Shock

Question 1

Primer paso en el manejo del shock es…

Answer 1

Reconocerlo.

Question 2

Segundo paso en el manejo del shock.

Answer 2

Identificar su probable causa*.
*En el trauma se relaciona con el mecanismo de la lesión. Identificar causa al mismo tiempo que se inicia el tratamiento.

Question 3

Tipo de shock.

Answer 3

→Hipovolémico.
→Neurogénico (lesión medular extensa, lesiones cerebrales aisladas NO).
→Cardiogénico.
→Distributivo (Séptico).
→Obstructivo (neumotórax, taponamiento cardíaco).

Question 4

Causa mas común de shock en pacientes con trauma.

Answer 4

Hemorragia.

Question 5

Shock. Definición.

Answer 5

→Inadecuada perfusión y oxigenación tisular.

•Estado grave que amenaza vida del paciente.

Question 6

Gasto cardíaco. Definición.

Answer 6

Volumen de sangre bombeada por minuto.

GC=FC*VM

Question 7

Volumen sistólico.

Answer 7

Volumen de sangre bombeada en cada contracción.
→Determinado por la precarga, la contractilidad miocárdica (depende de la precarga y ley de Starling) y la postcarga (FC también creo).

Question 8

Precarga.

Answer 8

→Volumen del retorno venoso al corazón (volumen de fin de diastole).
→Determinada por: capacitancia venosa, estado de la volemia y diferencia entre la presión venosa sistémica media y la presión de la aurícula derecha. Esta diferencia de presiones determina el flujo venoso.

Question 9

El sistema venoso es el sistema de capacitancia del cuerpo, su volumen sanguíneo tiene 2 componentes.

Answer 9

1. No aporta a la presión venosa media sistémica, es el volumen de sangre que permanecería en las venas si la presión fuera 0.
2. Contribuye a la presión venosa sistémica media. Este volumen es el que determina el flujo venoso y el retorno venoso al corazón. La pérdida sanguínea agota este componente del volumen venoso, reduce el gradiente de presión y, consecuentemente, reduce el retorno venoso.
   →70% de la volemia en sistema venoso.
   →La relación entre volumen y presión venosa es la determinante de la tolerancia o elasticidad del sistema.

Question 10

Fisiopatología de la hemorragia.

Answer 10

1. Vasoconstricción cutánea, muscular y visceral. Conserva RVS pero no mejora PAM.
2. ↑FC, para conservar el gasto cardíaco. Señal mas temprana de shock.
3. Liberación de catecolaminas endógenas para ↑RVS, ↑ presión diastólica, ↓ presión de pulso. No mejora perfusión.
4. Se liberan a la circulación otras hormonas con propiedades vasoactivas (histamina, bradiquinina, 13 endorfinas y cascada de prostanoides y otras citoquinas). Tienen efectos profundos en la microcirculación y en la permeabilidad vascular.

Question 11

Mejor método de restablecer el RVS y mejorar la PAM es…

Answer 11

Localización y control d la fuente de hemorragia + restitución adecuada de volumen.

Question 12

¿Qué pasa con las células al ser mal perfundidas?

Answer 12

1. Corta compensación con metabolismo anaerobio. Resulta en formación de ácido láctico y acidosis metabólica.
2. Membrana celular pierde integridad y capacidad para mantener gradiente eléctrico normal.
3. Liberación de mediadores proinflamatorios (sintetasa de óxido nítrico inducible (iNOS), TNF y otras citoquinas), facilitando el daño subsecuente de órganos terminales y disfunción orgánica múltiple.
4. Daño celular progresivo.
5. Aumento de la permeabilidad endotelial.
6. Edema tisular.
7. Muerte celular (empeora pronóstico, aumenta necesidad de líquidos).

Question 13

El tratamiento adecuado incluye…

Answer 13

1. Oxigenación y ventilación adecuada.
2. Reposición de volumen adecuada (=pérdida).
3. Detención de hemorragia.

Question 14

Metas del tratamiento del shock hemorrágico.

