Neuropatisk smärta: diagnostik och farmakologisk behandling Flashcards
Bakomliggande orsak till neuropatisk smärta?
- Skada eller sjukdom i nervsystemet (den skadade nerven börjar fyra av aktionspotentialer till hjärnan)
o Kontrasteras till nociceptiv smärta (vävnadsskada i perifin som skickas till hjärnan)
Neuropatisk smärta
- Stor variation i karaktär, kan vara konstant eller intermittent
Heterogen karaktär: ge exempel
o Posterpeutisk neuralgi
o Smärtsam diabetespolyyneuropati
o Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt
o Långvarig radikulopati eller diskbråck, ev kvarstående efter operation
o Post-stroke smärta (exempel på central neuropatisk smärta)
4 kriterier för neuropatisk smärta (praktiskt sätt), vilka är dessa?
- Finns nervskada i anamnesen?
- Smärtans utbredning neuroanatomiskt rimlig utifrån vilken struktur som är skadad?
o Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervroten innervations område - Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet?
o Bortfallssymptom: ofta sensibilitetsrubbning, följer dermatom /de drabbade nervernas utbredningsområde och/eller
o Retningsfenomen: allodyni (postherpetisk neuralgi), hyperalgesi - Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, t ex MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati, etc…
Exempel, bedöm chansen för neuropatisk smärtan om patienten har 2,3 eller fyra av nedan
o 1. Diskbråck L5 sin och opererad
o 2. Kvarstående kronisk ischialgi
o 3. Nedsatt sensibilitet motsvarande dermatom L5 + nedsatt stortåextension
o 4. MR visar fibros runt L5 roten
- Bedömning
o 1+2 = möjlig neuropatisk smärta
o 1+2+3 = sannolik neuropatisk smärta
o Alla fyra = säker neuropatisk smärta
Behandling neuropatisk smärta
Linje 1?
- Linje 1 (stark rekommendation): tricykliska antidepressiva; SNRI; gabapentinoider
Behandling neuropatisk smärta
Linje 2?
- Linje 2 (svag rekommendation): lidokainplåster; högkoncentrerade capsaicinplåster för intermittent behandling (det konstateras att de långsiktiga effekterna av upprepade behandlingar är oklara); tramadol (troligen effekterna på de monoaminerga systemen viktig här)
Behandling neuropatisk smärta
Linje 3?
- Linje 3 (svag rekommendation): starka opioider; lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A.
Behandling vid neuropatisk smärta
Trigeminusneuralgi?
Karbamazepin
Behandling av neuropatisk smärta
Rekommenderas endast för perifer neuropatisk smärta?
o Lidokainplåster – Versatis kan användas för postherpetisk neuralgi (ofta hos äldre)
o Capsaicinplåster – Qutensa
o Botulinumtoxin typ A – lokalt i huden, botox tar upp i nerven och transporteras till dorsalrotsganglie till cellkroppen där och påverkar produktion/genuttryck av olika jonkanaler osv vilket leder till mindre smärta. Bör endast användas av specialist.
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
Förstahandsval?
Amitriptylin
o ”Gammalt” Tricykliskt antidepressivt medel
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
- Förstahandsvalet Amitriptylin
Mechanism of action?
Blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin –> förstärkning av nedåtstigande smärthämmande systemen
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
- Förstahandsvalet Amitriptylin
Biverkningar?
: Histaminantagonism: sedering. Ge på kvällen bättre sömn men trötthet dagtid som är mest uttalat de första 2-3 veckorna, brukar sedan avta. Antikolinerga biverkningar: muntorrhet, ackommodationsrubbningar, förstoppning…
o Försiktighet: hjärtsjuk, hög ålder, prostatabesvär
Antidepressiva (linje 1)
- Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
- Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
- Förstahandsvalet Amitriptylin
Måldos och upptitrering?
Preliminär måldos 10-80 mg, dvs stor interindividuell variation (lägre dos än vid depression). NNT (numbers needed to treat) c:a 3 för 50% smärtreduktion hos en patient. Trappas upp långsamt för att öka compliance pga biverkningar (10 mg/vecka –> effekten kommer också gradvis –> när måldos nåtts (mål 70-80 mg men stanna innan om biverkningar tar över), utvärdera efter 1-2 veckor).
Antidepressiva (linje 1) vid neuropatisk smärta
* Vissa antidepressiva har analgetisk effekt (framför allt vid neuropatisk smärta)
* Tricykliska antidepressiva bäst evidens och ”Breda” antidepressiva har bäst effekt
* Förstahandsvalet Amitriptylin
Stor variabilitet i plasmakoncentration mellan patienter med samma dos, förklara
Varierande biotillgänglighet 30-60%; halveringstid mellan 10-50 tim pga genetisk polymorfism Genetisk i CYP2D6: C:a 10% av vita är långsamma metaboliserare (mutationer av båda kopiorna av 2D6 genen). Enstaka är ultra snabba metaboliserare (multipla kopior av genen)
SNRI (linje 1) vid neuropatisk smärta
* Alternativ till Amytriptylin
Vilka läkemedel?
- Duloxetin (Cymbalta)
o 30-120 mg/dygn
o Bättre tolerabilitet jmfr med amitriptylin - Venlafaxin (Effexor)
