Diverticulitis Aguda

Question 1

Enfermedad diverticular sintomática no complicada.

Answer 1

Presencia de divertículos sin manifestaciones clínicas ni complicaciones. Generalmente es un hallazgo de un estudio contrastado o video colonoscópico.

Question 2

Enfermedad diverticular sintomática no complicada.

Answer 2

Síntomas atribuibles a la diverticulosis con la ausencia de inflamación visible o diverticulitis. Episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. Dichos dolores disminuyen con la eliminación de flatulencias o con los movimientos intestinales. Puede estar asociado a distensión abdominal, diarrea o constipación. El cuadro doloroso abdominal no estaría acompañado de hipertermia ni de alteraciones en los parámetros de laboratorio.

Question 3

Enfermedad diverticular sintomática no complicada recurrente.

Answer 3

Múltiples episodios de enfermedad diverticular sintomática no complicada a lo largo de un año.

Question 4

Colitis segmentaria asociada a enfermedad diverticular.

Answer 4

Una forma crónica de la diverticulitis en la que puede evidenciarse inflamación macroscópica en la video colonoscopía. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea y sangrado.

Question 5

Diverticulitis aguda / Sigmoiditis.

Answer 5

Inflamación aguda de los divertículos. A su vez se puede clasificarse en complicada (perforación libre, fístula, oclusión intestinal, abscesos, sepsis) y no complicada.

Question 6

Clínica.

Answer 6

En la mayoría de los casos la enfermedad diverticular no da síntomas excepto cuando presenta una de sus complicaciones (Inflamación, Obstrucción, Hemorragia, Fistula, Perforación). De acuerdo a distintas estadísticas las manifestaciones clínicas se presentan en un 20-30% de los pacientes con divertículos colónicos.

Question 7

Estudios.

Answer 7

→TAC c/c triple: gold standard en agudo, permite diferenciar entre una enfermedad diverticular complicada y una no complicada, permite clasificar según Hinchey. Sirve de guía para drenaje y seguimiento. Especificidad del 96% y una sensibilidad
del 95%.
→Colón por enema: no se aconseja en evento agudo.
→Videocolonoscopía: herramienta principal para el diagnóstico y control de la enfermedad diverticular. Está contraindicada en procesos abdominales agudos, por lo que quedaría limitado su uso para screening o seguimiento de la enfermedad. Alto riesgo de perforación.
→Colonoscopía virtual tomográfica: aconsejable en casos donde la video colonoscopía no es completa, ha fallado o no es viable como en un dolor abdominal agudo.
→Eco: hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamación; también se la realiza para excluir patología pélvica o ginecológica.
→Radiografía: de tórax para ver neumoperitoneo.

Question 8

Tratamiento: diverticulosis.

Answer 8

→Fibra + espasmolíticos.
→Mesalazina: simil antiinflamatorio. También inhibiría la interleuquina 1 y los radicales libres actuando, así como un antioxidante.
→Pro bióticos: inhibir adherencia de los patógenos, aumentar la liberación de IGA en las placas de peyer, aumentar la actividad del sistema inmune inhibiendo la liberación de citoquinas pro inflamatorias y estimulando las antiinflamatorias. La manipulación de la flora colónica puede ser utilizada en el control de la inflamación y en el control de los síntomas.
→Rifaximina: ATB, absorción nula, inhibe la síntesis del ARN bacteriano, dificultando de esta forma la multiplicación del agente infeccioso.

Question 9

Diverticulitis aguda. Presentación.

Answer 9

Gralmente leve (Hinchey 1a), tratada con ATB (Ciprofloxacina en conjunto con metronidazol de primera línea) durante 7/10 días y dieta con líquidos claros.

Question 10

Diverticulitis aguda. Conducta.

Answer 10

→No tolerancia a la VO: internación.
→Inmunosuprimidos, entorno familiar turbio, cercanía al centro de control mala o ante la presencia de un cuadro de diverticulitis complicada requerirán internación y tratamiento endovenoso.

Question 11

Diverticulitis aguda. Tratamiento Hinchey 0.

Answer 11

→Dieta rica en fibras y verduras prevendría la ocurrencia de la diverticulitis.
→Bienestar físico y un índice de masa corporal dentro de los valores normales sería beneficioso.
→Siempre se darán pautas de alarma.
→Un ciclo de antibioterapia oral de 7 a 10 días de duración (p. ej., ciprofloxacino, 750 mg dos veces al día, o metronidazol, 500 mg cuatro veces al día), asociado a la administración de una única dosis intravenosa (I.V.) de antibióticos, resulta igual de efectivo que el ingreso hospitalario para la antibioticoterapia I.V. completa.

Question 12

Diverticulitis aguda. Tratamiento Hinchey 1a (Diverticulitis no complicada).

