Neuropatisk smärta: diagnostik och farmakologisk behandling Flashcards
Bakomliggande orsak till neuropatisk smärta?
- Skada eller sjukdom i nervsystemet (den skadade nerven börjar fyra av aktionspotentialer till hjärnan)
o Kontrasteras till nociceptiv smärta (vävnadsskada i perifin som skickas till hjärnan)
Neuropatisk smärta
- Stor variation i karaktär, kan vara konstant eller intermittent
Heterogen karaktär: ge exempel
o Posterpeutisk neuralgi
o Smärtsam diabetespolyyneuropati
o Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt
o Långvarig radikulopati eller diskbråck, ev kvarstående efter operation
o Post-stroke smärta (exempel på central neuropatisk smärta)
4 kriterier för neuropatisk smärta (praktiskt sätt), vilka är dessa?
- Finns nervskada i anamnesen?
- Smärtans utbredning neuroanatomiskt rimlig utifrån vilken struktur som är skadad?
o Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervroten innervations område - Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet?
o Bortfallssymptom: ofta sensibilitetsrubbning, följer dermatom /de drabbade nervernas utbredningsområde och/eller
o Retningsfenomen: allodyni (postherpetisk neuralgi), hyperalgesi - Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, t ex MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati, etc…
Exempel, bedöm chansen för neuropatisk smärtan om patienten har 2,3 eller fyra av nedan
o 1. Diskbråck L5 sin och opererad
o 2. Kvarstående kronisk ischialgi
o 3. Nedsatt sensibilitet motsvarande dermatom L5 + nedsatt stortåextension
o 4. MR visar fibros runt L5 roten
- Bedömning
o 1+2 = möjlig neuropatisk smärta
o 1+2+3 = sannolik neuropatisk smärta
o Alla fyra = säker neuropatisk smärta
Behandling neuropatisk smärta
Linje 1?
- Linje 1 (stark rekommendation): tricykliska antidepressiva; SNRI; gabapentinoider
Behandling neuropatisk smärta
Linje 2?
- Linje 2 (svag rekommendation): lidokainplåster; högkoncentrerade capsaicinplåster för intermittent behandling (det konstateras att de långsiktiga effekterna av upprepade behandlingar är oklara); tramadol (troligen effekterna på de monoaminerga systemen viktig här)
Behandling neuropatisk smärta
Linje 3?
- Linje 3 (svag rekommendation): starka opioider; lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A.
Behandling vid neuropatisk smärta
Trigeminusneuralgi?
Karbamazepin
Behandling av neuropatisk smärta
Rekommenderas endast för perifer neuropatisk smärta?
o Lidokainplåster – Versatis kan användas för postherpetisk neuralgi (ofta hos äldre)
o Capsaicinplåster – Qutensa
o Botulinumtoxin typ A – lokalt i huden, botox tar upp i nerven och transporteras till dorsalrotsganglie till cellkroppen där och påverkar produktion/genuttryck av olika jonkanaler osv vilket leder till mindre smärta. Bör endast användas av specialist.
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
Förstahandsval?
Amitriptylin
o ”Gammalt” Tricykliskt antidepressivt medel
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
- Förstahandsvalet Amitriptylin
Mechanism of action?
Blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin –> förstärkning av nedåtstigande smärthämmande systemen
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
- Förstahandsvalet Amitriptylin
Biverkningar?
: Histaminantagonism: sedering. Ge på kvällen bättre sömn men trötthet dagtid som är mest uttalat de första 2-3 veckorna, brukar sedan avta. Antikolinerga biverkningar: muntorrhet, ackommodationsrubbningar, förstoppning…
o Försiktighet: hjärtsjuk, hög ålder, prostatabesvär
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
- Förstahandsvalet Amitriptylin
Måldos och upptitrering?
Preliminär måldos 10-80 mg, dvs stor interindividuell variation (lägre dos än vid depression). NNT (numbers needed to treat) c:a 3 för 50% smärtreduktion hos en patient. Trappas upp långsamt för att öka compliance pga biverkningar (10 mg/vecka –> effekten kommer också gradvis –> när måldos nåtts (mål 70-80 mg men stanna innan om biverkningar tar över), utvärdera efter 1-2 veckor).
