Manejo Inicial de Politraumatismos Flashcards
Evaluación inicial.
- Preparación.
- Triage.
- ABCDE.
- Resucitación.
- Auxiliares de revisión primaria y resucitación.
- Revisión secundaria (de pies a cabeza, H.C.).
- Auxiliares de la revisión secundaria.
- Reevaluación y monitoreo continuos.
- Cuidados definitivos.
- Preparación.
→Prehospitalaria: coordinación, notificación al hospital antes de llegar (prepara equipo), énfasis en manejo de vía aérea, shock, hemorragias externas, inmovilización y traslado inmediato a centro indicado y cercano. Reevaluar terapéutica.
→Intrahospitalaria: planificar todos los elementos de la atención, contar con shock room, acceso inmediato a todos los equipos (calentados / esterilizados). Imagenologos que estén esperando.
- Triage.
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención. Se hace con ABC, gravedad de la lesión, la posibilidad de recuperación y los recursos disponibles.
- Triage. Situaciones.
→Múltiples lesionados: número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad instalada del centro para dar atención. Los pacientes con problemas potencialmente letales y aquellos con lesiones multisistémicas son atendidos primero.
→Accidentes masivos: víctimas en masa, el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal. En estas situaciones, los pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir y que requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en primer lugar.
- ABCDE. Revisión primaria.
Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales, y el mecanismo de la lesión.
•Rápida y eficiente.
•Se identifican lesiones potencialmente letales en una secuencia de prioridades.
•Anormalidad con mas riesgo vital se atiende primero.
Manejo del paciente.
El manejo del paciente debe consistir de una revisión primaria rápida, de una reanimación y restauración de sus funciones vitales, de una revisión secundaria más detallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo.
¿Que es ABCDE?
→Vía Aérea con control de la columna cervical.
→Respiración (Breathing) y ventilación.
→Circulación con control de hemorragia.
→Déficit neurológico.
→Exposición/Control del ambiente: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo la hipotermia.
Población especial.
Embarazadas, niños, ancianos, atletas y obesos.
Población especial. Niños.
A pesar de las diferencias anatómicas y fisiológicas del adulto, las cantidades de sangre, fluidos y medicamentos y el tamaño del niño, el grado y la rapidez de la pérdida de calor, y de que los patrones de lesión pueden variar, las prioridades de evaluación y el manejo son idénticos.
Población especial. Embarazadas.
Similares a las de las mujeres no embarazadas, pero los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo pueden modificar la respuesta de la paciente a una lesión. El reconocimiento precoz de la gestación al palpar el abdomen para identificar un útero grávido y las pruebas de laboratorio (por ejemplo, la gonadotropina coriónica humana o hCG) y la evaluación fetal temprana son importantes para la supervivencia materna y fetal.
Población especial. Ancianos (> 55 años).
→La reanimación de los adultos mayores merece una
atención especial. El envejecimiento puede afectar su capacidad para responder a una lesión en la misma forma que los pacientes más jóvenes.
→Comorbilidades como DBT, ICC, enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva, coagulopatía, enfermedad hepática y enfermedad vascular periférica son más frecuentes en pacientes mayores y pueden afectar negativamente a los resultados después de una lesión.
→El uso crónico de medicamentos puede alterar la respuesta a la lesión y conduce a una reanimación excesiva o menor de la requerida.
→La mayoría de los pacientes mayores con trauma se recuperan si son atendidos adecuadamente.
→ Reanimación pronta y agresiva, reconocimiento temprano de las patologías preexistentes y uso de medicamentos pueden mejorar la supervivencia. El uso precoz de la monitorización invasiva puede ser valioso para el manejo.
Población especial. Obesos.
→Presentan un desafío particular, ya que su anatomía puede hacer que los procedimientos como la intubación sean difíciles y peligrosos.
→Los exámenes de diagnóstico, como la ecografía, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y la tomografía computarizada (TAC) también son más difíciles.
→Suelen tener enfermedades cardiopulmonares, lo que limita su capacidad para compensar las lesiones y el estrés.
→La rápida reanimación con líquidos puede exacerbar sus comorbilidades subyacentes.
Población especial. Atletas.
Pueden no manifestar signos precoces de shock, como la taquicardia y la taquipnea. Su presión arterial sistólica y diastólica pueden estar normalmente bajas.
Vía aérea.
- Manejo temprano y adecuado.
- Buscar lesiones en la columna, sobre todo en politraumatismo cerrado o trauma sobre la clavícula.
- Buscar fracturas / desgarros de laringe o traque, fracturas faciales, desgarros de VAS.
- Intubar si: Glasgow <8, TEC severo, VA no permeable o no segura.
Breathing.
Evaluar intercambio de gases (maximizar oxigenación y eliminación de CO2), pulmones (contusión pulmonar, neumotórax normo o hipertensivo o abierto, hemotórax masivo), pared torácica (fracturas costales, tórax inestable) y diafragma.
Circulación. Principales problemas.
