PATOLOGIA ANOORIFICIAL Flashcards
Patologías gastrointestinales mas frecuentes.
- RGE, hernias, trastornos funcionales.
- Hemorroides.
- Diverticulos.
Complicaciones mas frecuentes de las hemorroides
- Hemorragia importante.
- Prolapso crónico del tejido mucoso.
- Estrangulación.
- Úlcera.
- Trombosis.
Definición.
Son conjuntos de sinusoides submucosos, fibrovasculares, arteriovenosos que forman parte del anorrecto normal.
Función de las normales.
El propósito de estos “cojinetes vasculares” no se conoce totalmente, pero parecen ser importantes para la discriminación de las distintas sensaciones que ocurren en el recto y el ano (sensación de lleno, presión rectal, percepción del contenido anal).
Además, pueden retener el contenido anal, facilitar la continencia y contribuir a proteger de lesión el esfínter anal durante la defecación.
Ubicación de las normales.
Los complejos hemorroidales se encuentran normalmente en las regiones lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha del canal anal, pero se pueden encontrar en otras ubicaciones.
Clasificación.
Se clasifican según su origen en relación con la línea dentada (3 - 4 cm proximal al borde anal) en: internos (proximales a la línea dentada, inervación autonómica), externos (distales a la línea dentada, inervación somática, más sensibles al dolor e irritación), o mixtos (proximales y distales), el distinto origen embrionario conduce a drenajes vasculares, epitelialización e inervación diferentes.
Causa de que se vuelvan sintomáticas.
DESCONOCIDA*.
*Las posibles causas de los síntomas varían desde el debilitamiento de los tejidos de soporte con prolapso de los cojinetes hasta la dilatación anormal de las anastomosis arteriovenosas y los complejos venosos hemorroidales. Los pacientes con hemorroides sintomáticas pueden tener aumento de las presiones anales de reposo y del tono, aunque el significado de estos datos es incierto.
Pacientes con aumento de riesgo de tener síntomas.
•Aumento de presión venosa.
•Drenaje venoso alterado o (debido a cirrosis
con ascitis, embarazo, esfuerzo frecuente o posición prolongada en bipedestación o en cuclillas).
•Función intestinal anormal (diarrea o estreñimiento).
•Colagenopatías.
•Disfunción significativa del piso pélvico.
•Bajo consumo de fibras.
•Alcohol.
•Obesos. Obesidad abdominal.
•Sedentarios.
•Depressive mood.
¿Qué NO causa síntomas pero si los empeora?
→Picantes.
Manifestaciones clínicas.
→Proctorragia (aproximadamente el 60%). Durante o inmediatamente después de cagar painless. Generalmente coating la cacona. Bright red.
→Prurito (55%).
→Molestias perianales (20%).
→Escurrimiento fecal (10%).
→Alguna combinación de estos síntomas.
→Dolor. Raro en pacientes con hemorroides internas o externas no complicadas. Presente en: fisura anal, infección perirrectal o perivaginal, abscesos, otros. Puede ser intenso en hemorroides externas complicadas (e.g., prolapso con incarceración e isquemia o trombosis).
Interrogar sobre:
→Momento de sangrado.
→Consumo de fibras y líquidos.
→Hábitos intestinales.
→Necesidad de manipulación digital del tejido prolapsado.
→Antecedentes de escurrimiento fecal o incontinencia.
Diagnósticos diferenciales.
Puede haber también hemorragia, irritación o dolor en pacientes con dermatitis perianal, cáncer colorrectal, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, angiodisplasia, verrugas o pólipos anales o úlcera rectal.
Examen físico.
→DRE. Posición de Sims o genupectoral. En navaja sevillana (decúbito ventral con rodillas flexionadas a 90 grados). Posición de litotomía. Si se ven hemorroides tratar de reducir.
→Si la enfermedad está más avanzada puede haber friabilidad de la piel sobre los complejos venosos e irritación de los tejidos circundantes. Toda anomalía que se encuentre en ausencia de dilatación venosa hemorroidal debe hacer pensar en otras enfermedades.
→Describir alteraciones según ubicación con respecto a la línea dentada- anterior o posterior, izquierda o derecha- y su proximidad con las estructuras anatómicas normales. La anoscopía puede identificar más del 99% de las enfermedades anorrectales y se la debe efectuar en todo paciente con presuntas hemorroides.