Answer 12

→Pacientes que se presentan sin dolor abdominal severo, con fiebre menor a 38 grados, con tolerancia a la vía oral, estaría indicada:
•Dieta con líquidos claros.
•Antibióticos vía oral (Ciprofloxacina-metronidazol) ajustándose en los casos de alteración renal.
♥Un ciclo de antibioterapia oral de 7 a 10 días de duración (p. ej., ciprofloxacino, 750 mg dos veces al día, o metronidazol, 500 mg cuatro veces al día), asociado a la administración de una única dosis intravenosa (I.V.) de antibióticos, resulta igual de efectivo que el ingreso hospitalario para la antibioticoterapia I.V. completa.
→El dolor abdominal podría tratarse con espasmolíticos y medicación analgésica.
→Control en las siguientes 24/48 horas y se darán pautas de alarma.
→En casos de inmunosupresión o comorbilidades se recomienda hospitalización para tratamiento antibiótico endovenoso.

Question 13

Diverticulitis aguda. Tratamiento Hinchey 1b (Diverticulitis con flemón peridiverticular) o 2a (Absceso menor a 4 cm).

Answer 13

→Tratamiento antibiótico, principalmente en pacientes con la presencia de leucocitosis, fiebre mayor a 38,5 grados y proteína c reactiva elevada. La primera opción sería ciprofloxacina junto con metronidazol seguida por ampicilina - sulbactam.
♥Que no toleran la vía oral se deben manejar de forma intrahospitalaria para la administración intravenosa de antibioticoterapia e hidratación (levofloxacino, 750 mg al día, y metronidazol, 500 mg cada 6 h, o piperacilina-tazobactam, 3,375 g cada 6 h).
→Se indica internación para tratamiento endovenoso, reposo digestivo y colocación de sonda nasogástrica en el caso de distensión abdominal, náuseas y vómitos.
→Drenaje percutáneo por TAC¿?en abscesos >2 cm o <2 cm que no resuelve.

Question 14

Diverticulitis aguda. Tratamiento Hinchey 2.

Answer 14

→Internación.
→ATB VO si hay tolerancia, de lo contrario EV.
→Cirugía: ausencia de respuesta favorable a los ATB.
•Falta de respuesta: incremento de los signos de sepsis a pesar del doble tratamiento antibiótico con drenaje percutáneo en el caso que lo requiera.
→Si la respuesta es satisfactoria considerar cirugía analizando caso por caso luego de un periodo libre de inflamación.
→En el caso de abscesos retroperitoneales o para cólicos debería realizarse drenaje percutáneo, si son muy pequeños, no punzables, se realizará el control de los síntomas manteniendo el tratamiento conservador con antibiótico endovenoso.

Question 15

Diverticulitis aguda. Tratamiento Hinchey 2b (Abscesos mayores a 4 cm).

Answer 15

→Drenaje percutáneo además de tratamiento antibiótico.
•Tomamos como valor corte del absceso en 4 cm, pero en la literatura se evalúa dicho límite, pudiéndose encontrar como valor de corte entre 3 a 6,5 cm.
→Predictores de falla del drenaje percutáneo: colección residual, inmunodeficiencias, insuficiencia renal, abscesos menores a 5 cm. Su efectividad en colecciones de 5 cm o más ronda de 74 - 94%.

Question 16

Cirugía en Hinchey I y II.

Answer 16

Solo ante fracaso del tto conservador.

Question 17

Cirugía en Hinchey III y IV.

Answer 17

En la peritonitis purulenta o fecal (Tipo III/IV) se realizará cirugía de urgencia luego del diagnóstico sin diferir la conducta. El debate actual gira alrededor de si se realizará una operación de Hartmann (OH), una resección con anastomosis primaria con/sin ostomía de protección (RAP) o bien lavado y drenaje de cavidad abdominal (LDC) laparoscópico.

Question 18

IMPORTANTE, verificar si hay shock séptico (internación en UTI).

Answer 18

→Evaluar los siguientes signos: temperatura corporal menor a 36 o mayor a 38 grados, ritmo cardíaco mayor a 90 latidos por minuto, leucocitosis o leucopenia, taquipnea y Paco2 menor a 40.
•Se requerirá de una optimización preoperatoria que se basará en la infusión de antibiótico y solución cristaloide isotónica endovenosa, colocación de una vía central manteniendo la presión venosa entre 8 y 12 mmhg, intubación para respiración mecánica asistida, mantención de la presión arterial por arriba de 65 mmhg de diastólica, corrección de electrolitos y medio interno y hematocrito mayor a 30%. Se debe revaluar al paciente a las 2-3 horas.

Question 19

Cirugías.

Answer 19

→Hartmann en pacientes hemodinámicamente inestables, problemas: colostomía, prolapso de la colostomía y intestinal, dehiscencia del muñon, eventración paracolostomica, morbilidad,

Question 20

¿Se recomienda cirugía electiva para la enfermedad diverticular?

