URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

Question 1

Como diferenciar urticária aguda e crônica?

Answer 1

> ou < que 6 semanas

Question 2

Quais são os mediadores pré formados da urticária?

Answer 2

Histamina
Tnf-alfa
Serotonina
Protease (triptase)
Proteoglicanos
VEGF
Heparina

Question 3

Porque a ação da ciclosporina tem benefício na urticária?

Answer 3

Urticarias crônicas tem infiltração de linfócitos T.

A ciclosporina age bloqueando a mobilização desses linfócitos

Question 4

Quais são os mediadores neoformados (liberados em conjunto com as citocinas após 6-12 hrs de estímulo) - fase tardia urticária

Answer 4

PG
Leucotrienos
Tromboxanos
PAF
quimiocinas
NO
superoxidos
citocinas
Fatores de crescimento

Question 5

Quais achadas sugerem anafilaxia?

Answer 5

Urticária aguda
Angioedema
Sintomas GI
Sintomas Respiratórios

Question 6

Como é classificada a urticária ao frio?

Answer 6

Típica - cubo de gelo +// idiopática

Atípica - cubo de gelo -
— dermografismo frio dependente
— UF tardia: após 6-48 h de exposição
— UF adquirida sistêmica: resposta localizada ou generalizada após exposição ao frio
— UF secundaria a crioproteinas séricas: rara, pode preceder crioglobulinas ou MM por vários anos. Exames: HMG, VDRL, Hepatite, HIV, EBV
— UF hereditária

Question 7

Como investigar uma UCE?

Answer 7

VHS
PCR
HMG

Question 8

Se a urticária dura > 24 horas?

Answer 8

Biópsiar: vasculite? Considerar

Question 9

Angioedema, quando investigar?

Answer 9

Se tem urticária junto - pensar em urticária

Só Angioedema -> ver medicações: IECA?

Teste + para pressão tardia -> urticária de pressão tardia?

Question 10

Quando pensar que uma urticária tem comportamento incomum?

Answer 10

1. Sem prurido
2. Duração individual de > 24 - 48 hrs
3. Hiperpigmentação ou halo violáceo residual
4. Sensação de dor ou queimação, além de prurido
5. Sintomas sistêmicos: febre, poliartralgia
6. Exames: PCR, VHS, leucocitose, consumo de complemento, FAN, eletroforese de proteínas anormal
7. Ausência de controle com anti histaminico de 2 geração em altas doses (4x)

Question 11

Erupção urticariforme, quais os achados do HSTP possíveis?

Answer 11

CRITÉRIO 1:
Natureza do infiltrado inflamatório
Neutrófilos:
— síndrome auto inflamatória
— urticária vasculite
— LÊS
— Síndrome de Schmitzler
— Still do adulto
— AIJ
Eosinofilico
— Penfigoide bolhoso
— síndrome de Wells
— Erupção urticariforme

CRITÉRIO 2:
Achados HSTP
— edema derme papilar
— infiltrado perivascular superficial e profundo e/ou infiltrado linfocitario neutrófilico e/ou eosinofilico
— extravasamento de hemácias (50%)
= urticária crônica espontânea

CRITÉRIO 3:
Padrão de reação tecidual associado
— dermatite de interface: LES
— espongiose: urticária associada a DC/ erupção a drogas/penfigoide bolhoso/dermatite urticada
— vasculipatia: excluir LES, UVH, AR, SSJ, DMTC, ANCA+

Question 12

Qual o tratamento para urticária aguda de acometimento exclusivo cutâneo

Answer 12

AH de 2 geração:
— Desloratadina
— Fexofenadina
— Levocetirizina
— Bilastina

Se MT importante: CE VO (tentar não exceder 10 dias)

MT sintomáticos: EV (difenidramina) pode ser utilizado no primeiro atendimento - risco de efeitos colaterais neurológicos e retenção urinária

Question 13

Orientações urticária crônica:

Answer 13

Fatores associados a exacerbação da doença:
— Estresse emocional
— Sobreaquecimento do corpo
— Inversão alcoólica
— AAS, AINES, codeína, morfina e fluoroquinolonas (analgésicos pioram a urticária em 30% dos pacientes)
— dieta de exclusão APENAS de anamnese sugere nexo causal: excluir aditivos alimentares como conservantes, salicilatos e corantes por 3 semanas -> se houver melhor dos sintomas, manter dieta por 6 meses
— infecções

Question 14

Qual o tratamento para urticária crônica?

Answer 14

AH não sedativos ou pouco sedativos
— cetirizina 10 mg
— fexofenadina 180 mg
— loratadina 10 mg
— ebastina 10 mg
— levocetirizina 5 mg
— desloratadina 5 mg
— rupatadina 10 mg
— bilastina 20 mg

Hepatopatas:
— Desloratadina
— Bilastina
— Fexofenadina

DEgustar BI-FE de fígado

Fluxograma:
AH podendo aumentar até 4x a dose -> controle inadequado em 2-4 semanas -> add OMALIZUMABE 300 mg/4 semanas. Se não controlar, aumentar a dose ou diminuir o intervalo (até 600 mg a cada 2 semanas) -> se controle inadequado em 6 meses -> CICLOSPORINA 5 mg/kg/dia

Question 15

O que é o OMALIZUMAB?

