ULCERAS GÁSTRICAS Y DUODENALES Flashcards
Definición.
→Son llamadas también úlceras crónicas. →Sobrepasan histológicamente la muscular de la mucosa afectando vasos de mayor calibre que las lesiones mucosas agudas.
→Habitualmente erosionan arterias de
hasta 0,7 mm de diámetro; cuando éste es de 1,5 a 3,4 mm, las hemorragias son habitualmente fatales.
→ Al curar dejan una cicatriz.
Localización de úlceras con mayor mortalidad.
→Cara posteroinferior de la primera porción duodenal.
→Zona alta de la curvatura menor gástrica.
Factores que predisponen al sangrado.
→Antiinflamatorios no esteroideos, riesgo que se multiplica por diez si se asocia la ingesta de corticoides.
Factores clínicos pronósticos.
→Gravedad de la descompensación hemodinámica.
→Unidades de sangre requeridas.
→Necesidad de cirugía de urgencia para detener sangrado.
→Patologías concomitantes.
→Hematemesis repetida.
→Hematoquecia.
→Edad >60 años (mortalidad >10%).
Factores predictivos endoscópicos (aspecto de úlcera).
Tabla de Forrest (mayor eficacia de endoscopia < 12-18 hs poshemorragia):
•Tipo Ia: sangrado arterial.
•Tipo Ib: sangrado en napa.
•Tipo II: base negra, coágulo adherido, vaso visible que protruye.
•Tipo III: sin estigmas de sangrado.
Recidivas del sangrado.
- > número en los primeros 3 días.
- La incidencia se relaciona con el aspecto de la ulcera en la endoscopia.
- Otros hallazgos de utilidad para evaluar el riesgo de resangrado son el color del vaso visible en el lecho ulceroso y el eco-Doppler transendoscópico en el caso de observar flujo sanguíneo en la base de la úlcera.
Tratamiento médico.
→Lavado gástrico: solo evalúa sangrado.
→Vasoconstictores e IBP (vasopresina, somatostatina, bloqueadores de los receptores H2, omeprazol) no son útiles para detener ni prevenir sangrado en primeras 72 hs.
Tratamiento invasivo. Indicaciones.
→Evidencia de sangrado activo (pulsátil o en napa) o un vaso visible en el lecho en endoscopia.
→Signos endoscópicos que se correlacionan con una elevada incidencia de persistencia y recidiva hemorrágica.
Tratamiento invasivo. Tipos.
→Endoscopia: son igual de eficaces la electrocoagulación bipolar, la endocoagulación, la coagulación con microondas, el láser y las inyecciones locales de alcohol, adrenalina, esclerosantes e incluso de solución salina. Recidiva y persistencia del 21%.
→Cirugía: gastrectomía subtotal o hemigastrectomía con vagotomía (mortalidad y recidiva <5%), sutura hemostática de úlcera + vagotomía (>60 años con mal estado general). En agudo mortalidad del 10-12%.
→Angiografía: infusión selectiva de vasopresina (eficacia del 50 %) y embolizaciones con gelfoam o adhesivos tisulares (éxito del 75 a 80 %, riesgo de recidiva del 50 %).
Factores de mal pronóstico.
→Edad mayor de 60 años →Enfermedades asociadas →Estigmas de sangrado activo o reciente →Alteraciones hemodinámicas →Reposición de más de 5 unidades de sangre →Cirugía tardía
Indicaciones de cirugía.
→Sangrado masivo.
→Sangrado persistente.
→Sangrado recidivante.
Indicaciones de cirugía de urgencia.
→ Añosos (>60 años).
→Trastornos hemodinámicos.
→ Localización gástrica de la úlcera.
Cirugía gástrica.
→Cirugía de Pauchet / en escalera / en “Z” con reconstrucción Billroth I si la úlcera esta a >2 cm del cardias.
→Hemostasia de la úlcera directa si está a <2 cm del cardias (operación de Kelling-Madlener). Alta recidiva.
→En las úlceras gástricas de tipo II o III de la clasificación de Johnson, es decir, las que acompañan a una úlcera duodenal o son prepilóricas, se debe agregar una vagotomía a la resección gástrica.
Cirugía duodenal.
→Antrectomía + vagotomía.
→Hemostasia directa antropiloroduodenotornía y confección de una piloroplastia con vagotomía (troncular o selectiva). Mayor recidiva, para pacientes añosos o en mal estado.
→La vagotomía superselectiva asociada a una duodenotomía para la hemostasia directa estaría indicada para casos muy seleccionados (pacientes jóvenes) y no ha demostrado ser un buen método para los pacientes que en la actualidad tienen indicación quirúrgica.
Prevención de recidivas.
→Omeprazol, 20 mg/día durante 6 a 8 semanas, o bloqueadores de los receptores H2 durante 3 meses.
→Eliminar factores de riesgo: AINES, hiperacidez, H. pylori.
→En las úlceras duodenales, no así en las gástricas, se considera que una dosis de mantenimiento de 150 mg de ranitidina diarios reduce el riesgo de resangrado.
→El tratamiento quirúrgico electivo se reserva para los pacientes con una recidiva hemorrágica a pesar del tratamiento médico o para aquellos que no cumplen con la medicación indicada.
→Recidiva a los 5 años del 33%.
