Gynekologisk cancer Flashcards
- 500/år (prevalens har ökat men beror på felaktiga provsvar)
- Upptäcks i stadium 1
- Medianålder vid diagnos 48 år, relativ 5-årsöverlevnad 70 %
Vilken cancer?
Cervixcancer
Vilken typ av cancer är cervixcancer?
- Skivepitelcancer 80 %
- Adenocarcinoma 15-20 %
Storlek och form varierar med ålder, hormonella faktorer och barnafödslar
Vad handlar ovan om?
Cervix
Från födsel till pubertet består endo- och ektocervix av?
- endocervix av körtelepitel
- ektocervix av skiveptiel
Vad kallas gränsen mellan endo- och ektocervix och vad består dess basceller?
- Squamo-columnar junction (SCJ)
- Basalcellerna i SCJ är stamcellsliknande celler som härstammar från embryogenesen
Under pubertet och första graviditet ökar cervix i storlek som svar på hormonella förändringar. Vad sker i cervix och vad kallas detta nya område för?
- Körtelepitel i endocervix vandrar ut till ektocervix och blir utsatt för sur miljö i vagina vilket stimulerar till metaplastisk förändring av körtelepitelet till först omoget och sedan moget metaplastiskt skivepitel
- Transformationszon (TZ) – området där denna omvandling skett
Vaginal spekulumundersökning – nedersta tredje-delen av cervix uteri (livmodertappen/portio). Livmodertappen ses då som en 1-2 cm lång tapp, 2 cm bred. I mitten av portio ses yttre modermunnen, öppningen till cervixkanalen. Portio är liksom vaginalslemhinnan ljusrosa. Hos yngre kvinnor (30 år på bilden) ses New SCJ var?
Strax innan det röda
SCJ och TZ varierar med ålder, beskriv på vilket sätt?
- Före menarch är Original SCJ i cervixkanalen
- Efter pubertet när körtelepitel vandrat ut i ectocervix följer Original SCJ med till ektocervix, New SCJ finns då i gränsen mellan endocervix och innan TZ
- Hos menopausal kvinna börjar TZ dras tillbaka
- Hos postmenopausal kvinna dras TZ tillbaka än mer, helt eller delvis till endocervix
Varför är det viktigt att veta att TZ och SCJ geografi varierar med ålder?
Viktigt veta vid cellprovtagning då cellförändringar uppkommer i TZ och SCJ
Vad pekar de olika pilarna på?
-
Etiologi cervixcancer
- Persisterande högriskHPV-infektion (13 typer)
Vilka typer är vanligast?
- HPV 16 och HPV 18 vanligast (70 %)
- hrHPV vanligt (80 % livstidsrisk), majoritet läker ut
Hur hamnar tar sig HPV till basalmembran i TZ?
- Mekanisk nötning, kronisk inflammation/infektion som orsakar mikrosår varmed virus integreras i basalcellerna
Produktiv HPV-infektion
- Viralt genom replikeras under S-fasen, uttryck av virusproteiner är lågt vilket bidrar till sämre upptäckt av immunförsvaret. Vad händer efter celldelning?
- En av cellerna genomgår differentieringsprocess vilket medför ett ökat uttryck av bland annat tidiga virala generna E6 och E7 (onkogena) som driver på cellcykeln hos differentierade celler till S-fas igen och HPV kommer frigöras från de yttersta terminalt differentierade skivepitelen
- Kan ge upphov till låggradig intraepitelia lesioner (LSIL), leder sällan till allvarliga cellförändringar eller malignitet
- En infektionen här ger oftare en persisterande HPV-infektion (hrHPV) och transformerande intraepiteliala lesioner med malign potential
- De flesta precancerförändringar och cervixcancer har sitt ursprung här, var?
Basalcellerna i SCJ eller transformationszon
Vad gör de virala proteinerna E6 och E7?
- E7hämmar RB (hämmar annars E2F)
- E6 degraderar p53
- E6/E7 ansvarar för andra Hallmarks också tillsammans med kofaktorer som östrogen och kronisk inflammation
- Infektion
- Tidig sexdebut, ej använt kondom, många partners eller promiskuös man
- Persisterande infektion
- Nedsatt immunförsvar
- Hereditet, immunosupression, HIV
- Rökning
- Kronisk inflammation
- Samtida STI (klamydia, herpesvirus)
Vad är detta riskfaktorer för?
HPV-infektion med utveckling av cervixcancer
De flesta som infekterats med hrHPV självläker men hos ett mindre antal sker en gradvis utveckling av cellförändringar som, om de inte behandlas, kan leda till cervixcancer.
Vad kan göra att en hrHPV progredierar till cervixcancer?
- Hormonella faktorer
- P-piller – östrogen framkallar metaplasi i TZ, kan interagera med HPV, kan också ge lokala förändringar
- Många barnafödslar
- Ej deltagit i screening (viktigt)
- Tidigare cellförändringar
Vilken prevention finns mot HPV och cervixcancer?
