Övre extremiteter vanliga sjukdomar Flashcards
- Rotatorkuffen (håller axel centrerad och balanserad)
o M. teres minor
M. supraspinatus (mellan i fossa supraspinutus och fäster långt fram på?
Tuburculum majus, även 10-20 % på toppen av tuberculum minus)
- Rotatorkuffen (håller axel centrerad och balanserad)
o M. teres minor
o M. supraspinatus (mellan i fossa supraspinutus och fäster långt fram på tuburculum majus, även 10-20 % på toppen av tuberculum minus)
M. infraspinatus (under spina scapula och fäster bakom?
Supraspinatus (går in i varandra)
- Rotatorkuffen (håller axel centrerad och balanserad)
o M. teres minor
o M. supraspinatus (mellan i fossa supraspinutus och fäster långt fram på tuburculum majus, även 10-20 % på toppen av tuberculum minus)
o M. infraspinatus (under spina scapula och fäster bakom supraspinatus (går in i varandra)
M. subscapularis fäster in på?
Tuberculum minus på ventralsidan
Armbåge
- Status
o Flektion (145 grader)
Vad är funktionell flektion?
Extension (0 grader när vi har armen rakt ut) så om vi inte kan sträcka ut de sista 15, vad har vi då?
30-130 grader funktionellt
– 15 grader extension
Vad händer vid cuff-påverkan?
- Då kan deltoideus drar humerus upp i skulderbladstaket, smärta
Vilka är de horisontala kraftparen som stabiliserar ledhuvudet framåt och bakåt?
- M. infraspinatus
- M. subscapularis
Vilka är de transversella kraftparen som hindrar/stabiliserar ledhuvud uppåt och nedåt?
- Supraspinatus och deltoideus
o Snett neråt in mot glenoid men om supraspinatus blir skadad åker ledhuvudet upp cranielt
Smärtsyndrom i axeln
Nämn iaf fyra olika
- Subakromialsmärta/ impingement/ rotatorcuffsyndrom
- AC-ledsbesvär (nyckelbensled)
- Frusen skuldra
- Artros
- Rizopati (från halsryggen)
- Multidirektionell ledlaxitet (glapp)
Subakromial smärta/impingement
- Dysfunktion av kuffen, slemsäcken, bicepssenan eller skulderbladsstabiliserande muskler, benpålagringar
Gemensamt för ovan?
Strukturer i det subakromiala utrymmet
Subakromial smärta/impingement
- Impingement är ett symptom inte en diagnos
Ge exempel på vad orsaken kan vara
o Biomekaniska faktorer (om obalans i axeln med deltoideus för stark eller för svag)
o Anatomiska faktorer, ex född med annorlunda scapula som gör det trångt eller fraktur som läker med annat läge i humerus/scapula
o Intrisic faktorer; ex degenerativ process i någon av strukturerna. Slemsäcken, supraspinatussenan (ligger precis under akromion och drabbas tidigt av degenerativ process)
Skillnad på subakromial smärta och AC-ledssmärta?
o Subacromialt – C5 dermatom (mer utsida axeln)
o AC-ledssmärta – över nyckelbensled, stålar upp mot hals och främre axillarlinjen
Subakromial smärta
Utredning?
- Röntgen
o Slätröntgen för att utesluta andra orsaker som: Artros? Kalk subakromialt? Leden kongruent? Fraktur?
o Ultraljud (screening med denna i första hand; hur mår kuff,, bicepssena etc?
o MRT (dyrare och mer svårtillgänglig); musklerna? - Klinisk undersökning
o kliniska kännetecken: kan ej sova på den sidan, krepiterar i axeln, ont utsidan, utåtrotation ua, kan ej knäppa BH, ta av sig kläderna på bra sätt?
o Humeroskapulär rytm, ROM, Grov kraft, Atrofier
o Tester: Neer, Hawkin, Jobes, Patte manöver,
o Cross over Body (smärta i nyckelbensled)
o Blockader (bra effekt om smärtan sitter subakromialt)), effekt inom 5-6 min
o Nackstatus (utesluta rizopati)
Behandling subakromial smärta?
