Rotura esofágica

Question 1

Definición

Answer 1

Es la solución de continuidad de todas las paredes del esófago. Por la rapidez a menudo fulminante de su evolución, la perforación esofágica es la más grave de las perforaciones del tubo digestivo.

Question 2

Clasificación

Answer 2

• Traumatica.
• Intrinseca.
• Espontanea.

Question 3

Clasificación: Traumática.

Answer 3

◘Instrumental (60 a 70%):
•Endoscopía.
•Sonda nasogástrica.
•Balón de Sengstaken-Blakemore.
◘Traumatismos abiertos o cerrados (5%). Pueden pasar desapercibidas si no se investigan.
◘Traumatismo quirúrgico: por cirugía en esófago (laparoscopía de acalasia y RGE) u órganos vecinos.
◘Cuerpo extraño (8 a 9%): huesos de pollo, espinas de pescado, prótesis dentarias, alfileres, astillas y fragmentos de vidrio. Una variedad especialmente traumática la constituyen los tenedores, cuchillos y alambres a menudo empleados por los presidiarios.
◘Lesiones causticas.

Question 4

Clasificación: Traumática. Instrumental. Esofágica. Lugares de perforación en esófagos sanos y enfermos.

Answer 4

• Esófago sano: cricofaringeo, inferior (encima del hiato).
• Esófago enfermo: zona en relación con la patología (estenosis péptica, acalasia, compresiones extrínsecas, carcinoma). En dilatación forzada de acalasia 1 a 6%. Patología no diagnosticada especialmente en los divertículos faringoesofágicos de Zenker (es recomendable, previamente a la endoscopia, solicitar un tránsito esofágico de bario que incluya el esófago cervical).

Question 5

Clasificación: Intrínseca.

Answer 5

• Cáncer esofágico.
• Terapia radiante.
• Perforación de ulcera péptica.
• Pueden ser libres (volcar a todos lados) o bloqueada (por adherencias o árbol traqueo bronquial).

Question 6

Clasificación: Perforación espontánea o ….

Answer 6

Síndrome de Boerhaave: Perforación de un esófago de paredes normales secundaria a un brusco aumento de la presión endoesofágica, fenómeno conocido como barotrauma.

Question 7

Etiopatogenia. Barotrauma.

Answer 7

• Vómitos.
• Tos.
• Parto.
• Defecación.
• Trauma abdominal cerrado.

Question 8

Anatomía patológica.

Answer 8

Desgarro lineal de varios centímetros desde diafragma hacia arriba.

Question 9

Fisiopatología. Perforaciones grandes, Síndrome de Boerhaave.

Answer 9

El contenido esofágico (saliva con flora bacteriana) y contenido gástrico (restos de comida, ácido clorhídrico, bilis, jugos digestivos) son vertidos al mediastino y cavidad pleural (facilitado por presión torácica negativa) provocando un celulitis necrotizante rápidamente fulminante.

Question 10

Fisiopatología. Perforaciones chicas/con adherencias.

Answer 10

El contenido volcado produce un absceso que eventualmente erosiona p perfora estructuras vecinas.

Question 11

Diagnostico. Presentación clínica. Perforación de esófago cervical.

Answer 11

Dolor local, fiebre, enfisema subcutáneo, cambios en la voz, disfagia y rigidez del cuello.

Question 12

Diagnostico. Presentación clínica. Perforación de esófago torácico.

Answer 12

-Dolor intenso, que puede ser retroperitoneal o
dorsal.
-Disfagia u odinofagia.
-Enfisema subcutáneo.
-La taquicardia, la hipotensión y la disnea
reflejan la respuesta inflamatoria a una mediastinitis grave.
-La disnea también puede ser consecuencia del derrame pleural o neumotórax frecuentemente asociados.

Question 13

Diagnostico. Presentación clínica. Perforación de esófago inferior.

Answer 13

• Dolor epigástrico y defensa peritoneal.