→Probable tacto vaginal.
Clasificación de las hemorroides internas.
→Grado I: normal o casi normal. Vasculatura prominente con ingurgitación, pero sin prolapso.
→Grado II: algunos síntomas. Se produce prolapso del tejido hemorroidal sólo con el esfuerzo, pero se reduce espontáneamente.
→Grado III: El tejido hemorroidal se prolapsa más allá de la línea dentada con el esfuerzo y sólo se puede reducir manualmente: Hay prurito, secreción mucosa, puede haber escurrimiento fecal y tumefacción.
→Grado IV: Los tejidos prolapsados son evidentes y no se pueden reducir manualmente. Se observan cambios inflamatorios crónicos con maceración, atrofia mucosa, friabilidad y ulceración.
Estudios:
•Anoscopía.
•Endoscopía flexible.
•Proctoscopia rígida (poco usada).
•Colonoscopía o enema de bario, solo en: anemia, hemorragia que no es típica de hemorroides, cambio en las características de la defecación, antecedentes personales de pólipos rectales o colónicos, antecedentes familiares de enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer colorrectal u otras enfermedades colorrectales hereditarias en un familiar de primer grado.
→No hace falta hacer estudios en pacientes sintomáticos menores de 50 años sin factores de riesgo de enfermedad colónica ni evidencia de otras alteraciones anorrectales y en quienes el examen confirma la presencia de enfermedad sin complicaciones. Any rectal bleeding, especially without visual comfimation of hemorrhoidal bleeding, should be study w/ sigmoidoscopy or colonoscopy.
VERDADERO O FALSO: La hemorragia persistente u otros síntomas tras el tratamiento local exitoso de las hemorroides indican la necesidad de otra evaluación.
VERDADERO.
Tratamiento médico.
→Fibra in/soluble 25-35 gr/día (efectividad 50%).
→Suficiente agua.
→ Having regular exercise, refraining from straining and reading on the toilet, and avoiding drug causing constipation or diarrhea. Diosmina, hidrosmina.
→Flebotónicos: significant beneficial effects on bleeding, pruritus, discharge and overall symptom improvement.
→Bioflavinoides: could increase vascular tone, reduce venous capacity, decrease capillary permeability, facilitate lymphatic drainage and has anti-inflammatory effects.
→Glucocorticoides, vasoconstrictores o analgésicos tópicos.
→Enfoques conservadores en: enfermedad grado I, embarazadas, pacientes debilitados o inmunodeprimidos, con trastornos de la coagulación, con enfermedad de Crohn o enfermedades que predisponen a dificultades para la cicatrización.
Tratamiento invasivo.
→Ligadura con banda elástica: preparación con enemas, sin anestesia, les necrosa y caen. Intervalo entre ligadura: 6 semanas. Hemorroides grado I o II, III por lo demás sanos.
→Escleroterapia: actúan con trombosis y fibrosis, grados I o II, apropiado para anticoagulados, complicaciones iatrogénicas gralmente, primera línea.
→Luz infrarroja: produce necrosis por coagulación, solo en grados bajos.
→Trombectomía de hemorroides externas: grados III o IV, dentro de las 72 hs del inicio del dolor intenso, anestesia local. Pasadas las 72 hs esperar resolución espontánea en 7-10 días.
→Hemorroidectomía: grado IV, complicaciones, hemorroides significativas o fracaso del tto no quirúrgico. Open (Milligan-Morgan) and close (Ferguson).
→Hemorroidopexia con grapas: grados III o IV.
Complicaciones de ligadura con banda elástica.
El procedimiento tiene un 3 - 8% de complicaciones: dolor, retención urinaria, hemorragia tardía, trombosis hemorroidal distal a la banda e infección local. La infección sistémica es rara pero grave, se debe sospechar en todo paciente con fiebre.
Complicaciones del tto quirúrgico.
Se han mencionado complicaciones raras, pero graves: sepsis pelviana, tenesmo rectal, fístula rectovaginal y estenosis rectal.
• Hemorroidopexia con grapas: hubo significativamente menos recidivas y menos prolapso hemorroidal tras este procedimiento que con la hemorroidectomía tradicional, pero no se hallaron diferencias en la hemorragia, el dolor o el prurito.
¿Se conoce la prevalencia real de las hemorroides?