Answer 15

AC monoclonal humanizado contra o domínio c£ da IgE

A diminuição da IgE circulante resulta na diminuição dos receptores de Fx£ RI e na diminuição da ativação de mastócitos e basófilos

Question 16

Quais as doenças urticariformes?

Answer 16

— Doença de Schnitzler
— Doença de Still do adulto
— Urticária vasculite
— Urticária e anafilaxia induzida por exercício e alimento
— Síndrome da urticária de contato
— Urticária multiforme

Question 17

O que é a síndrome de Schnitzler?

Answer 17

Sintomas iniciais:
Febre + Erupção urticariforme (tronco e membros) 12-14h + dor articular

Idade de início: 55 anos

Curso crônico benigno

Possível evolução para doença linfoproliferativa:
— Linfoma
— Mieloma IgM
— Macroglobulonemia de Waldenstrom

HSTP: urticária neutrofilica sem vasculite (só em 20% dos casos), igM se depõe ao redor dos vasos

Critérios:
Erupção urticariforme crônica - regride sem sinais residuais
Gamopatia monoclonal IgM ou IgG
Hepato ou esplenomegalia
Lindadenopatia
Artralgia ou artrite
Dor óssea
Achados anormais na morfologia dos ossos
Febre recorrente

Question 18

Quais os achados da Síndrome de Schnitzler?

Answer 18

— erupção urticariforme
— gamopatia monoclonal
— linfadenopatia
— hepato ou esplenomegalia
— artralgia/artrite
— dor óssea
— achados anormais na morfologia dos ossos
— febre recorrente
— leucocitose
— PCR/VHS elevado

Question 19

Como é a erupção urticariforme da síndrome de Schnitzler?

Answer 19

— Lesões duram 24-48 horas
— Regridem sem sinais residuais
— sem prurido no início, após 3 anos pode surgir prurido
— tronco e membros são as áreas mais acometidas
— poupa cabeça e pescoço
— refratário ao tratamento

— tratamento: ibuprofeno, dapsona, colchão na, HCQ, anakinra

Question 20

O que é a doença de Still no Adulto?

Answer 20

Variante da ARJ
- acontece entre 16 e 35 anos

Rash de Still - exantema maculopapuloso evanescente no tronco e extremidades quando ocorre pico febril da tarde

Ferritina elevada

Fenômeno de Koebner

Critérios
MAIORES
— febre alta intermitente
— artralgia
— erupção típica (sem prurido)
— leucocitose

MENORES
— dor de garganta
— alteração hepática
— linfadenopatia/esplenomegalia
— FR negativo
— FAN negativo

HSTP: reação inflamatória inespecífica, com infiltrado de PNM perivascular

TTO: MTX

Question 21

Como diferenciar S. de Schinitzler x Doença de Still?

Answer 21

Lesões urticariformes e persistentes, pode não ser concomitante febre e rash. Gamopatia monoclonal IgM, dor óssea e hiperostose

X

Rash + febre junto

Ambas tem: febre + artalgia + mialgia

Question 22

Como é dividida a Urticária Vasculite?

Answer 22

NORMOCOMPLEMENTEMICA - idiopática normalmente
— 80%
— limitada a pele, auto resolutiva
— pequenos vasos
— se crônica diferenciar da URTICÁRIA NEUTROFILICA —> não associada a vasculite

HIPOCOMPLEMENTEMICA -
doença adjacente - LES, Sjogren, Doença do soro
infecções - HCV, HVB, crioglobulinemia, medicamentos, gamopatias monoclonais, malignidades hematológicas
— maior incidência: asma, artrite, doença obstrutiva VA, sintomas GI
— pleurite, GN

Question 23

O que é a síndrome da urticária vasculite hipocomplementemica?
(SUVH)

Answer 23

UV recorrente e crônica associada a Angioedema em 50% dos casos

DPOC 50%
Inflamação ocular 30%

anti-DNA
anti-Sm podem ser positivos

C3, C4 e C1q reduzidos

Question 24

O que é a Urticária e Anafilaxia induzida por exercício e alimento

Answer 24

Quadro que ocorre na concomitância dos dois, com alimentação sendo 2-4 hrs antes

Pode ser alimento específico - trigo, frutos do mar, cereais

Após a ingestão de qlqr alimento (incomum)

Mulheres com < 30 anos

Question 25

O que é a síndrome da urticária de contato?

Answer 25

Após contato com substância alergênica ou irritante

Eritema + Edema - aparecem em 1 h e desaparecem em poucas horas

IMUNE: IgE - urticária, Angioedema, asma e anafilaxia
NÃO IMUNE: menos grave, mais comum

Question 26

O que é a urticária multiforme?

Answer 26

Forma aguda
Com contornos anulares - episódios melhoram após 8 dias
Criança de 4 m a 4 anos

Angioedema face, pés
Dermografismo
Febre 1-3 dias
Atb, vacina, doença viral

Duração < 24 hrs
Resposta com AH
elevação VHS e PCR

Question 27

Quais os mecanismos envolvidos no Angioedema?