Answer 14

1. Control definitivo de la hemorragia.
2. restauración del volumen circulante.
3. NO usar vasopresores (empeoran RVS).

Question 15

La mayoría de las hemorragias van a necesitar una angioembolización o una cirugía temprana es por eso que todos los pacientes traumatizados que sangran deben tener…

Answer 15

Una consulta temprana con un cirujano.

Question 16

Cuando se reconoce idealmente el shock.

Answer 16

Evaluación inicial.

Question 17

Signos tempranos de shock (2).

Answer 17

→Taquicardia.

→Vasoconstricción cutánea.

Question 18

Signos de shock.

Answer 18

→Taquicardia (>160 infantes, >140 toddler, >120 escolar, >100 adulto).
•Limitada o ausente en ancianos, b-bloqueantes o marcapasos.
→Taquifigmia / pulso filiforme / ↓presión de pulso.
→Vasoconstricción cutánea (piel pálida y fría).
→Hipotensión (perdida del 30% de sangre).
→Taquipnea.
☼CUALQUIER PACIENTE FRÍO Y TAQUICÁRDICO CONSIDERAR EN SHOCK HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO☼

Question 19

Laboratorio.

Answer 19

→Hto y Hb: solo disminuye si la hemorragia es masiva o hay anemia preexistente.
→Exceso de base y ácido láctico: severidad de shock.

Question 20

Clasificación etológica del shock en pacientes traumatizados.

Answer 20

→Hemorrágico: virtualmente todos los pacientes con heridas múltiples tienen un componente hipovolémico. Recordar son 4 lugares de sangrado + el piso.
→NO hemorrágico:
•Hipovolémico.
•Neurogénico (lesión medular extensa, lesiones cerebrales aisladas NO, requiere descartar otras causas, trauma medular cervical o torácico puede generar perdida de tono simpático). Se CARACTERIZA por hipoTA sin taquicardia o vasoconstricción cutánea, presión de pulso normal.
•Cardiogénico (contusión, taponamiento, embolia, IAM). Pedir: EZ, ECG, Eco, monitorización de la PVC.
•Distributivo (Séptico: por perforación de víscera hueca, ↑tiempo de traslado).
•Obstructivo (neumotórax, taponamiento cardíaco).

Question 21

Inicialmente todos los pacientes en shock se tratan como si fuera…

Answer 21

Hipovolémico.

Question 22

Definición de hemorragia.

Answer 22

Pérdida aguda del volumen de sangre circulante.

Question 23

El volumen sanguíneo equivale al…

Answer 23

→7% del peso corporal en adultos. En obesos se calcula con peso ideal / esperado.
→8-9% del peso corporal en niños (80-90 ml/kg).

Question 24

El fracaso de la restitución de la perfusión adecuada luego de una buena terapia con fluidos* indica…
*AKA falta de respuesta a la reposición.

Answer 24

→Hemorragia continua.

→Shock neurogénico.

Question 25

La hemorragia se clasifica en 4 categorías, esto sirve para…

Answer 25

→Guiar restitución de volumen inicial.

•El PHP siguiente se hace según la respuesta del paciente a la restitución de volumen.

Question 26

Factores que pueden afectar la respuesta inicial del paciente a la hemorragia.

Answer 26

→Edad del paciente (niños y ancianos).
→Severidad de la lesión, con especial atención al tipo de lesión y a su localización anatómica.
→Lapso transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento.
→Terapia con líquidos en el período prehospitalario.
→Medicamentos para enfermedades crónicos.
*Identificarlos en la revisión inicial.

Question 27

VERDADERO O FALSO: Hay que esperar a clasificar el volumen de sangre perdido antes de iniciar reposición.

Answer 27

FALSO.

Question 28

El control de la hemorragia y la reanimación balanceada con líquidos deben iniciarse: cuando los signos y síntomas tempranos de pérdida sanguínea son aparentes / sospechados o cuando la presión sanguínea esté disminuyendo / está ausente.