NO, pero esta aumentando.
¿Qué doctor consulta la gente por hemorroides?
Dr. Google, top de búsquedas en salud del 2012:
- Hemorroides.
- RGE.
- STD.
Acutely thrombosed or strangulated internal hemorrhoids
→Present with severely painful and irreducible hemorrhoids.
→Incarcerated hemorrhoids may become necrotic and drain. Is quite difficult to treat particularly in a case of extensive strangulation or thrombosis or the presence of underlying circumferential prolapse of high-graded hemorrhoids.
→Manual reduction, with or without intravenous analgesia or sedation, might help reduce pain and tissue congestion.
→Urgent hemorrhoidectomy is usually required.
→Unless the tissues are necrotic, mucosa and anoderm should be preserved as much as possible to prevent postoperative anal stricture.
Acutely thrombosed external hemorrhoids
→Develop in patients with acute constipation, or those with a recent history of prolonged straining.
→A painful bluish-colored lump at the anal verge is a paramount finding.
→The severity of pain is most intense within the first 24-48 h of onset. After that, the thrombosis will be gradually absorbed and patients will experience less pain. As a result, surgical removal of acute thrombus or excisional hemorrhoidectomy may be offered if patients experience severe pain, especially within the first 48 h of onset.
→Otherwise, conservative measures will be exercised including pain control, warm sitz baths, and avoidance of constipation or straining.
→Could leave behind as a residual perianal skin tag -which may or may not require a subsequent excision.
Hemorrhoids in pregnancy
→Muy comunes, sobre todo en el tercer trimestre.
→Acute crises such as profound bleeding and irreducible prolapsing may be found in pregnant women with pre-existing hemorrhoids.
→Hemorrhoids and their symptoms will resolve after giving birth, the primary goal of treatment is to relieve acute symptoms related to hemorrhoids - mostly by means of dietary and lifestyle modification. Kegel exercises, lying on left side, and avoidance of constipation could reduce the episode and severity of bleeding and prolapse.
→Fiber supplement, stool softener and mild laxatives are generally safe for pregnant women.
→ In case of massive bleeding, anal packing could be a simple and useful maneuver.
→Hemorrhoidectomy is reserved in strangulated or extensively thrombosed hemorrhoids, and hemorrhoids with intractable bleeding.
Hemorrhoids in immunocompromised patients
→Any intervention or operation should be avoided, or performed with careful consideration, because of an
increased risk of anorectal sepsis and poor tissue
healing in such cases.
→A conservative measure is a mainstay for the treatment of hemorrhoids in this group of patients.
→If required, injection sclerotherapy appeared to be a better and safer alternative for treating bleeding
hemorrhoids.
→Antibiotic prophylaxis is always given before performing any intervention, even a minor office-based procedure, due to the possibility of bacteremia.
Hemorrhoids in patients with cirrhosis or portal
hypertension
→A clinician must differentiate bleeding hemorrhoids (manage by ligation) from bleeding anorectal varices (manage by transjugular intrahepatic portosystemic shunt or pharmacological treatment of portal hypertension).
→Since a majority of bleeding hemorrhoids in such patients are not life-threatening, conservative measure with the correction of any coagulopathy is a preferential initial approach.
→Rubber band ligation is generally contraindicated in patients with advanced cirrhosis due to the risk of profound secondary bleeding following the procedure.
→Injection sclerotherapy is an effective and safe procedure for treating bleeding hemorrhoids in this situation.
→In a refractory case, suture ligation at the bleeder is advised.
→Hemorrhoidectomy is indicated when bleeding hemorrhoids are refractory to other approaches.
Hemorrhoids in patients having anticoagulant or
antiplatelet drugs.
→Riesgo aumentado de sangrado hemorroidal y secundario a ligadura o cirugía.
→Solo se descontinua el farmaco si hay sangrado profuso o persistente.
→Conservative measures are, therefore, the mainstay treatment in these patients. Injection sclerotherapy is preferential treatment for bleeding low-grade hemorrhoids refractory to medical treatment.
→Rubber band ligation is not recommended in patients with the current use of anticoagulant or antiplatelet drugs due to the risk of secondary bleeding.
→If banding or any form of surgery for hemorrhoids is scheduled, the cessation of anticoagulant or antiplatelet drugs about 5-7 d before and after the procedure is suggested.
