Hemorragia Digestiva Baja Flashcards
Definición.
Son las que se originan entre el ángulo de Treitz y el año.
Clasificación según evolución.
→Aguda:
•Leve: no provoca anemia.
•Moderda: produce anemia sin alteración hemodinámica.
•Grave: o masiva, mayor o igual a 1500 ml.
→Crónica.
*Tiene comocaracterística de ser intermitente.
Etiología. Causas del intestino delgado.
- Angiodisplasias.
- Carcinomas.
- Diverticulo de Meckel.
- Enfermedad de Crohn.
- Enteritis actínica
- Hemangioma.
- Intusucepción.
- Leiomioma.
- Leiomiosarcoma.
- Lipoma.
- Linfoma.
- Púrpura Scholein-Henoch.
- Pólipos.
- Tuberculosis.
- Úlcera inespecífica.
Etiología. Causas colorrectales.
- Angiomas.
- Enfermedad diverticular.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa).
- Carcinoma.
- Citomegalovirus.
- Colitis infecciosa.
- Colitis isquémica.
- Hemorroides.
- Iatrogenia.
- Malformaciones vasculares.
- Pólipos.
- Tuberculosis.
- Úlcera cecal.
- Úlcera solitaria de recto.
Enfermedad diverticular (bleeding related).
→Incidencia de hemorragia masiva 3 al 27%.
→Hemorragia: por úlceras de la mucosa que afecta la casa recta de la cúpula o cuello del divertículo.
→Colón derecho responsable del 60 al 75% de las hemorragias diverticulares.
→Clínica: hemorragia masiva, detención espontánea en el 70% de los casos por trombosis arterial, recidiva en 20 a 25%, hemorragia crónica es rara (sospechar angiodisplasia o cáncer).
Malformaciones vasculares (bleeding related).
→Dx: angiografía.
→Clasificación de Van Gompel y col. para malformaciones vasculares:
•Hemangiomas: capilares, cavernosos, mixtos.
•Malformaciones arteriovenosas: angiodisplasia, malformaciones congénitas, malformaciones vasculares que acompañan a la telangiectasia hemorrágica hereditaria.
•Varices colorrectales.
Hemangiomas (bleeding related).
→Lesiones vasculares de origen congénito. Viene del mesodermo, se consideran hamartomas.
→Localización colónica poco frecuente (50% en recto).
→Capilar: rodete de capilares.
→Cavernoso: vasos voluminosos rodeados de tejido conectivo. Gran masa en unión rectosigmoidea, se extiende a paredes laterales de la pelvis y órganos pelvianos.
→Generalmente son mixtos.
Hemangiomas (bleeding related). Clínica.
- Hemorragia a edad temprana.
- El hemangioma capilar provoca anemia (hemorragia lenta y persistente).
- Hemangioma cavernoso: hemorragia de moderada a masiva que aumenta con cada episodio.
Malformaciones arteriovenosas.
→Lesiones benignas no tumorales.
→Las más frecuentes de las malformaciones vasculares.
→3 tipos según clasificación de Moore y Thompson.
→Endoscopicamente se ven como formaciones ovales pequeñas y planas, semejantes a arañas, palidecen con presión.
→Cuando sangran so de difícil manejo por su dispersión.
→Se pueden observar telangiectasia en lengua, mucosa yugal y fauces. También se pueden afectar hígado, riñón, cerebro y pulmón.
Malformaciones arteriovenosas. Clasificación de Moore y Thompson.
- Adquiridas, en colon derecho, >60 años.
- Congénitos, similares a la telangiectasia hemorrágica hereditaria (sin sus manifestaciones sistémicas), en personas jóvenes (generalmente 32 años), en intestino delgado generalmente.
- Comprende a las lesión del Síndrome de Osler-Rendu-Weber (autosomico dominante), compromete sobre todo íleon terminal y colon derecho.
→Se suma un 4to grupo de Richardson: malformaciones arteriovenosas que acompañan a los pacientes con enfermedades cardíacas, renales o autoinmunes.
Angiodisplasia.