-
Primär prevention
- HPV vaccination i årskurs 5 – pojkar/flickor
-
Sekundär prevention
- Gynekologisk hälsokontroll – Pap-smear cytologi och/eller HPV-test i olika omgångar. Vid förekomst av högriskHPV – extrakontroller/behandling, annars vanliga intervaller (vid 41 både cytologi och HPV-analys)
- Trots vaccinering viktigt med cellprov
Vilka symptom ses vid cellförändringar i cervix?
Inga
- Inga symptom
- Kontaktblödning (efter samlag) viktigt!
- Mellanblödning
- Ihållande flytningar
När kan dessa symptom ses vid cervixcancer?
Tidigt stadium
- Ischiasliknande smärtor
- Aptitförlust
- Avmagring
- Lymfödem
- Urinläckage via vagina
- Anemi
- Hydronefros
När kan dessa symptom ses vid cervixcancer?
Avancerat stadium
Vilket är det vanligaste spridningsmönstret vid cervixcancer och vilka symptom kan det ge?
- Vanligast genom per continuiatem – direkt överväxt på omkringliggande organ/vävnad
- Läckage av urin/feces genom vagina, blödningar i vagina
Hur diagnosticeras cervixcancer (säg att du kliniskt misstänker det) och vad ska göras innan svar kommit?
-
Biopsi från tumörmisstänkt område (biopsitång) – cytologi räcker inte
- Begär snabbsvar på PAD
- HPV-diagnostik - PCR
- Innan svar kommit (klinisk misstanke) ska remiss till regional enhet (kvinnoklinik/gynekologisk) enligt SVF
-
Fortsatt utredning
- Klinisk/gynekologisk undersökning under narkos för att kartlägga storlek och utbredning
- Stadieindelning (TNM och FIGO)
- Remis MR lilla bäckenet + CT buk/thorax/bäcken (lymfkörtelmetastaser/fjärrmetastaser/påverkan på urinvägar)
- Multidiciplinär konferens för behandlingsplanering
- Behandlingsbeslut med patient
- Klinisk/gynekologisk undersökning under narkos för att kartlägga storlek och utbredning
Vad kan påverka val av behandling?
- Tumörutbredning
- Samsjuklighet
- Ålder
- Fertilitetsönskan?
- Biverkningar
- Patientens skick (performance status)
- Begränsad till cervix
- Cervix inkl övre vagina och/eller parametrium
- Cervix inkl nedre vagina och/eller bäckenvägg
- A Överväxt till urinblåsa/rektum och/eller B fjärrmetastaser
Vilken stadiumindelning beskriver detta?
FIGO
Hur behandlas cervixcancer?
-
Kurativa
- Kirurgi – tidigt stadie
- Hos premenopausala kvinnor sparas äggstockar (tas bort hos post)
- Kirurgi – tidigt stadie
- Strålbehandling och cytostatika vid mer avancerade tumörer eller risk för återfall
- Symptomlindring – cytostatika
- Sällsynt – 30 fall/år
- Etiologi – HPV-relaterad eller icke HPV-relaterad
- 85 % skiveptitelcancer. 80-90 % metastaser framför allt från gyn, urinvägar och rektum
- Medelålder 60-65 år
- Symptom – vaginal blödning hos postmenopausal, flytning
- Spridningsmönster som cervixcancer
- Övre 2/3 dräneras i pelvina lymfkörtlar och nedre 1/3 i inguino-femorala lymfkörtlar (ljumske)
- Behandling – ofta strålbehandling
- Prognos – sämre än för cervixcancer
Vilken cancer?
Vaginal cancer
- 150 fall/år
- Medelålder 75 år
- 95 % skivepitelcancer
- Etiologi
- HPV-relaterad (yngre, cirka 50 år)
- Icke HPV-relaterad (associerad med kronisk inflammation sk lichen sclerosis)
- Symptom – klåda, smärta, sår, resistens i ljumske
Vilken cancer?
Vulvacancer
- Diagnos – biopsi från svårläkt sår här (kan ju vara cancer)
- Spridning per continuitatem – regionala lymfkörtlar i ljumske
- De flesta upptäcks i stadium I
- Avancerat stadium eller recidiv – stora cancersår, lymfödem, svår att symptomlindra därför viktigt att upptäcka tidigt!
- Behandling
- Primär kirurgi och sentinelnodebiopsi
- Vid avancerat stadium primär strålbehandling/cytostatikabehandling
Vilken cancer?
Vulvacancer
Majoriteten kvinnor som diagnostiseras med cervixcancer i Sverige har tidigt stadium av sjukdomen dvs. tumören har inte spridit sig utanför cervix. I dessa fall består behandlingen av kirurgi, vars omfattning beror på?
Tumörutbredning och kvinnans ålder.