Antidepressiva (linje 1) vid neuropatisk smärta
* Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
* Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
* Förstahandsvalet Amitriptylin
Stor variabilitet i plasmakoncentration mellan patienter med samma dos, förklara
Varierande biotillgänglighet 30-60%; halveringstid mellan 10-50 tim pga genetisk polymorfism Genetisk i CYP2D6: C:a 10% av vita är långsamma metaboliserare (mutationer av båda kopiorna av 2D6 genen). Enstaka är ultra snabba metaboliserare (multipla kopior av genen)
SNRI (linje 1) vid neuropatisk smärta
* Alternativ till Amytriptylin
Vilka läkemedel?
- Duloxetin (Cymbalta)
o 30-120 mg/dygn
o Bättre tolerabilitet jmfr med amitriptylin - Venlafaxin (Effexor)
Antikonvulsiva (linje 1) vid neuropatisk smärta
* Gabapentonoider
Vilka?
Gabapentin och pregabalin
Antikonvulsiva (linje 1) vid neuropatisk smärta
- Gabapentonoider (gabapentin och Pregabalin)
Mechanism of action?
Binder alfa 2 delta subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt (rymmgärgens bakhorn) –> modulering av frisättning av neurotransmittorer
Antikonvulsiva (linje 1)
- Gabapentonoider (gabapentin och Pregabalin)
o Binder alfa 2 delta subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt (rymmgärgens bakhorn) modulering av frisättning av neurotransmittorer
o Gabapentin – GABA-analog, men påverkar ej GABA receptorn.
Smärtindikation?
Diabetesneuropati och PHN (post herpetisk neuralgi) men i praktiken: alla former av neuropatisk smärta.
Antikonvulsiva (linje 1) vid neuropatisk smärta
- Gabapentonoider (gabapentin och Pregabalin)
o Binder alfa 2 delta subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt (rymmgärgens bakhorn) –> modulering av frisättning av neurotransmittorer
o Gabapentin – GABA-analog, men påverkar ej GABA receptorn. Smärtindikation: diabetesneuropati och PHN men i praktiken: alla former av neuropatisk smärta.
Dos och upptitrering?
Terapeutiskt intervall 1800-2400 –(3600) mg per dygn. Tredos förfarande. Halveringstid 6 hrs.
Trappas upp med K Gabapentin 300 mg. Grov tumregel: börja med 300 mg till natten, öka sedan med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3.
Snabbare upptitrering om inneliggande –> individuell bedömning.
Antikonvulsiva (linje 1) vid neuropatisk smärta
- Gabapentonoider (gabapentin och Pregabalin)
o Binder alfa 2 delta subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt (rymmgärgens bakhorn) modulering av frisättning av neurotransmittorer
o Gabapentin – GABA-analog, men påverkar ej GABA receptorn. Smärtindikation: diabetesneuropati och PHN men i praktiken: alla former av neuropatisk smärta
Biverkningar? Behöver justeras vid?
Trötthet, synstörning, illamående (biverkningar går ofta över på ett par veckor).
Ingen metabolism, kissas ut oförändrad, justera vid njursvikt! Halveringstid 6 timmar. Absorption är mättnadsbar och icke linjär (biotillgängligheten för Gabapentin avtar därför vid högre doser).
Pregabalin – Indikation? Dos och biverkan?
Bl a perifer och central neuropatisk smärta. Även GAD. Biotillgängligheten > 90% oberoende av dos.
Dosintervall 150 600 mg per dag. Initial dos 25 75 mg x 2. Trappas upp t.ex. veckovis.
Biverkningar: trötthet, yrsel (mest 2-3 veckor i start). Halveringstid 6 timmar. Ingen metabolism obs njurfunktionen!
De läkemedel vi har mot kronisk smärta är inte speciellt ”bra”
- Många får ingen smärtlindring eller biverkningar
Behandling av neuropatisk smärta: hur ska vi gå tillväga?
Prova systematiskt igenom det som det finns evidens för (ta det lugnt och metodiskt, pröva oss fram)
Avancerade metoder vid neuropatisk smärta
Ge exempel på detta
s* Ryggmärgsstimulering vid perifer neuropatisk smärta (ofta svår), även refraktär angina
o TENS på ryggmärgsnivå (in med epidural (utanför duran) elektrod kopplad till dosa och ger elektisk stimulering
* Intrathekal smärtlindring
o Kateter i ryggmärgsvätskan/likvor (intraduralt) t ex med LM zikonotid med pump som opereras in på magen som kan fyllas på (tankas 2-3 månad).
* Cannabinoider
o Troligen inte särskilt effektiva mot långvarig smärta (Nabiximols ger viss minskning av MS-smärta) men preparat ska inte användas på bred front.”