Answer 20

→Considerar la cirugía electiva teniendo en cuenta el número y severidad de los episodios, edad, comorbilidades o factores de riesgo, intervalo entre episodios, la persistencia de síntomas en esos intervalos, y cuando se altera la calidad de vida e inmunosuprimidos.
→Para realizar una cirugía de tipo electiva habría que esperar al menos 6 a 8 semanas luego de la inflamación aguda, ya que disminuiría las complicaciones.

Question 21

Sintomas.

Answer 21

→Sangrado.
→Dolor en FII. Intermitente, puede ser intenso, constante y crónico.
→Estreñimiento.
→Diarrea.
→Fiebre.
→Cambio en hábitos intestinales.
→Nauseas/vómitos.
→Síntomas urinarios.
→Masa palpable.
→Distensión abdominal.
→La presencia de sensibilidad al rebote, rigidez y ausencia de peristalsis aumenta la sospecha clínica de peritonitis.
→En el hemoleucograma es común la presencia de leucocitosis y en el examen general de orina se puede encontrar la presencia de piuria estéril, si el divertículo con inflamación aguda se encuentra adyacente a la vejiga.

Question 22

Epidemiología.

Answer 22

→Riesgo: 25% para diverticulitis no complicada, riesgo de perforación por 1er episodio es 5%.
→Cerca del 40% de los casos de diverticulitis complicada presenta una morbimortalidad significativa, la tasa de mortalidad roza el 6% en la presencia de perforación colónica y llega al 2% en la ausencia de la misma.
→Prevalencia en <40 años (5-10%); >40 años (65: 70%; >70: 75%).

Question 23

Factores de riesgo.

Answer 23

• Edad.
• Genética.
• Hábitos intestinales.
• Tabaquismo.
• Obesidad.
• Bajo consumo de fibra.

Question 24

Diagnósticos diferenciales.

Answer 24

→Ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes >70 años), neoplasias (principalmente adenocarcinoma), colitis (isquémica, infecciosa, enteropatía inflamatoria idiopática) y la hemorragia después de una polipectomía.
→Las causas menos frecuentes son las úlceras inducidas por los antiinflamatorios no esteroides o colitis, proctopatía por radiación, síndrome de la úlcera rectal solitaria, traumatismo, varices (casi siempre rectales), hiperplasia nodular linfoide, vasculitis y fístulas aortocólicas.
→EII.

Question 25

Criterios de manejo ambulatorio.

Answer 25

Los pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio deben cumplir con criterios de selección, entre ellos: ausencia de fiebre o datos de sepsis, sin comorbilidades importantes (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o renal, inmunosupresión), adecuada tolerancia oral, sin déficit cognitivo o psiquiátrico y con un adecuado apoyo social.

Question 26

Indicaciones de cirugía.

Answer 26

Se indica cuando hay falta de efectividad al manejo conservador o presencia de peritonitis generalizada
purulenta o fecal (Clasificación Hinchey III y IV); se incluye el neumoperitoneo o y/o sepsis asociada con repercusión hemodinámica.

Question 27

Indicaciones de cirugía de emergencia.

Answer 27

Perforación intestinal con peritonitis generalizada, perforación local, obstrucción intestinal, sin respuesta al tratamiento médico / drenajes percutáneos y/o abscesos, flegmón y dolor abdominal persistente.

Question 28

Indicacion de cirugía electiva.

Answer 28

Dos o más episodios de diverticulitis documentada, 1 episodio único de diverticulitis complicada (estadio Ib o II), 1 episodio documentado en un paciente inmunocomprometido, 1 episodio documentado en un paciente entre 40-50 años de edad, y una incapacidad para excluir el cáncer como la causa de sintomatología, se puede realizar abierta o laparoscópica.

Question 29

Falta de respuesta al tto en 7 a 10 días.

Answer 29

En pacientes que no evolucionan en forma favorable después de 7-10 días de tratamiento, una colonoscopia precoz permitirá descartar otra causa que explique la persistencia de síntomas.

Question 30

¿Qué es una colonoscopía precoz y tardía?

Answer 30

Una colonoscopia precoz corresponde a la que se realiza en el día 3-11 después del ingreso, mientras que la colonoscopia tardía comprende las endoscopias realizadas entre la semana 6-12 después del ingreso.

Question 31

Prevención.

Answer 31

→Las medidas higiénico-dietéticas (ingesta de fibra, pérdida de peso, actividad física regular e interrupción del hábito tabáquico) y el uso de antibióticos no
absorbibles como la rifaximina, se han propuesto como posibles medidas efectivas en la disminución del número de episodios, sin embargo se necesitan más estudios.

Question 32

Recurrencias.

Answer 32

→Tras un primer episodio de diverticulitis, el riesgo de recidiva es aproximadamente del 25%.
→Si se produce un segundo episodio, el riesgo de una tercer recidiva es superior al 50% y en estos casos habrá que plantearse una resección quirúrgica de manera electiva del segmento afectado.