Beskriv var de olika riskfaktorerna i regel utövar sin effekt gälande cervixcancer
- Co-faktorerna genom att immunsvaret är nedsatt och HPV-infektionen kan fortsätta
- Andra infektioner/rökning osv gör att HPV kan fortsätta ner til basalcellsliknande lagret
- Persisterande hgHPV är nödvändig för utvecklingen
En HPV-infektion i ectocervix eller TZ ger oftast först en produktiv CIN (cervical intraepithelial neoplasia), senare transformativ CIN innan den ger cancer. Hur beter sig en HPV-infektion ofta i SCJ?
Går ofta direkt till transformerande CIN (malign potential men möjlighet till självläkning) och sedan efter ett antal år cancer
- Ökar i världen, förmodligen pga fetma
- 7 vanligaste cancern i Sverige (1400 fall/år), minskar i Sverige, upptäcks oftast tidigt och botas med kirurgi, medianålder vid diagnos 69 år
Vilken cancer?
Endometriecancer (adenocancer) (90 %)
Histologisk klassifikation av endometriecancer
Vad är typiskt för Typ I?
- Typ I (80 %), utgörs av endometriodida adenocarcinom. Låggradiga östrogenrelaterade, kliniskt indolenta, god prognos
- Vanligt med mutation i PTEN, PIK3CA och KRAS
Histologisk klassifikation av endometriecancer
Vad är typiskt för Typ II?
- (20 %), icke endometrioida och inkluderar serösa och klarscelliga tumörer. De är kliniskt aggressiva carcinom och anses inte vara relaterade till östrogen, sämre prognos
- Vanligt med mutation i P53, HER2-amplifikation
- Lynch syndrom
Histologisk klassifikation endometriecancer har börjat kompletteras med molekylär karaktärisering (4 grupper carcinom), vilka är dessa grupper?
- POLE mutationer – god prognos
- Microsatelite instability, MSI – intermediär prognos (MMR är surrogatmarkör för MSI vid endometriecancer) - Lynch
- intermediär prognos
- TP53mut – sämst prognos
Vilka endogena riskfaktorer är förknippade med en typ I endometriecancer?
- Metabolt syndrom (obesitas, hypertension, hyperinsulinemi, diabetes mellitus)
- Oregelbundna eller inga ovulationer
- PCO
- Tidig menarche och sen menopaus (fler år som endometrie är exponerad för östrogen)
- Barnlöshet (lägre nivåer av SHBG)
Vilka exogena riskfaktorer är förknippade med en typ I endometriecancer?
- Hormonbehandling av klimakteriebesvär utan gestagentillägg
- Tamoxifenbehandling vid bröstcancer
- Anti-östrogen in bröst, men agerar analog i uterus
Hur kan STIC (serös tubal intraepitelial carcinoma) utvecklas vidare på platsen?
- STIC kan utvecklas vidare på platsen – tubarcancer, eller
- Exfolieras och invagineras i ovariet = ovarialcancer, eller
- Exfolieras och implanteras i peritoneum = peritonealcancer
- Även de utan STIC (dvs normalt tubarepitel exfolieras, implanteras i ovariet, hur sker detta?
- Skada uppstår på ovariets yta vid ägglossning varpå implantation av normalt tubarepitel kan ske och kortikala inklusionscystor bildas under inverkan av immunologiska mediatorer och hormonella faktorer
Vad är mekanismen bakom uppkomsten av klarcellig och endometroid ovarialcancer?
Endometrios, genom retrograd menstruation (endometrieslemhinna) implanteras dessa i ovariet och invagineras till kortikala inklusionscystor. Sedan stegvis utveckling genom atypisk proliferativ tumör till cancer (ibland är de en mix av både klarcellig och endometroid)
Mekanismer malign ascites
- Vanligt vid typ II-tumörer (ovarialcancer)
Vad är mekanismen?
Svullen buk, flankdämpning, vågskvalp, dillaterade flankvener
Vad tyder ovan på?
Ascites
Hur fungerar angiogeneshämmare, vilken mechanism of action har ex Bevacizumab?
- Ingen direkt celldödande effekt
- Hämmar kärlnybildning – uppskjuter tumörprogress
- Bevacizumab – monoklonal antikropp som binder VEGF – bäst effekt
Ge exempel på en behandlingstrappa vid ovarialcancer
- 75 % får recidiv, får de recidiv efter 6 månader och är platinumkänslig sätts PARP-hämmare in
- Även om en stor andel patienter (cirka 80 %) svarar initialt på kemoterapi återfaller majoriteten av patienter inom 18 månader efter avslutad behandling. Förnyad cytostatikabehandling i omgångar kan hålla sjukdomen i schack, ibland under flera år, men slutligen utvecklar cancern multiresistens mot behandling.
Hur fungerar brachyterapi?
- Eftersom tumören kan ligga osymmetrisk kan behandlingen styras genom interstitiell brachyterapi – innebär att nålar sticks genom tumören för att strålningen ska gå mer riktat dit (utöver instrumentet på bilden)
