Ulcus

Question 1

Answer 1

Question 2

Magsår/ulcus

• Ventrikel eller duodenum (bulbus duodeni – första delen)
  
  • Bilden visar ventrikelsår

Viktigt att generellt veta kring sjukdomen?

Answer 2

Potentiellt farlig

Question 3

Vilka komplikationer kan ses till ulcus?

Answer 3

Perforation, blödning, striktur

Question 4

Ulcus

• Incidens – 80-180/100 000
  
  • Blödande magsår 38/100 000
  • Perforation 7-10/100 000

Viktigt veta om ventrikelsår (utöver att det kan vara farligt vid ett sprutande ex)?

Answer 4

Kan vara ventrikelcancer

Question 5

Definition magsår

Answer 5

• Makroskopiskt > 5 mm
• Mikroskopiskt – penetration av muscularis mucosae
• < 5 mm ej magsår utan erosion

Question 6

Vilka typer av magsår ses som högrisk?

Answer 6

• Sprutande, sipprande, icke blödande synligt blodkärl och proppbildande ses som högrisk (A-D)

Question 7

Vilka patofysiologiska faktorer ligger bakom 95 % av alla magsår?

Answer 7

• Helicobacter-infektion
  
  • > 95 % av duodenalsår
  • 70 % av ventrikelsår
• LM – Acetylsalicylsyra, NSAID och cytostatika

Question 8

Hur överlever ventrikelns epitel/slemhinna det låga pHt?

• pH på cellytan ca 7

Answer 8

Genom ytepitelets gastriska körtlars sekretion av slem (bildar lager) och HCO3-

Question 9

Vad väger över i vågskålen vid bildandet av ulcus?

Answer 9

• H. pylori, magsyra, pepsin, NSAID väger över jämfört med HCO3-, prostaglandiner, slem och blodflöde till mukosa

Question 10

Vilka typer av sekrerande celler finns i körtlar i corpus och fundus?

Answer 10

• superficiella epiteliala celler samt mucous neck cells som bägge ger slemlager
• Stamceller (i området istmus)
• Parietala celler som producerar saltsyra och intrinsic factor
• Chefsceller som producerar pepsinogen
• Endokrina celler – ex enterokromafina celler som producera histamin

Question 11

Vilka typer av körtlar har antrum?

Answer 11

• G-celler som producerar gastrin
• D-celler som producerar somatostatin
• Mindre parietala celler

Question 12

Vad innebär Gastrin Link?

Answer 12

• Innebär att Helicobacter genom sin ureasproduktion bildar ammoniak i slemhinnan vilket binder vätejoner och höjer pH lokalt. Detta ger ökad gastrinfrisättning i samband med måltid och högre syrasekretion

Question 13

Vad är Helicobacter pylori för typ av bakterie?

Answer 13

• G-, mikroaerofil, spiralformad

Question 14

När blir man smittad och vilka smittas av Helicobacter pylori?

Answer 14

• Smittar före 4 års ålder
• Drabbade
  
  • Låg socioekonomisk status och låg hygienisk standard
  • Stor skillnad beroende på etnicitet
  • 50 % av global befolkning

Question 15

Helicobacter pyori lever icke invasivt på slemhinnan i ventrikel trots pH 1-2, antrum till fundus. Hur är detta möjligt?

Answer 15

Koloniserar ytepitel vartefter Helicobacter genom ureas bryter urea och bildar ammoniak (NH3) och CO2 i slemhinnan vilket binder H+ till ammonium (NH4) i slemhinnan och höjer pH lokalt vilket gör att de kan överleva (mikromiljö)

Question 16

Vilka tre vägar kan en infektion av Helicobacter pylori ta och vad avgör delvis vägarna?

Answer 16

• Infektion sker oftast asymptomatiskt men i fall med symptom ses till 85 % pangastritis (inflammation i hela magsäcken) och 15 % gastrit i antrum
  
  • Avgörs delvis av syreproducerande kapacitet

Question 17

Så det höjt pH vid Helicobacterinfektion leder till gastrinfrisättning, vad leder det till?

Answer 17

• Stimulerar parietala celler till HCl-sekretion
• Nedsatt somatostatinproduktion hos D-celler (i antrum) som ger ökning av gastrinproduktion från G-celler som stimulerar parietala celler i corpus och fundus till ökning av HCl lokalt

Question 18

Så vad ger skadan i slemhinnan vid infektionen av Helicobacter pylori?