→Gasto cardíaco.
→Volemia.
→Hemorragia: principal causa de muerte prevenible por trauma.
Si se descarta un neumotórax a tensión como causa de shock, la hipotensión se debe tomar como….
Secundaria a hipovolemia hasta demostrar lo contrario.
Circulación. Evaluación rápida del estado hemodinámico.
→Nivel de conciencia: alterado o normal.
→Color de piel: rosada vs. pálida o ceniza.
→Pulso (central bilateral): normal vs rápido vs filiforme. Regular vs irregular. Ausencia.
Circulación. Hemorragia.
→Externa vs interna.
→4 lugares + suelo: abdomen (y retroperitoneo), tórax, pelvis y huesos largos (fémur).
→Torniquetes: solo en hemorragia exanguinante de una extremidad.
→Identificación de sitio de hemorragia: examen físico + estudios (RX, Eco FAST, TAC).
→Manejo: descompresión del tórax, la faja pélvica, la aplicación de férulas y la intervención quirúrgica.
Mejor Actitud frente a un paciente normal y estable post-trauma.
ESCEPTICISMO Y PREVENCIÓN.
Déficit neurológico.
→GCS: buen predictor de pronóstico, sobretodo la parte motora.
→Disminución de nivel de conciencia puede ser por: disminución de perfusión cerebral o lesión cerebral directa.
→Puede ocurrir rápidamente. Ej.: breve lucidez de un paciente con hematoma epidural agudo (“habla y muere”).
→IMPORTANTE: reevaluación frecuente. Puede ser necesario repetir ABC y consultar a un neurocirujano de forma temprana.
↓GCS indica la necesidad de…
→Reevaluación inmediata de la oxigenación del paciente, ventilación y perfusión.
→Descartar uso de alcohol, narcóticos y demás drogas.
→Descartar hipoglucemia.
En lesión cerebral hay que…
Prevenir lesión secundaria con:
→Adecuada oxigenación y perfusión.
Exposición y control del ambiente.
→Desvestir al paciente, cortar de ser necesario la ropa.
→Luego de terminar el examen tapar al paciente con mantas o calefactores.
→Calentar líquidos IV.
→Mantener una temperatura de ambiente adecuada.
→Evitar la hipotermia es mas fácil que tratarla.
Reanimación.
→Sigue ABCDE:
•Vía aérea: maniobra de elevación del mentón / tracción mandibular. Canular en paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso. Intubar en pacientes sin vía segura. Proteger columna.
•Breathing: descomprimir neumotórax a tensión, oxígenoterapia, saturometría de pulso.
•Circulación: control de la hemorragia, fluidoterapia (agresiva, 2 vías de 14-16 G, en MM.SS preferiblemente), sacar muestra para análisis + grupo y factor. Pruebas de embarazo. Calentar soluciones (NO hemoderivados), evitar hipotermia.
Anexos de revisión primaria y reanimación inicial.
→Monitoreo de ECG.
→SNG: indicada para distender el estómago, disminuye el riesgo de aspiración y facilita la evaluación de una hemorragia digestiva alta luego de un traumatismo. Evitar en fractura de lámina cribiforme.
→Sonda vesical (contraindicación en paciente con sospecha de lesión en la uretra: sangre en meato, equimosis perineal, próstata elevada o no palpable). Confirmar integridad con urografía retrógrada.
→Analítica sanguínea.
→Saturometría.
→Control de TA.
→Imágenes.
Revisión secundaria. Se inicia cuando…
→Se completa el ABCDE.
→Se establece la reanimación.
→Se estabilizan los signos vitales.
*No debe interferir con la revisión primaria.
*Reevaluar todos los sistemas.
*Examen neurológico completo +GCS again. Se piden e interpretan imágenes.
Revisión secundaria. Historia AMPLiA es por…
A: Alergias.
M: Medicamentos actuales.
P: Patologías previas / Embarazo.
Li: Libaciones / últimos alimentos.
A: Ambiente y eventos relacionados al trauma.
→ +: mecanismo de lesión, trauma abierto / cerrado, lesión térmica o por agentes biológicos.
Clasificación de las lesiones.
→Contusas/trauma cerrado.
→Penetrantes/trauma abierto.
+:Lesiones térmicas o en ambientes peligrosos.
Trauma cerrado.
→Consecuencia de siniestros por transporte, recreación y trabajo.
•Información importante en accidentes automovilísticos: uso del cinturón de seguridad, deformación del volante, dirección del impacto, daño al automóvil (deformación considerable o la intrusión en el habitáculo) y si el paciente fue expulsado del vehículo (>probabilidad de lesiones graves).
→Las lesiones a menudo se pueden predecir por el mecanismo de lesión, edad y actividades.
Trauma penetrante.
→Incidencia en aumento.
→Factores que determinan la gravedad, tipo y extensión de la lesión más su manejo subsecuente: región del cuerpo lesionada, órganos en el trayecto del objeto penetrante y la velocidad del misil.