Answer 28

Cuando los signos y síntomas tempranos de pérdida sanguínea son aparentes / sospechados.

Question 29

Hemorragia grado I. Diagnóstico y tratamiento.

Answer 29

→Diagnóstico: perdida de hasta 15% / 750 ml, pulso <100, PAS normal, presión de pulso normal, FC 14-20, debito urinario >30 ml/hr, levemente ansioso.
→Tratamiento: cristaloides ¿?, generalmente no se necesita reposición.

Question 30

Hemorragia grado II. Diagnóstico y tratamiento.

Answer 30

→Diagnóstico: perdida de 15%-30% / 750-1500 ml, pulso 100-120, PAS normal, presión de pulso disminuida, FR 20-30, debito urinario 20-30 ml/hr, moderadamente ansioso / temor / agresividad.
→Tratamiento: cristaloides, raramente sangre.

Question 31

Hemorragia grado III. Diagnóstico y tratamiento.

Answer 31

→Diagnóstico: perdida de 30%-40% / 1500-2000 ml, pulso 120-140, PAS disminuida, presión de pulso disminuida, FR 30-40, debito urinario 5-15 ml/hr, ansioso / confuso.
→Tratamiento: cristaloides y/o sangre (casi siempre, GR desplamatizados, si no hay rta a reanimación inicial). Principal medida: detener hemorragia (quirúrgica o embolización).

Question 32

Hemorragia grado IV. Diagnóstico y tratamiento.

Answer 32

→Diagnóstico: perdida >40% / >2000 ml, pulso >140, PAS disminuida, presión de pulso disminuida, FR >35, debito urinario 0-5 ml/hr, confuso / letárgico. Piel fría y pálida. Si la perdida de sangre es mayor al 50% resulta en perdida de la conciencia, ↓ del pulso y de la TA.
→Tratamiento: cristaloides + sangre (inmediata, GR desplamatizados). Principal medida: detener hemorragia (quirúrgica o embolización).

Question 33

Alteración de volumen secundarias a lesiones en partes blandas y huesos.

Answer 33

1. Perdida de sangre en el lugar de la lesión:
   •Tibia o peroné=750 ml (1.5 unidades de sangre).
   •Fémur=1500 ml (3 unidades).
   •Hematoma retroperitoneal por fractura de pelvis= varios litros.
2. Edema en el sitio de la lesión.

Question 34

Manejo inicial del shock.

Answer 34

A= asegurar VAP.
B= oxigenación adecuada y BEBA (SatO2 >95%).
C= las prioridades incluyen el control de hemorragias evidentes (no es prioridad calcular el volumen perdido), el establecimiento de accesos venosos adecuados y la evaluación de la perfusión tisular.
•Hemorragia externa: presión directa, torniquetes.
•Hemorragia interna: faja / cincha pélvica, embolización, cirugía.
D= breve examen neurológico determinará el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar, función motora y el grado de sensibilidad. Útilpara evalua deficit neurológico.
E=al desvestir evitar hipotermia (mantas, calentadores, calentar líquidos IV).

Question 35

Distensión gástrica.

Answer 35

→Consecuencias: hipotensión inexplicada o arritmias (generalmente bradicardia por estimulación vagal). Riesgo aumentado de aspiración.
→SNG unida a vació para aspirar (siempre con VA definitiva).

Question 36

Cateterización vesical.

Answer 36

1. Vaciar vejiga de orina anterior.
2. Medir diuresis horaria (idealmente >30 ml/hr).
3. Buscar hematuria (puede indicar sangrado retroperitoneal).

Question 37

Cateterización vesical. CONTRAINDICACIONES.

Answer 37

→Sangre en el meato uretral.
→Próstata elevada (cabalgada), móvil o no palpable, Las anteriores son contraindicaciones absolutas para la inserción de una sonda transuretral, si no se ha confirmado previamente por radiología que la uretra se halla intacta.

Question 38

Vía vascular.

