Complicaciones de hernias diafragmaticas Flashcards
Hernias Diagramáticas Congénitas. Anterior o de Morgagni. Introducción.
◘Sinonimia. Hernia de Morgagni; hernia por el hiato de
Morgagni; hernia de la hendidura de Larrey; hernia retrocostoxifoidea; hernia retroxifoidea.
◘Mas frecuente en adultos, excepcional en niños.
◘Brecha ubicada entre los fascículos musculares de las
inserciones del diafragma (costoesternales).
◘Topografía anatómica: tercio inferior del mediastino anterior, entre el pericardio y la cara posterior del esternón, pudiendo esta formación ser central o lateralizada. Posee un saco peritoneal, cuyo tamaño varía desde 5 a 6 cm de diámetro hasta 10 y aun 20 cm.
◘El saco presenta en su parte inferior un estrechamiento denominado anillo, que puede tener la forma de una brecha longitudinal o la de un arco fibroso a manera de puente entre ambos arcos condroesternales.
◘El saco constituya una verdadera evaginación peritoneal que puede estar deshabitada o contener vísceras macizas (epiplón) o huecas (colon, estómago, intestino delgado, etc.)
Hernias Diagramáticas Congénitas. Anterior o de Morgagni. Diagnostico. Clínica e Imágenes.
◘La sintomatología depende del contenido:
•Dolores retroesternales transitorios, a la
manera de un síndrome seudoestenocárdico.
•Eructos, dispepsia, vómitos o constipación, si el contenido del saco es colon o yeyunoíleon.
•El contenido visceral puede ocluirse, atascarse o volvularse, originando los síntomas y signos de gravedad que caracterizan a estas complicaciones.
◘Semiología: ruidos hidroaéreos retroesternales.
◘Radiografía: permite ver niveles hidroaéreos y haustras. Se puede hacer enema de vario o ingerir contraste (vólvulo de estomago). No sirve para epiplocele.
◘TAC: sirve para medir densidades, sirve para apeplocele.
Hernias Diagramáticas Congénitas. Anterior o de Morgagni. Tratamiento.
La operación tendrá como objetivo identificar el saco, seccionar su cuello, reintegrar el contenido al abdomen y cerrar la brecha mediante puntos separados irreabsorbibles, suturando los fascículos musculares o llevando el anillo fibroso a la pared esternocostal. Esta intervención puede hacerse por vía abdominal (a través de una laparotomía mediana supraumbilical) o torácica (toracotomía anterior o
anterolateral). Esta última vía permite desprender el saco de sus adherencias al pericardio, cuando existen, con menor riesgo.
Hernias Diagramáticas Congénitas. Posterior o de Bochdalek. Introducción.
◘Sinonimia. Hernias de Bochdalek; hernias por el foramen de Bochdalek. También hernias posterolaterales congénitas sin saco o hernias embrionarias.
◘PASA EN BEBES.
◘Patogenia: hiato pleuroperitoneal no completa
su cierre de una manera perfecta. Puede producir brecha o agenesia de un hemidiafragma.
•Agenesia del hemidiafragma izq. porque el hiato derecho completa su desarrollo antes que el izquierdo; segundo, porque la presencia del hígado a la derecha obra como valla de contención entre los órganos abdominales y el diafragma. El 90 % de estas hernias se caracterizan por no tener saco. Por eso se las llama hernias posterolaterales congénitas sin saco, o también hernias embrionarias.
•Obliterado el hiato, puede haber una falla en la evolución muscular del diafragma, dejando una debilidad que permita ascender al tórax a los órganos abdominales. Ambas serosas constituirán un saco. A este tipo de hernia, que ocurre en el 10 % de los casos, se la denomina hernia fetal, o también hernia posterolateral congénita con saco.
◘Se denominan parciales o totales (por debilidad).
Hernias Diagramáticas Congénitas. Posterior o de Bochdalek. Diagnóstico.
◘La hernia comprime fuertemente al pulmón
y desplaza al mediastino, lo que determina serios desequilibrios hemodinámicos y respiratorios, agravados, la mayoría de las veces, por una hipoplasia pulmonar y cortocircuitos circulatorios de derecha a izquierda. Por lo anterior es capaz de provocar
la muerte en los primeros instantes de vida mediante hipoxemia con cianosis paroxística, vómitos con insuficiencia respiratoria y arritmia severa.
◘El recién nacido muestra un abdomen casi vacío y un tórax que, a veces, protruye por efecto de su
ocupación.
◘Si la muerte no se presentara en estos primeros instantes, la hernia puede manifestarse más adelante.
♥La ecografía durante la etapa intrauterina es un excelente medio para demostrarla.
♥La radiografía que abarque el tórax y el abdomen mostrará al primero ocupado por imágenes hidroaéreas con fuerte desplazamiento del corazón y del pulmón, y al abdomen casi deshabitado.
Hernias Diagramáticas Congénitas. Posterior o de Bochdalek. Tratamiento.
♥Es siempre quirúrgico.
♥Es posible actuar sobre ellas en forma intrauterina, evitando la mortalidad al momento de nacer.