- A veces el cuadro clínico es indistinguible del de una perforación mediotorácica.

Question 14

Diagnóstico. Radiografía simple de cuello y tórax (1er estudio).

Answer 14

-Cuello: enfisema de partes blandas, cuerpo extraño responsable, desaparición de lordosis cervical. Tardío: absceso prevertebral.
-Tórax:
•Ensanchamiento de mediastino.
•Enfisema mediastínico y cervical. Cuando llega al retroperitoneo es por perforación grave o dx tardío.
•Derrame pleural derecho en perforaciones altas o izquierdo en las bajas.

Question 15

Diagnóstico. Transito esofágico (imprescindible).

Answer 15

Permite demostrar lesión y identificar el nivel de perforación.

• Se debe hacer con contraste hidrosoluble con cuidado de no aspirar.
• Solo cuando no sirva el anterior usar bario.

Question 16

Diagnósticos diferenciales.

Answer 16

• Dolor torácico o abdominal agudo sin antecedentes guía: infarto de miocardio, aneurisma disecante, pericarditis, úlcera perforada, pancreatitis aguda o trombosis mesentérica.
• Vómitos pueden ser muchas cosas.

Question 17

Tratamiento.

Answer 17

El tratamiento depende del:
-Sitio de la lesión.
Diagnóstico temprano o tardío.
-Gravedad del cuadro.
-Presencia o 
ausencia de patología esofágica asociada.
Los portadores de perforaciones graves clínicamente deben ser inicialmente internados en 
una sala de cuidados intensivos.

Question 18

Tratamiento. Perforación cervical.

Answer 18

◘Heridas pequeñas:
•Tratamiento conservador:
-Antibióticos de amplio espectro.
-Suspensión de alimentación oral.
-Alimentación parenteral o por yeyuno.
•Si se genera un absceso prevertebral:
-Drenaje por cervicotomía, cierre por segunda intensión mas drenaje abierto.

Question 19

Tratamiento. Perforación torácico.

Answer 19

◘Perforación chica con colección paraesofágica bien delimitada: tratamiento conservador.
◘Perforación grande: cirugía de urgencia.

Question 20

Tratamiento. Perforación torácico. Cierre primario.

Answer 20

◘Se utiliza en perforaciones de menos de 24 hs (éxito de 80%).
-Se hace una toracotomía, se debrida todo el tejido necrótico mediastinal.
-Se precede a hacer una miotomía y una toilette de los bordes de la mucosa.
-Anastomosis termino terminal en dos planos (mucoso y muscular) es el final.
◘Se utiliza en perforaciones de más de 24 hs mismo procedimiento mas refuerzo de suturas con parche pediculado de pericardio, pleura, musculo intercostal o epiplón (éxito de 67%).

Question 21

Tratamiento. Perforación torácica. Exclusión esofágica.

Answer 21

• Alta morbilidad, muy usada.
• Drenaje de la colección sin suturar perforación+ esofagostoma (para excluir herida) + gastrostomía/ yeyunostomía (para alimentación).
• Dejar drenaje torácico para que el contenido de la fistula esofágica salga.
• Al reconstruir y por el esofagostoma, generalmente es esófago se reemplaza con estomago o colon.

Question 22

Tratamiento. Perforación torácica. Resección esofágica.

Answer 22

-Se realiza cuando el cierre primario no se puede y el cierre espontaneo de la fistula no es probable.
♦Consisten en:
•Primer tiempo: esofagectomía + esofagostomía + yeyunostomía.
•Segundo tiempo: esofagoplastía con estómago o colón para reestablecer transito.

Question 23

Tratamiento. Perforación torácica. Perforación abdominal.

Answer 23

• Laparotomía con cierre primario reforzado con parche gástrico.
• Poco frecuente.

Question 24

Pronóstico.

Answer 24

Mortalidad alta.

-En perforaciones espontaneas llega al 50% en las tratadas después de 24 hs.