→Malformaciones adquiridas.
→Se ven en ancianos por cambios degenerativos (incidencia de 25% en >60 años).
→Hallazgo en pacientes asintomáticos es común.
→Generalmente se ve en colon derecho.
→Etiología:
•Origen: obstrucción intermitente por aumento de presión intraluminal de venas que atraviesan muscular.
•Hemorragia: estenosis aórtica, por incremento de la permeabilidad capilar, leve coagulopatía por consumo o isquemia.
→Anatomía patológica: vasos dilatados y tortuosos, con pared fina con endotelio y a veces muscular. Generalmente en submucosa, en casos severos reemplaza mucosa por ovillo vascular recubierto por endotelio.
Angiodisplasia. Clínica.
→Hemorragia digestiva baja en ancianos.
→Frecuente: hemorragia subaguda que lleva a anemia ferropénica y sangre oculta en materia fecal.
→10-15% hemorragia masiva, detiene espontáneamente en 90%, recidivas frecuentes.
→70% de los enfermos refiere 3-4 episodios de hemorragia antes del diagnóstico.
Angiodisplasia. Diagnóstico.
→Arteriografía: 10-20% demuestra sangrado activo; imagen característica: ovillo vascular visible durante tiempo venoso; relleno venoso precoz (casos avanzados).
→Colonoscopia: lesiones de 0,5 a 1,5 cm de diámetro, rojizas y sobreelevadas, formadas por vasos congestivos que sangran levemente al tacto instrumental.
Varices colorrectales.
→Secundarias a hipertensión portal (las anorrectales pueden ser confundidas con hemorroides).
•Diferenciación: hemorroides son almohadillas vasculares submucosas sin conexión directa con el sistema portal, a diferencia de las várices colorrectales.
→Origen: trombosis de vena mesentérica inferior, que dilata colaterales retroperitoneales y venas colorrectales.
→Pueden ser asintomáticas y descubrirse en una colonoscopía o desarrollar hemorragia masiva.
Infección por citomegalovirus.
En inmunocomprometidos, los cuales pueden provocar úlceras cecales, que, erosionando vasos arteriales, son causa de sangrado masivo.
Hemorragia digestiva Baja. Primeros pasos en el manejo.
- Estabilizar a pacientes con hemorragia masiva. Trasladar a UTI (adecuada reposición de volumen, control de funciones CV y renal).
- Identificar y corregir coagulopatías.
- Descartar HDA con SNG (salida de bilis).
•Si siguen dudas hacer VEDA.
4.Realizar rectoscopia o anoscopía para ver lesiones anorrectales sangrantes.
•Evitar estudios baritados en hemorragias masivas (puede retrasar la realización de angiografía o colonoscopia). - Reservar exámenes mas invasivos para pacientes candidatos a cirugías de urgencia.
•80% detiene espontáneamente.
HDB. Arteriografía.
→Arteriografía selectiva de la arteria mesentérica inferior.
→Detecta hemorragias de 1-3 ml/minuto.
→Al ser un sangrado intermitente puede dar falsos negativos.
•Algunos recomienda: inyección de heparina, vasodilatadores o fibrinolíticos para reactivarla.
→Indicación: hemorragias masivas con reposición >1500 ml/24 hs. Hemorragias de intestino delgado (colocación de catete en sitio de sangrado y traslado al quirófano para inyectar azul de metileno y parar sangrado; puede desplazarse).
→Una vez localizada la hemorragia se puede embolizar o inyectarle vasopresina (0.1-0.4 U/min es efectivo en el 70-80%, recidiva en 25& de divertículos sangrantes y 80% de angiodisplasias).
HDB. Arteriografía. Complicaciones de la inyección de vasopresina.
Las complicaciones potenciales del uso de esta hormona son: hiponatremia, hipotensión, arritmia o isquemia de miocardio, intestino o extremidades.
HDB. Arteriografía. Complicaciones de la embolización.
Necrosis colónica 15-39% (por pobre circulación colateral).
HDB. Centellograma.
→Se usa sulfuro coloidal marcado con tecnecio 99.