Answer 27

— Bradicinina
— primário: Angioedema hereditário
— secundário: Angioedema adquirido
causas: medicamentos (IECA, gliptinas), AC, neo
— Mastocitos com histamina
— pode ser histaminergica
— única manifestação da UCE: responde a AH e omalizumab
— Idiopático
— histaminergico
— não histaminérgico

Question 28

Qual a causa do AEH?

Answer 28

Deficiência do inibidor de C1 (C1-INH) ?

TIPO1 (85%) - deficiência quantitativa de C1-INH

TIPO 2 (15%) - defeito funcional por proteína anômala

Com C1-INH normal:
— mutação conhecida FXII, PLG, ANGPTI, KNG1, MYOF, HSO
— sem mutação conhecida

Question 29

Qual a causa do AEA?

Answer 29

A partir 4 década de vida
Sem HF

Com déficit de C1-INH
OU
Por IECA, gliptina, BRA (mais raro)

TIPO 1: associado a doenças linfoproliferativas, com consumo do C1-INH

TIPO 2: presença de auto anticorpos

Question 30

Qual a clínica do AEH?

Answer 30

Ocorre tanto no AEH com deficiência de C1-INH como no AEH é inibidor de C1 normal:

— Episódios agudos e recorrentes de Angioedema precoce (< 10 anos em 50% dos casos)
— AD - com risco de morte
— SC, extremidades, face e genitais
— Submucosa, abdome é afetado (distensão, vômitos e diarreia)
— Acometimento TRS: edema de glote e asfixia
— pródromos: irritação, astenia, sensação de gripe, eritema marginatum
— sem prurido associado ao Angioedema

Ocorre apenas no C1-INH normal:
— início mais tardio próximo da puberdade
— desencadeado pós gestação
— pode ter lesões simulares a equimoses - que desaparecem com o estabelecimento do edema

Question 31

Qual a principal mutação associada ao AEH?

Answer 31

gene SERPING 1
(Serine protease infinitos family G1)

Question 32

Quais potenciais fatores desencadeantes do Angioedema?

Answer 32

Estresse
Alterações hormonais relacionadas ao estrógeno
Trauma
Infecções
Temperaturas extremas
Medicamentos
Tratamentos dentários / endoscopia

Question 33

Como fazer o diagnóstico de AEH?

Answer 33

— C4 reduzido em 95% dos casos
(principalmente durante as crises)
— Inibidor de C1: avaliação quantitativa -> identifica o AEH tipo 1
— Avaliação funcional de C1-INH: para excluir o AEH tipo 2
— Estudo genético molecular do SERPING1 - quando forte suspeita e exames normais

SE
C4 baixo ——> C1-INHq baixo ——> dosar C1q

C1q BAIXO - AEA ——> INVESTIGAR DÇ LINFO PROLIFE
C1q NORMAL - AEH tipo 1

C4 baixo ——> C1-INHq normal ——> dosar C1-INHf ——> baixo AEH tipo II

Question 34

Qual o tratamento das crises do AHE?

Answer 34

Inibidor de C1 derivado do plasma (C1-INHdp)

Icatibanto (> 2 anos de idade)
Atua no receptor de Bradicinina 2

Ecalantide (inibidor de calicreína)

Plasma fresco (se não houver acesso a outros recursos)

Question 35

Como fazer profilaxia em casos de AHE?

Answer 35

Inibidor de C1 derivado do plasma (C1-INHdp) - 30 a 60 min antes do procedimento

Danazol + ácido tranexamico

Plasma fresco

Question 36

Qual o tratamento de manutenção?

Answer 36

Evitar agravantes - IECA, BRA, remédios com estrogênio, gliptinas

Profilaxia para AEH - andrógeno atenuado, danazol, estanazolol, oxandrolona

C1-INHdp - EV ou SC

Lanadelumabe - AC monoclonal anticalicreína humanizado - SC

Berotralstat (anticalicreina) - VO

Question 37

O que é a Urticária Familiar associada ao frio?

Question 38

O que é a Urticária Familiar associada ao frio?

Answer 38

Mutação do gene NLRP3 - AD de penetrância variável

Produção excessiva de IL-1B pelos macrofagos e condrócitos

Outras doenças com a mesma mutação: Muckle-Wells e doença inflamatória neonatal

Inicia nos primeiros meses de vida
— Exantema maculopapular ou urticariforme não pruriginoso, pode ser doloroso
— Febre, calafrios, mialgia, cefaleia, artralgias, conjuntivite
— episódios duram menos de 12 hrs, pode ser desencadeado por baixa temperatura, mas negativo no contato com gelo
— complicações: amiloidose 2a, renal
— HSTP: infiltrado neutrofilico na derme reticular e perivascular e periecrino

Question 39

Quais outros mediadores pré formados dos mastocitos?

Answer 39

Protease
Serotoninas
Proteoglicanos
TNFalfa
VEGF
Heparina

Question 40

Quais os mediadores neoformados dos mastocitos?

Answer 40

Prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, químiocinas, superoxidos, fatores de crescimento, ON