- Sjukgymnastik
o Fokus på rörlighet, få övningar, kontakt med sjukgymnast för feedback, syftar till att centralisera ledhuvud i panna och normalisera scapulakinematik
o Minst tre månader, svarar de inte så kan op bli aktuellt - Kortisoninjektion
o Minskar synovitsmärtan kortvarigt (veckor –> månader), ska följas av träning (2 veckor efter). Injektion och träning signifikant mindre smärta än bara träning
o Upprepad injektion efter 21 dagar ingen ökad effekt
o Kortison ska inte ges vid traumatisk ruptur, ev. negativ effekt på kroppens försök till läkning - Kirurgi
o Man går in med titthål och fräser bort lite av undersida akromion, släpper på det coracoacromiala ligamentet. Öka utrymmet, även ta bort inflammatorisk slemsäck.
Behandling subakromial smärta?
- Sjukgymnastik
o Fokus på rörlighet, få övningar, kontakt med sjukgymnast för feedback, syftar till att centralisera ledhuvud i panna och normalisera scapulakinematik
o Minst tre månader, svarar de inte så kan op bli aktuellt - Kortisoninjektion
o Minskar synovitsmärtan kortvarigt (veckor –> månader), ska följas av träning (2 veckor efter). Injektion och träning signifikant mindre smärta än bara träning
o Upprepad injektion efter 21 dagar ingen ökad effekt
o Kortison ska inte ges vid traumatisk ruptur, ev. negativ effekt på kroppens försök till läkning - Kirurgi
o Man går in med titthål och fräser bort lite av undersida akromion, släpper på det coracoacromiala ligamentet. Öka utrymmet, även ta bort inflammatorisk slemsäck.
- Akromionfraktur
- Infektion
- Stelhet
- Antero-superior instabilitet då man släpper på coraco-akromial ligament hos patienter med risk för instabilitet
När ses ovan risker?
Operationer vid subakromial smärta
- Kalken resorberas och lägger sig i supraspinatussenan, svårt att komma åt. Vi vet inte varför det bildas massa kalk
- Kalket kan irritera i slemsäcken, dysfunktionell sena, inflammatorisk reaktion i slemsäcken (bursit, akut).
- Behandling: träning, öka blodcirkulaton i senan. Försvinner av sig självt. Om kroniskt: barbotage (gå in i senan med nål och spolar med koksalt) eller kortison
Vad kallas ovan för? Ingår i vilken grupp?
Kalkaxel (ingår i subakromial smärtgrupp egentligen)
Kuffrupturer hos äldre
* Komplett (total) eller inkomplett
* Förekomst – 20% vid 60 och 50% vid 80 års ålder
* Multifaktoriell etiologi
o Vaskularitet, ärftlighet, biomekanik, anatomi och ev. trauma
o Degenerativa förändringar (oftast detta först och eventuellt följt av litet trauma)
Komplett läker oftast inte, vad göra?
Sutur (och med sutur 20-80% som inte läker eller rerupturerar)
Olika patientgrupper med cuffruptur
- Asymtomatiska personer (känner inte av det, men är svagare)
- Subakromiala smärtpatienter med eller utan mindre trauma i anamnesen
o Isolerad supraspiantus ruptur (oftast) - Patienter med successivt tilltagande smärta, svaghet, rörelseinskränkning och ev. ledförändringar
o Massiv ruptur (2 eller 3 av fästena)
Varför får inte alla symtom vid cuffruptur?
o Glenohumeral kinematik
o Kraftpar (intakta)
o Rotatorkabel (om den är innanför denna (månformad ruptur) så relativt stabilt)
o Muskel aktivering (MR kan kolla hur musklerna mår, ibland ombildas det till fet, atroferar etc)
o Skapula kinematik
Kirurgisk behandling degenerativ kuffruptur?
- Bara akromiplastik (oftast)
o Rensar bort slemsäcken - Återsy cuffen
o Ja om vi kan, där sjukgymnastik inte fungerar - Protes
- Äkta akut utan degeneration ovanligt
- Unga drabbas oftast av tuberculum majus fraktur istället
o Röntgen för att utesluta! - Kliniskt pseudoparalys dvs: dvs kan ej röra armen mer än 45-90 grader i abduktion trots bedövning
o Beror inte på nervskada utan smärta och att senor släppt. Kan gå över. - Akut reparation eller inte? Oklart!
o Börja icke operativt om liten senskada
Vad beskrivs?