Answer 38

→ 2 vías periféricas.
→Catéteres de mínimo 16 G.
→Si lo anterior no se puede considerar vía central, con técnica de Seldinger. Sacar Rx tórax para corroborar que no se causo un hemo o neumotórax.
•Otra opción es la venodisección.
•<6 años: intentar vía intraósea antes que la central.
→Bombas de infusión rápida más líquidos calentados en hemorragia masiva.
→Sitios preferidos en adultos: venas de antebrazos y antecubitales.
→Sacar muestra para grupo, factor, pruebas (GCH en ♀ jóvenes, gasometría arterial).

Question 39

Ley de Pousille + aplicación a catéteres.

Answer 39

pi(variación de presión)r^4
Q =——————————————–
8nl
→La velocidad del flujo en el catéter es directamente proporcional al radio e inversamente proporcional a su longitud, por eso se recomiendan catéteres gruesos y cortos.

Question 40

Hidratación parenteral.

Answer 40

→RL o SF.
→Administrar bolo inicial de 1 a 2 litros en adultos o 20 ml/kg en niños.
→Basar volumen absoluto de líquidos en respuesta del paciente.
→Contar en cantidad inicial el PHP prehospitalario.
→Reevaluar y buscar evidencia de perfusión adecuada (diuresis horaria, nivel de conciencia y relleno capilar).
→NO elevar rápidamente la TA (podría empeorar sangrado). Considerar hipoTA permisiva (puente p/ Cx).
→La administración excesiva de líquidos puede exacerbar la triada mortal de coagulopatía, acidosis e hipotermia con activación de la cascada inflamatoria.

Question 41

Objetivo de reanimación con líquidos.

Answer 41

Reestablecer perfusión de órganos.

Question 42

Principios de tto en pacientes con trauma contuso (especialmente TEC).

Answer 42

→Evitar hipotensión.

Question 43

En trauma penetrante y hemorragia se debe…

Answer 43

→Posponer reanimación agresiva hasta controlar hemorragia.

Question 44

Evaluación de la respuesta a la reanimación.

Answer 44

→Útiles para saber si la perfusión mejoro:
•PVC: en ciertos casos se justifica.
•Circulación cutánea.
•Diuresis (en pacientes sin diuréticos): 0.5 ml/kg/hr en adultos, 1 ml/kg/hr en pediátricos, 2 ml/kg/hr en <1 año. Si es menor el volumen y la orina se concentra la reanimación es inadecuada.
•EAB: inicia con alcalosis respiratoria, seguida por acidosis metabólica que inicia siendo leve y termina en severa. Si persiste es inadecuada la reanimación.
•Medir exceso de base y lactato para determinar severidad del shock.
→Poco útiles: normalización de la TA, FC, presión de pulso.

Question 45

VERDADERO O FALSO: Para la acidosis metabólica causada por shock hipovolémico se usa bicarbonato de sodio.

Answer 45

FALSO.

Question 46

Tratamiento basado en la respuesta inicial a la reposición de volumen.

Answer 46

→Respuesta rápida: rápida reacción a bolo inicial, se mantienen hemodinámicamente normales con líquidos a dosis de mantenimiento. Perdidas <20%, contar con sangre del tipo y factor por las dudas. Evaluación del cirujano durante tratamiento inicial.
→Respuesta transitoria: respuesta al bolo inicial, mala perfusión una vez que se baja a dosis de mantenimiento. Indica hemorragia continua o mala reanimación. Pérdida del 20-40%, requiere sangre (tipo específico) y cirugía rápida.
→Respuesta mínima o nula: la falta de respuesta a líquidos y sangre indica la necesidad de control quirúrgico inmediato de una hemorragia exanguinante. Muy rara la falla de bomba (pero posible), considerar otro tipo de shock, realizar monitoreo de la PVC y Eco cardíaco.

Question 47

Diferencia entre paciente hemodinámicamente estable y normal.