•Heridas de armas de fuego: velocidad, calibre, trayectoria supuesta de la bala y distancia desde el arma hasta la herida.
Lesión térmica (calor y frio).
→Calor: tipo importante de trauma, puede acompañarse de otro tipo (cerrado o penetrante).
→LPI: importante sospecharla, puede complicar el cuadro.
•Información importante: lugar de la explosión (abierto o cerrado), objetos quemados (plásticos, químicos), explosión.
→Frío: puede producir lesiones locales o generalizadas, sobre todo sin prevención de perdida de calor. Puede ocurrir a los 15° a 20° si la ropa está mojada, asociada a perdida de actividad o vasodilatación (alcohol o drogas).
Ambientes peligrosos.
→Obtener información sobre contacto con químicos, toxinas o radiación.
→Peligrosos por 2 razones:
•Produce múltiples fallas de órganos en el paciente.
•Puede intoxicar a los médicos.
→Llamar a un Centro Regional de Control de Envenenamiento.
Examen físico.
- Cabeza: evaluar ojos antes de que haya edema. Retirar cascos.
- Estructuras maxilofaciales: en fracturas faciales del tercio medio pueden tener una fractura de la lamina cribosa.
- Columna cervical y cuello: suponer inestabilidad si hay lesiones de cabeza o cara. Estabilizar hasta descartar lesiones.
- Tórax: neumotorax abierto / hipertensivo, tórax inestable, fracturas, hematomas.
- Abdomen: puede ser normal al incio, consulta con cirujano desde el inicio.
- Perineo / recto / vagina.
- Sistema musculoesquelético.
- Sistema neurológico.
Heridas/signos de cuello que se detectan con examen físico.
→Sensibilidad en la columna cervical.
→Enfisema subcutáneo.
→Desviación de la tráquea.
→Fractura de laringe.
→Carótidas (marca de cinturón): soplos, hematomas expansivos, chorro de sangre. Angiografía o eco Doppler.
•Penetrante: disección, trauma. Si atraviesan el músculo platisma no tocar.
•Cerrado: disección, rotura, trombosis de la intima.
→Consultar cirugía si: obstrucción de VA, soplos, hematomas expansivos, chorro de sangre.
→Parálisis aislada o inexplicable de miembro superior: sospecha de lesión de la raíz nerviosa cervical y debe ser documentada con precisión.
Lesión significativa de tórax se manifiesta con….
Dolor, hipoxia y disnea.
Triada de Beck
→Disminución o alejamiento de sonidos cardiacos.
•Disminución de presión de pulso.
→HipoTA severa.
→Ingurgitación yugular (puede estar ausente por hipovolemia severa).
En Rx de tórax se puede ver…
→Confirmar la presencia de un hemotórax o neumotórax simple.
→Las fracturas costales pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una radiografía.
→Un ensanchamiento del mediastino u otros signos radiológicos pueden sugerir una ruptura aórtica.
Peligros latentes del tórax.
→Los ancianos pueden no tolerar bien lesiones torácicas, prever insuficiencia respiratoria, anteponer apoyo a colapso.
→Niños suelen tener heridas severas sin signos evidentes de trauma oseo.
VERDADERO O FALSO: Los pacientes con hipotensión inexplicada, lesión neurológica, alteración sensorial secundaria a alcohol y / u otras drogas, y los hallazgos abdominales no concluyentes deben ser considerados candidatos para un lavado peritoneal, ecografía abdominal o, si los hallazgos hemodinámicos son normales, TAC de abdomen.
VERDADERO.
Fracturas pélvicas.
→Evitar manipulaciones excesivas para evitar sangrado adicional.
→Pedir Rx AP de pelvis.
→Se asocia a lesión de uretra femenina (trauma a horcajadas).
→Realizar tacto vaginal en ♀ con fractura de pelvis o posibilidad de lesión vaginal + prueba de embarazo.
→Sospechar por: identificación de equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los labios de los genitales o el escroto. Dolor a la palpación.
→Poner cincha.
Lesiones retroperitoneales.
→Difíciles de notar incluso con TAC.
Periené.
→Buscar hematomas, laceraciones y hemorragia uretral.
→Hacer examen rectal + DRE.
Evaluación del sistema nervioso.
Un examen neurológico completo incluye: evaluación motora y sensorial de las extremidades, reevaluación del nivel de la conciencia del paciente, tamaño pupilar y respuesta a la luz.
→Evaluación periódica + consulta con neurocirugía.
→Si un paciente con TEC se deteriora (↓GCS) reevaluar ABCDE.
→Cualquier evidencia de pérdida de la sensibilidad, parálisis o debilidad sugiere una lesión grave de la columna vertebral o del sistema nervioso periférico.
→Documentar todo déficit neurológico cuando se documenta.
Información a obtener del equipo de PHTLS (MLST).
- Mecanismo (y tiempo) de la lesión.
- Lesiones encontradas y sospechadas.
- Síntomas y signos.
- Tratamiento iniciado.