Akut kuffruptur
Artros i axelleden
- Glenohumeralt
- AC-leden
o Kan ha ganska mkt artros men smärtan styr om vi ska göra något
Vad ses på bilden?
Osteofyter och benpålagringar eftersom ledytorna bryts ned och kroppen försöker göra leden stel
Artros i axelleden
- Glenohumeralt
- AC-leden
o Kan ha ganska mkt artros men smärtan styr om vi ska göra något - Vad ses
o Osteofyter och benpålagringar eftersom ledytorna bryts ned och kroppen försöker göra leden stel
Behandling?
o Fysioterapi
o Hemiprotes, eftersom halva leden är ersatt (ledpannan), ej ledbrosket (ledskålen)
o ”Total axelprotes anatomisk” där humerussidan är ersatt och plastkomponent på glenoidsidan
o Omvänd axelprotes, konstruktionen är ändrad. Ledpannan på humerussidan och ledskål på glenoidsidan (glenosfär), används när cuffsenor inte finns. Deltoideus lyfter armen.
- Idiopatisk form (orsak okänd)
o Tilltagande stelhet utan föregående trauma
o Normal röntgen
o Global stelhet i undersökning, utåtrotation främst. Utåtrotera, ellivera eller abducera - Posttraumatisk
Vad beskrivs?
Frusen skuldra
Frusen skuldra patologi
- Insjuknande fas (2-9 mån) rörelsesmärta (uttalad)
o Hypervasculär synovit
o NSAID, kortisoninjektion in i led, rörelseträning avlastad (ej belasta tungt) - Sjukdomsfas (3-12 mån) stelhet
o Fibroblastproliferation – transformering till myofibroblaster (Liknar Dupuytrens kontrakturer)
o MMP har viss roll
o Behandling: undantag – kapselrelease/delning undantagsfall - Upptiningsfas (12-42 mån) mobilisering, träning med vikter
Frusen skuldra riskfaktorer?
- Ålder (40-50)
- Neoplasi
- Diabetes (vid nydebut)
- Neurologisk sjukdom
- Trauma
- Kirurgi
Frusen skuldra behandling?
- Sjukgymnastik
- NSAID
- Steroidinjektion (i led)
- Kirurgi: kapselrelease, rotatorrelease, rotatorintervall resection (interval mellan subscapularissena och supraspinatussenans infästning)
Vad stabiliserar axeln? Kulan är stor som golfboll på peg
- Statistiska stabilisatorer
o De beniga komponenterna
o Labrum (ledläpp runt om glenoid)
o Ledkapseln - Dynamiska
o Rotarkuffen
o Deltoideus
Laxitet – instabilitet
Vad är skillnaden mellan dessa?
- Instabilitet – det patienten upplever
- Laxitet – det vi känner när patienten undersöks
När ligger axeln i?
- När krafterna är balanserade och kulan ligger rakt i glenoiden med nettokraft rakt i glenoid
När hoppar axeln ur led generellt?
- När kraften inte går rakt i, ex när cuffen är starkare fram till
MDI – multidirektionell instabilitet
Vad innebär detta? När söker de hjälp? Vad kan vi göra?
- Multipelt ledlaxa individer, medfödd instabilitet, besvär framför allt från: axel, handled, knä, armbåge
- Unga, idrottare
- Statiska stabilisatorer fungerar ej, dynamiska stabilisatorer överbelastade, smärta – här söker de hjälp
o Sekundärt impingement - Kliniskt
o Störd humeroskapular rytm, vi ser bakifrån när de lyfter armen i flexion och abduktion, titta hur skulderblad lyfter sig – asymmetri
o Kliniskt positiva instabilitets tecken: Apprehension och relocation (på väg tillbaka blir patienten lättad) - Behandling: Konservativ med träning (stabiliserande), undantag kirurgi (strama upp ledkapsel)
Traumatisk instabilitet i axeln – TUBS, vad innebär detta?
- Traumatic ger en
- Unilateral skada med
- Bankart lesion
- Surgery eller träning
Vad innebär en Bankart-skada?
o Kapseln släpper anterioinferiort, urgröpning i ledhuvud (Hill Sachs-skada/Hermods impression. Ibland med boney-Bankart vilket innebär labrumskada anteroinferiort med benbit som lossnat också (bild 2)
o Ibland också tuburculum majus-fraktur – utredning med röntgen från flera vyer kan vara bra.
