Rotura esofágica Flashcards
Definición
Es la solución de continuidad de todas las paredes del esófago. Por la rapidez a menudo fulminante de su evolución, la perforación esofágica es la más grave de las perforaciones del tubo digestivo.
Clasificación
- Traumatica.
- Intrinseca.
- Espontanea.
Clasificación: Traumática.
◘Instrumental (60 a 70%):
•Endoscopía.
•Sonda nasogástrica.
•Balón de Sengstaken-Blakemore.
◘Traumatismos abiertos o cerrados (5%). Pueden pasar desapercibidas si no se investigan.
◘Traumatismo quirúrgico: por cirugía en esófago (laparoscopía de acalasia y RGE) u órganos vecinos.
◘Cuerpo extraño (8 a 9%): huesos de pollo, espinas de pescado, prótesis dentarias, alfileres, astillas y fragmentos de vidrio. Una variedad especialmente traumática la constituyen los tenedores, cuchillos y alambres a menudo empleados por los presidiarios.
◘Lesiones causticas.
Clasificación: Traumática. Instrumental. Esofágica. Lugares de perforación en esófagos sanos y enfermos.
- Esófago sano: cricofaringeo, inferior (encima del hiato).
- Esófago enfermo: zona en relación con la patología (estenosis péptica, acalasia, compresiones extrínsecas, carcinoma). En dilatación forzada de acalasia 1 a 6%. Patología no diagnosticada especialmente en los divertículos faringoesofágicos de Zenker (es recomendable, previamente a la endoscopia, solicitar un tránsito esofágico de bario que incluya el esófago cervical).
Clasificación: Intrínseca.
- Cáncer esofágico.
- Terapia radiante.
- Perforación de ulcera péptica.
- Pueden ser libres (volcar a todos lados) o bloqueada (por adherencias o árbol traqueo bronquial).
Clasificación: Perforación espontánea o ….
Síndrome de Boerhaave: Perforación de un esófago de paredes normales secundaria a un brusco aumento de la presión endoesofágica, fenómeno conocido como barotrauma.
Etiopatogenia. Barotrauma.
- Vómitos.
- Tos.
- Parto.
- Defecación.
- Trauma abdominal cerrado.
Anatomía patológica.
Desgarro lineal de varios centímetros desde diafragma hacia arriba.
Fisiopatología. Perforaciones grandes, Síndrome de Boerhaave.
El contenido esofágico (saliva con flora bacteriana) y contenido gástrico (restos de comida, ácido clorhídrico, bilis, jugos digestivos) son vertidos al mediastino y cavidad pleural (facilitado por presión torácica negativa) provocando un celulitis necrotizante rápidamente fulminante.
Fisiopatología. Perforaciones chicas/con adherencias.
El contenido volcado produce un absceso que eventualmente erosiona p perfora estructuras vecinas.
Diagnostico. Presentación clínica. Perforación de esófago cervical.
Dolor local, fiebre, enfisema subcutáneo, cambios en la voz, disfagia y rigidez del cuello.
Diagnostico. Presentación clínica. Perforación de esófago torácico.
-Dolor intenso, que puede ser retroperitoneal o
dorsal.
-Disfagia u odinofagia.
-Enfisema subcutáneo.
-La taquicardia, la hipotensión y la disnea
reflejan la respuesta inflamatoria a una mediastinitis grave.
-La disnea también puede ser consecuencia del derrame pleural o neumotórax frecuentemente asociados.
Diagnostico. Presentación clínica. Perforación de esófago inferior.
- Dolor epigástrico y defensa peritoneal.
- A veces el cuadro clínico es indistinguible del de una perforación mediotorácica.
Diagnóstico. Radiografía simple de cuello y tórax (1er estudio).
-Cuello: enfisema de partes blandas, cuerpo extraño responsable, desaparición de lordosis cervical. Tardío: absceso prevertebral.
-Tórax:
•Ensanchamiento de mediastino.
•Enfisema mediastínico y cervical. Cuando llega al retroperitoneo es por perforación grave o dx tardío.
•Derrame pleural derecho en perforaciones altas o izquierdo en las bajas.
Diagnóstico. Transito esofágico (imprescindible).
Permite demostrar lesión y identificar el nivel de perforación.
- Se debe hacer con contraste hidrosoluble con cuidado de no aspirar.
- Solo cuando no sirva el anterior usar bario.
Diagnósticos diferenciales.
- Dolor torácico o abdominal agudo sin antecedentes guía: infarto de miocardio, aneurisma disecante, pericarditis, úlcera perforada, pancreatitis aguda o trombosis mesentérica.
- Vómitos pueden ser muchas cosas.
Tratamiento.
El tratamiento depende del: -Sitio de la lesión. Diagnóstico temprano o tardío. -Gravedad del cuadro. -Presencia o ausencia de patología esofágica asociada. Los portadores de perforaciones graves clínicamente deben ser inicialmente internados en una sala de cuidados intensivos.
Tratamiento. Perforación cervical.
◘Heridas pequeñas: •Tratamiento conservador: -Antibióticos de amplio espectro. -Suspensión de alimentación oral. -Alimentación parenteral o por yeyuno. •Si se genera un absceso prevertebral: -Drenaje por cervicotomía, cierre por segunda intensión mas drenaje abierto.
Tratamiento. Perforación torácico.
◘Perforación chica con colección paraesofágica bien delimitada: tratamiento conservador.
◘Perforación grande: cirugía de urgencia.
Tratamiento. Perforación torácico. Cierre primario.
◘Se utiliza en perforaciones de menos de 24 hs (éxito de 80%).
-Se hace una toracotomía, se debrida todo el tejido necrótico mediastinal.
-Se precede a hacer una miotomía y una toilette de los bordes de la mucosa.
-Anastomosis termino terminal en dos planos (mucoso y muscular) es el final.
◘Se utiliza en perforaciones de más de 24 hs mismo procedimiento mas refuerzo de suturas con parche pediculado de pericardio, pleura, musculo intercostal o epiplón (éxito de 67%).
Tratamiento. Perforación torácica. Exclusión esofágica.
- Alta morbilidad, muy usada.
- Drenaje de la colección sin suturar perforación+ esofagostoma (para excluir herida) + gastrostomía/ yeyunostomía (para alimentación).
- Dejar drenaje torácico para que el contenido de la fistula esofágica salga.
- Al reconstruir y por el esofagostoma, generalmente es esófago se reemplaza con estomago o colon.
Tratamiento. Perforación torácica. Resección esofágica.
-Se realiza cuando el cierre primario no se puede y el cierre espontaneo de la fistula no es probable.
♦Consisten en:
•Primer tiempo: esofagectomía + esofagostomía + yeyunostomía.
•Segundo tiempo: esofagoplastía con estómago o colón para reestablecer transito.
Tratamiento. Perforación torácica. Perforación abdominal.
- Laparotomía con cierre primario reforzado con parche gástrico.
- Poco frecuente.
Pronóstico.
Mortalidad alta.
-En perforaciones espontaneas llega al 50% en las tratadas después de 24 hs.