Answer 18

• NH3 + H2O NH4 + OH- (ju lägre pH desto mer hydroxiradikaler)
• H. pyloris höjning av pH kan också förstöra slemlagret så det inte är skyddat från saltsyran
• Pepsin och H+ kan ge skada på mukosan vilket bidrar till inflammation liksom Helicobacternas cytotoxiner och ammoniak

Question 19

Vad är mekanismen bakom duodenalulcus?

Answer 19

• Förknippad med antral gastrit och ökad parietalcellsmassa och syrasekretion, bland annat genom Gastric Link
• Minskad somatostatinproduktion
  
  • Campylobakter inhiberar också nervbanor mellan antrum och fundus vilket stimulerar de parietala cellerna till mer HCl
• Infektionen i sig ger upphov till gastrit varvid leukocyter infiltrerar lamina propria via IL-8 och andra cytokiner
• Även nedsatt bikarbonatsekretion i bulb (duodenum bidra)
• Detta ger hyperaciditet i bulbus duodenalis vilket ger gastrisk metaplasi varvid H. pylori kan kolonisera även här, detta ger då också lokal inflammation/duodenit och senare duodenalulcus (stress, rökning och NSAID kan bidra)
• 5 % av duodenalulcus orsakas av acetylsalicylsyra och NSAID

Question 20

Ventrikelulcus

• Beror till 70 % på Helicobacter pylori
  
  • NSAID samt övrigt

Vad är mekanismen bakom ventrikelulcus?

Answer 20

• Inflammatorisk Pangastrit med gastrin link leder till minskad somatostatinproduktion vilket ökar gastrinproduktion och sedermera ökar syreproduktion. Men nu finns inflammationen i den syreproducerande delen i corpus vilket leder till atrofi av parietala celler och minskad HCl-produktion (lägre kapacitet. Detta kan leda till ventrikelsår och eventuell generell atrofi i magsäcken vilket ger atrofisk gastrit –> Intestinal metaplasi –> dysplasi –> ventrikelcancer

Question 21

Ulcus genom NSAID, acetylsalicylsyra

• Dubbel risk för duodenallsår och tredubbel risk för ventrikelsår
• Slemhinneskada av NSAID/ASA

Vad är mekanismen?

Answer 21

• Hämning av COX som ger mindre PgE2
  
  • Detta minskar bikarbonat- och slemproduktionen och därmed skyddet av ventrikelns och bulbens slemhinna
• Ökar migrationen av granulocyter till lamina propria
• Flera NSAID är karboxylsyror som absorberas genom ventrikelslemhinnan och ger skada (troligen marginell

Question 22

Vilken roll har PGE2 i GI-slemhinnan?

Answer 22

• Skyddar slemhinnan mot HCl och pepsin
  
  • Minskar saltsyraproduktion genom hämning av parietalcellerna
  • Ökad slem- och bikarbonatproduktion
  • Ökning av fosfolipider
  • Ökning av blodcirkulation i slemhinnan
  • Ökad cellproliferation och migration

Question 23

• Vissa livsstilsfaktorer kan bidra vid utvecklingen av magsår, hur ser effekten ut vid rökning, alkohol och kaffe?

Answer 23

• Rökning är riskfaktor vid samtidig Hp-infektion
• Alkohol stimulerar saltsyrasekretion och kan ge hemoragisk gastrit MEN moderat alkoholkonsumtion underlättar ulcusläkning
• Kaffe ökar saltsyrasekretionen och ger mer dyspepsi men inte hos patienter med duodenalulcus. Ger troligtvis inte ulcus

Question 24

Varför ses högt gastrin vid atrofisk gastrit?

Answer 24

• Atrofisk gastrit leder i sin tur till ökad produktion av gastrin för att stimulera produktionen av magsyra, som dock inte kommer att uppnå normala nivåer pga. av atrofin – högt gastrin

Question 25

Virulensfaktorer hos H. pylori?

Answer 25

• Flageller (mkt rörlig)
• Spiralform
• Ureas
  
  • Biprodukter som mucinas, fosfolipaser ger skada)
• Vac A - endocytos i till epitelceller och bildar vakuoler - skada
• Genkomplex PAI (patogenicity island) kan innehålla
  
  • cagA - stör cytoskelettstrukturen hos epitelcell - har också borr så den tar sig in
  • cag-PAI - inducerar också IL-8 produktion
• Katalas
• Oxidas
• Adhesiner - OipA - ger inflammation i slemhinna (IgA och IgG)
  
  • Även BabA, SapA
• Hp inhiberar också somatostatinutsöndring vilket ger mer gastrinutsöndring och mer HCl
• Kan ev konvertera till kock och undvika antibiotikabeh
  *