Man 48 år
- Bonde som blivit nedtrampad av kor. Kommer till akuten med ont hö axel
- Kan inte lyfta armen
- Svullet ömt proximalt humerus
Vad visar röntgen?
- Vänster vi visar att humerus inte är kongruent i led men vi kan inte säga om den är fram- eller bakluxation
- Men till höger i annan vy är coracoiden alltid framåt och akromion bakåt och vi ser att ledhuvud ligger framför glenoid, alltså främre luxation
Främre axelluxation
Behandling och varför är det viktigt? Vad ska vi undersöka innan reponering?
- Reponering, smärtstillande
- Viktigt minska belastning på plexus och reponera så snart vi kan
o Kolla distalstatus innan reponering
Vad ska vi undersöka vid luxation (utöver distalstatus) hos medelålders och uppåt?
Cuffen och tuberculum majorfraktur
o Ultraljud inom 2 veckor på alla över 40 år
Man 48 år
- Bonde som blivit nedtrampad av kor. Kommer till akuten med ont hö axel
- Kan inte lyfta armen
- Svullet ömt proximalt humerus
Den luxerade axeln reponeras på akuten. Han kan inte flektera eller abducera armen mer än 30 grader. Vad ser du på bilden, vad kan ha hänt?
- Axeln inte helt kongruent (avstånd, caput är kranialiserat). Flisa av något kranialt lateralt (avulsionsfragment), vi tror på troligen cuffskada.
- Måste utredas, följas upp för ev kirurgi
o Ev skada på plexus brachialis (med tanke på bortfall)
Proximal humerusfrakturer
- Indelning enligt Neer i fyra fragment
- Drabbar oftast äldre och kvinnor
- Ska oftast inte opereras
Vad är viktigt att veta gällande humerusfraktur?
Stabil eller instabil fraktur
Vad är viktigt att veta gällande humerusfraktur?
- Stabil eller instabil fraktur
- Bild till vänster visar avstånd mellan ledhuvud och skaft och förskjutning mellan caput och skaft
o Pectoralis fäster på nyckelben och bröstben och drar humerusskaft inåt. Cuffen drar ledhuvud uppåt. Ev rörelse då emellan – om frakturen är instabil är risken att den inte läker.
Tre alternativ, vilka är dessa?
Följe upp med röntgen, ortos eller operera
Hur hanterar man tvåfragmentsfraktur i proximala humerus och en med fyra fragment (principer)?
Behandling av instabil fraktur två fragment
- Intramedullär fixation (med ex spik) samt osteosuturer
Fler fragmentfraktur (3-4) behöver datortomografiuttredning (innan op)
- Kräver platta eller protes (går ej spika), trådar mellan de olika fragmenten är bra
- Oftast protes
o Hemiprotes på bilden, man har bara ersatt ledkulan. Som ses ligger den inte helt i pannan men man hoppas att deltoideus återhämtar sig och drar upp kulan. Men kan också tyda på n. axillarisskada (följ upp)
Komplikationer vid kirurgi humerusfraktur
- Konservativ behandling
o Rörelseinskränkning
o Smärta/värk
o Kraftnedsättning - Operativ behandling
o Infektioner
o Implantatproblem (släppning, skruvar som backar etc)
o Rörelseinskränkning
o Smärta/värk
o Kraftnedsättning
Viktigt med diskussion och information innan till pat. Gällande vad framför allt (2)?
Fråga om deras förväntningar och utred aktivitetsnivå
Armbågar
Nän iaf tre vanliga sjukdomar och tre skador
- Sjukdomar:
o Tendinit – Lateral (tennisarmbåge) och medial (golfarmbåge) epikondylalgi
o Artros
o Nerventrapment - Skaderelaterat:
o Senskador
o Instabilitet
o Frakturer
o Posttraumatisk stelhet
Biceps distala del
- Flekterar och supinerar i underarmen
- Ruptur (medelålders män, excentriskt våld)
o Förlust av ca 30 % flexionskraft
o Förlust av 50 % supinationskraft - Senan fäster?
o Lacertus fibrosis (aponeuros) hindrar att senan glider iväg, går ihop med djupa underarmsfascian. Bra om denna finns kvar
Vart fäster senan? Varför drabbas man av distal bicepsruptur?