Answer 47

→Hemodinámicamente estable: puede haber taquicardia persistente, taquipnea y oliguria; este paciente está siendo reanimado inadecuadamente y todavía en shock.
→Hemodinámicamente normal: sin signos de perfusión tisular inadecuada.

Question 48

En quien hay que pasar sangre si o si.

Answer 48

→Falta de respuesta o inadecuada rta a la reanimación.
→Hemorragias grado III y IV.
→Paciente con respuesta mínima o nula.

Question 49

Pruebas de sangre y sangre cruzada.

Answer 49

→Realizar grupo, factor y pruebas cruzadas.
→Si la necesidad de sangre es inmediata transfundir O-.
→Excepción al pedido de sangre específica: gran numero de pacientes con necesidad de transfusión.
*Considerar autotransfusión si hay posibilidad.

Question 50

Liquidos tibios y cristaloides.

Answer 50

→Prevención de hipotermia con líquidos y sangre tibios (39° o 102.2°F).
→La sangre se calienta en calentadores IV.
→Los cristaloides se pueden calentar en el microondas.

Question 51

Transfusión masiva.

Answer 51

→Igual o mayor a 10 unidades de GR en 24 hs.
→La sangre permite evitar transfusión grande de cristaloides, lo que permite una reanimación balanceada / hemostática o de control de daños.
→Junto con el control definitivo de la hemorragia evita la instauración de la triada de la muerte.
→Se debe contar con protocolos de transfusión masiva.

Question 52

Coagulopatía.

Answer 52

→Temprana por trauma severo y hemorragia.
→30% de pacientes severamente lesionados la tienen a la admisión.
→Reanimación excesiva con líquidos diluye plaquetas y factores de coagulación.
→Alteración de cascada de coagulación y agregación plaquetaria por hipotermia.
→Obtener en primera hora tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y recuento de plaquetas (especialmente en paciente con coagulopatías, anticoagulados o sin historial).
→En pacientes que no requieren de transfusión masiva, la transfusión de plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco congelado debe guiarse por estos parámetros de coagulación, incluyendo los niveles de fibrinógeno.
→TEC grave: propenso a coagulopatía, vigilar de cerca. Administrar tempranamente plaquetas y/o plasma en anticoagulados aumenta sobrevida.

Question 53

Calcio suplementario en pacientes transfundidos.

Answer 53

→NO necesario.
→Si se necesita, guiarse por calcio iónico.
→Puede ser peligroso en exceso.

Question 54

Grupos especiales.

Answer 54

→> 55 años: monitorización temprana y cuidadosa.
→Embarazo: perdidas se manifiestan por disminución de la perfusión fetal.
→Medicamentos malos: B-bloqueantes,, bloqueadores de canales de calcio, sobredosis de insulina, diuréticos, AINES.
→Hipotermia: mala rta a reanimación coagulopatía peor. En hipotermia severa esta indicado el calentamiento central (lavado peritoneal o torácico o bypass extracorpóreo).
→Marcapasos: no aumentan FC, monitorear PVC para guiar tratamiento.

Question 55

Traslado a UTI temprano a…

Answer 55

→Edad avanzada.

→Shock no hemorrágico.

Question 56

Cuando se le interpreta correctamente, la respuesta de la PVC a la administración de líquidos ayuda a evaluar la restitución de volumen. Es importante recordar que:
*NO sirve en neumopatías.

Answer 56

→Medición indirecta de la función cardíaca.
→PVC y volumen sanguíneo iniciales no están relacionados por necesidad.
→Un aumento mínimo de la PVC inicial baja después d de pasar líquidos indica reanimación inadecuada y necesidad de reevaluar sangrado activo.
→PVC que continua bajando indica sangrado activo y necesidad de líquidos adicionales o sangre.
→Aumento rápido o persistente de la PVC indica buena o exagerada reanimación o compromiso cardíaco.
→Elevación pronunciada de la PVC indica hipervolemia, falla cardíaca, taponamiento cardíaco o incremento de presión intratorácica (neumotórax a tensión).