•Detecta perdidas de 0.05 a 0.1 ml/min.
•Requiere de sangrado activo (por su corta vida media y rápido secuestro por el sistema reticuloendotelial).
→Actualmente se usan GR marcados con Tc 99 (+ en 0.1 ml/min, v1/2 24 hs). Mayor utilidad para sangrado intermitente.
→La localización de la hemorragia se puede dificultar por el aumento del peristaltismo.
•Se evita realizando centellogramas cada 10 min.
•Resulta de valor en la hemorragia moderada y en las formas intermitentes, puesto que permite seleccionar a los pacientes en los que se debe efectuar una arteriografía.
→Permite identificar divertículo de Meckel.
HDB. Colonoscopía.
→Agudo: lavado colónico con sustancias hidroelectrolíticas balanceadas unidas a polietilenglicol por VO o SNG que asegura una buena y rápida preparación (70-100%). Luego la colonoscopia.
•Cuando no se logra lo anterior se puede irrigar agua corriente por una bomba impulsora.
HDB. Colonoscopía. Criterios Treate y Forte.
→Diagnostican sangrado activo:
•Visualización de sangrado activo.
•Hallazgo de sangre fresca en un segmento específico del colon sin contenido hemático proximal a aquél.
•Presencia de coágulos adheridos a la pared colónica en un determinado sector.
HDB. Colonoscopía. Procedimientos terapéuticos para detener el sangrado.
→Efectividad del 52-87%. •Electrocoagulación •Irrigación con agua helada •Irrigación con epinefrina tópica •Inyección de epinefrina •Inyección de epinefrina con solución salina •Coagulación láser.
HDB. Colonoscopía intraoperatoria.
→Se utiliza cuando está indicada la cirugía y no se ha podido identificar en el preoperatorio la causa del sangrado.
→Se coloca al paciente en posición de Lloyd-Daves, con la piernas elevadas levemente y separadas.
→Si se sospecha un origen en intestino delgado se usa un colonoscopio pediátrico.
→Se señala el sitio con un punto en la serosa.
→Si se sospecha pérdida en colon o íleon se usa el colonoscopio convencional y se pasa la válvula ileocecal.
•Pre lavado con 2-3 litros de SF por SNG, a través del apéndice o un orificio en el íleon distal. También un lavado retrógrado (pasar sonda desde ano hasta íleon).
•Se evacua la sangre y MF por el ano.
→Eficacia del 90%.
HDB. Tratamiento quirúrgico.
→Se decide luego de identificar la causa y sitio de la hemorragia (80-90% de los casos).
→La indicación quirúrgica se basa en clínica, edad, patología causal y magnitud de la hemorragia.
→Añosos: tto conservador, en especial con hemorragia que se detiene rápido y en el primer episodio.
•Sangrado masivo: intervención rápida.
→Angiodisplasias: conducta quirúrgica activa.
→Divertículos: actitud conservadora (detención espontánea).
Indicaciones de cirugía de urgencia.
→Hayan recibido más de 5 unidades de sangre en 24 horas.
→Inestabilidad hemodinámica.
→Hospitalizados por un episodio de hemorragia.
→Vuelven a sangrar después de la detención espontánea de ésta.
HDB. Tratamiento quirúrgico. Cirugías en casos de conocer sitio de sangrado.
Resección segmentaria (mortalidad <5%, recidiva 2-10%).
HDB. Tratamiento quirúrgico. Indicaciones de colectomía total.
1) Inestabilidad hemodinámica y en los cuales no se hubiera realizado un examen diagnóstico preoperatorio completo.
2) Cuando hay más de un
sitio de sangrado colónico.
3) en caso de recurrencia de la hemorragia.
→Recidiva del 2%, mayor garantía de curación.
→Mortalidad POP del 20-50% (puede ser porque se reservo como ultimo recurso en ancianos con hemorragia masiva y transfusiones cuantiosas).
•La mortalidad ↓ al 6-7% en pacientes operados tempranamente, <10 unidades de sangre en total o <4 unidades en 24 hs.