♥Luego del nacimiento pueden operarse por vía abdominal (laparotomías transversas o mediales) o por vía torácica (toracotomía, toracolaparotomía), y consiste en reducir la hernia, reintegrar las vísceras al abdomen y cerrar el anillo mediante sutura con material irreabsorbible o con la ayuda de mallas protésicas especialmente indicadas en la agenesia del hemidiafragma.
♥La reexpansión pulmonar, en estos casos, es siempre lenta y nunca debe descuidarse la presencia de una hipertensión pulmonar que requiera tratamiento adecuado.
Hernias Diagramáticas Traumáticas. Introducción.
◘Definición: solución de continuidad en el órgano por acción de un agente traumático.
◘Clasificación:
•Directas: armas de fuego/blancas, costilla rota.
•Indirecta: compresión, golpe, caída.
•Otras causas: necrosis (colecciones, absceso), posquirúrgica, necrosis por avenamiento.
◘Patogenia: pasan vísceras (preferencia por móviles), comprime pulmón, desplaza diafragma. Generalmente a la izquierda en cúpula o posterolateral y sin saco. Las complicaciones son por adherencias o tabiques. Genera derrames pleurales.
Hernias Diagramáticas Traumáticas. Diagnóstico.
◘Síntomas:
•Hematemesis, melena. Incarceración gástrica.
•Detención de transito intestinal o colónico.
•Insuficiencia respiratoria.
◘Radiología con y sin contraste.
◘TAC para pequeños epiploceles.
Hernias Diagramáticas Traumáticas. Tratamiento. Recién pasado el trauma.
- Investigar minuciosamente la solución de continuidad del diafragma tratando de reconstruir imaginariamente la dirección del proyectil o del arma blanca. En el caso de traumatismos cerrados, deberá descartarse la posibilidad de heridas del diafragma o de una solución de continuidad por los extremos de las fracturas costales.
- En traumatismos torácicos, toracoabdominales o abdominales graves, puede romperse el diafragma, también conocido como estallido del diafragma, permite el súbito paso de las vísceras abdominales al tórax, aun las de mayor tamaño (hígado, bazo, etc.).
- Las complicaciones son de excepcional gravedad (hemorragia interna, insuficiencia respiratoria, compresión cardíaca, etc.) y su diagnóstico y tratamiento, en especial la reconstrucción diafragmática, deben llevarse a cabo rápidamente.
Hernias Diagramáticas Traumáticas. Tratamiento. Pasado un tiempo desde el trauma.
•Antecedente traumático cobrará un valor tanto mayor cuanto más abundantes sean los síntomas de hernia y
cuando la relación topográfica del traumatismo sea de vecindad con el diafragma o con sus inserciones.
•Pueden evolucionar de manera crónica y las vísceras desarrollar adherencias en el orificio, transformándose en irreductibles, con fenómenos de oclusión, atascamiento o estrangulación.
•Exploración con procedimientos quirúrgicos de invasión mínima (videolaparoscopía o toracoscopía).
◘El tratamiento es quirúrgico. La vía preferida es la torácica, mediante una toracotomía por el VII u VIII espacio intercostal. Si fuera necesario efectuar algún procedimiento sobre una víscera hueca (colostomía, resección intestinal, etc.), se deberá emplear
un abordaje abdominal por separado para no contaminar la cavidad pleural.
◘Cerrar el orificio por imbricación o si el orificio
fuera muy extenso, podrá recurrirse a una malla protésica (paro no generar mucha tensión).
Hernias. Diagnostico diferencial (1).
Eventración diafragmática o enfermedad de Petit.
Hernias Hiatales. Introducción.
◘Definición: hernias adquiridas que se producen por el pasaje de las vísceras abdominales hacia el tórax a través del hiato esofágico.
◘Clasificación: por desplazamiento (tipo I), paraesofágica (tipo II) y mixtas (tipo III). Tambien existe un tipo IV: estomago invertido/vólvulo.
Hernias Hiatales. Hernia por desplazamiento. Introducción.
◘Definición: pasaje del esófago a través del hiato esofágico al mediastino posterior. Por lo general no existe saco peritoneal, y en el caso de que exista, el esófago forma parte de él (deslizamiento).
◘Etiologia: deterioro de membrana frenoesofágica, por edad (pico max. >50 años), estiramiento y aumento de presión abdominal (embarazo, obesidad, etc.).
◘Epidemiología: 85% de hernias hiatales, son compresión abdominal el 50 a 80% de las personas “normales”.
Hernias Hiatales. Hernia por desplazamiento. Diagnóstico.
- Síntomas (solo en 5% de los pacientes): pirosis, dolor restroesternal, disfagia, tos nocturna, melena, esofagítis por RGE.
- Radiografía: seriada esofágica es el metodo de elección
- Endoscopía: se ve la union de la mucosa eofagica y gastrica lejos de los límites del hiato.
- Manometría: demuestra incompetencia del esfínter esofágico inferior.
Hernias Hiatales. Hernia por desplazamiento. Tratamiento (sacado de RGE).
♥En teoría si no hay sintomas de esofagítis tratar con medidas higienico dieteticas mas bloqueadores H2, cisaprida y sucralfato para el RGE.
♥Pacientes con esofagitis por RGE hay que: curar inflamación, eliminar sintomas y prevenir complicaciones.
•Para el tto médico se usa BPP a altas dosis + mantenimiento con una dosis del 50% en recaidas.
