer skräddarsydda revisionsproteser med 3D-printad titan

Question 34

Sekundär artros

• Perthes sjukdom (coxa plana)
  o Aseptisk bennekros
  o 4-9 år
  Ge ett exempel (2) till?

Answer 34

• Hög luxation
  o Ledhuvudet sedan födsel ligger högre upp i ett neoacetabulum proximalt om anatomiska acetabulum
  o Ev då förflytta ned ledhuvudet till anatomiska acetabulum och sätta fast protes (och ibland förkorta lårebenet som annars kan bli för långt). Ibland skada på ischias i samband med detta
• Osteonekros (avaskulär nekros, AVN)
  o Orsakad av: högdos kortison, restsymtom efter fraktur acetabulum eller collum femoris, dykning

Question 35

Höftfrakturer

• Cervikal femurfraktur, collum femoris fraktur, collumfraktur
• 10 000 per år
• 30-40 % komplikationer efter osteosyntes pga dislocerad fraktur av collum femoris varför de flesta idag får proteser
  o Primär protes hos äldre (> 70-75 år) med dislocerad fraktur
  Vad gör vi med de med odislocerad fraktur?

Answer 35

Ofta skruv men inte säkert det är bättre än protes

Question 36

Vad ser vi på bilden?

Answer 36

Acetabulumfraktur

• Lite mer ovanlig
• Mkt tyder på att de kan vara fördelaktigt att ersätta med protes i tidigt skede eftersom artros utvecklas

Question 37

Femuro acetabulär impingement (FAI)
Vad innebär detta? Behandling?

Answer 37

• Benpålagringar på acetubularkanten (pincer) eller på lårbenshuvud (CAM) eller kombinationer av dessa (mixed) leder till smärta och även sekundär artros senare i livet
• Åtgärd
  o Kirurgisk rengöring av dessa förändringar (ta bort pålagringar). Höften kan då röra sig mer fritt och förebygga artros
  o Symtom lindras (som beror på själva inklämningen av ledkapseln) men lite evidens för att det senarelägger artros

Question 38

Dysplasi

• Acetabulum utvecklas inte på rätt sätt
  Vad kan det innebära? Vad kan man göra?

Answer 38

o Täckningen av lårbenshuvud vä är större på bilden. Kan leda till kantbelastning på ett visst område, ledhuvudet kan glida ur acetabulum, slits och leder till artros tidigt i livet. Höger sida är alltså fel.
o Därför kan man vinkla om acetabulum för bättre tekning på ledhuvud.