Tuberositas radii
- Ofta degeneration med försvagning i senan (ofta med ganglion) som sedan vid excentriskt våld går av
Diagnos och behandling distal bicepsruptur?
- Klinisk diagnos
o Popeye sign, svaghet, hooktest, palpation
o Ultraljud/MR vid behov - Kirurgisk reinsertion (bättre resultat än konservativt
- Ovanligt. Män. Alla åldrar. Fall på utsträck hand.
o Tidigare op som försvagat senan - Röntgen
o Benchips kan indikera skadan - Behandling
o Sys alltid tillbaka (annars ingen extensionskraft)
Vad beskrivs?
Distal tricepsruptur
Lateral epikondyalgi ”tennisarmbåge”
- Epikondylit patoetologi
o Degeneration i senor och infästning, kollagen blir förändrat, kärlinväxt, nervändar som gör ont. Proliferation av fibroblaster. Myofibroblaster förändras –> metaplasi
Vad innebär sjukdomen? Differentialdiagnoser?
- Tendinit som drabbar extensorers fästers på laterala epikondulen
o Radialisentrapment
o Fria kroppar (inne i leden)
o Fibromyalgi
Operativ behandling epikondylut
- Skör bort en del av senans infästning, ska stimulera till ny läkningsprocess
o I absolut sista hand, inte säkert det fungerar
Konservativ behandling?
- NSAID
- Lokala steroidinjektioner
o Restriktivt, bryter ned senan ännu mer - Epikondylitbandage (inte för länge)
- Excentrisk träning (bäst)
o Sträck ut och håll emot (större belastning än koncentrisk på senorna som då återhämtar sig bättre och snabbare)
Armbågstrauma
- Flexion
o Normalt 0-145 gradaer
o Funktionellt 30-130 grader - Risk för skada på ledband, muskelfästen, ledkapsel. Kan bli instabil i armbåge, inte bra.
Man -56 med armbågsluxation efter trauma
- Rönten: litet benfragment utanför lateral epikondyl
- Ingen nerv/hudpåverkan
- Varus and valgustester indikerar omfattande mjukdelsskador på bägge sidor.
- Innan op kan man göra UL eller MR
- Patienten planeras för operation med trans-osseös fixation
Kirurgisk teknik för lagning av ledband i armbågen lateralt
Kirurgisk teknik för lagning av ledband i armbågen lateralt?
Kirurgisk teknik för lagning av ledband i armbågen medialt?
Lateralt
- Osteosuturer – trådar genom senan och benet för att läka ihop mot benet
Medialt
- På insidan letas n. ulnaris upp först. Sedan trådar genom senan och benet för att läka ihop mot benet
Luxation i armbåge med eller utan fraktur
Handläggning
- Ska reponeras (på akuten), värdera stabilitet med provokation, radiologi (eller UL)
- Om inte stabil, hur omfattande är mjukdelsskadorna? Kan de läka ihop? Kirurgi?
Olecranonfraktur (proximala ulna)
- Enkel (genom led), ledyteengagemang, många fragment, tillsammans med fraktur i caput radii
Åtgärd?
- Oftast op med fixation (platta, stift)
o Triceps fäster ju på biten som är lös så viktigt sätta tillbaka
o Titta även på ledband
Behandling av dislocerad fraktur distala humerus?
- Ska alltid opereras. Om man kan sätta plattor bägge sidor är det bäst för kongruent led. Annars protes.
Övre extremiteten, skador etc
Vilka ska opereras?
- Hur ser skadan ut, hur omfattande är det?
- Vem är skadad? Aktivitetsnivå?
- Vad vill patienten kunna göra?
- Varierande grad av smärta svullnad, ömhet, ökad behåring som speglar ökad vasomotorisk lokal påverkan + en funktionell påverkan av handen eller hela armen
- Utlöses av trauma och/eller kirurgi
- Behandla smärtan, svullnad med kompressionshanske, träning
o Försvinner ofta men kan ta tid
Vad beskrivs?
CRPS (complex regional pain syndrome)
Övre extremitet, skador etc
Hur behandla i de flesta fall? Kirurgi när? Kirurgi hur?
- Icke operativ behandling i de flesta fall
- Kirurgi när patienten har höga krav, om det inte kommer läka (instabilitet)
- Fixation med spik, platta, trådar etc. Om inget går använder vi protes (gärna gammal patient som kan dö med protes)
