PNEUMOTHORAX Flashcards
Definición
Acumulacion de aire en el espacio pleural por una perforación de la pleura visceral.
Epidemiología
- Una de las patologías quirúrgicas más frecuentes del tórax
- Curva de incidencia bimodal (20 y 70 años).
- Primer pico por rotura de microdefectos y segundo secundario.
Etiología
- Simple: vesículas subpleurales (congénitas / blebs / burbujas de Miller; adquiridas / Fischer-Wassels), varones, jóvenes,
- Sintomático: secundarios (enfisema, TBC, enfermedades intersticial, CA, quiste hidatídico, neumonía, MTTS, etc).
Causas. Clasificación.
- Espontáneo.
- Secundario.
- Iatrogenico.
- Traumátoco.
Patogenia
- Aumento de presión en VA (vómitos, tos, esfuerzo muscular).
- Perforación=mecanismo valvular=aumento de presión intrapleural=comparación con presión atmosférica=dejar de ventilar, disminución de retorno venoso (IC por aflujo).
Clasificación según presión intrapleural
- Normotensivo.
- Hipertensivo.
Síntomas
- Dolor brusco, en región anterior o lateral del hemotórax afectado, aumenta con tos y movimientos.
- Disnea variable, depende de magnitud del neumotórax y suficiencia respiratoria previa.
- Tos seca.
- Fiebre.
- Son bilaterales en 4 a 11% de los casos, generalmente con enfermedades subyacentes.
Examen físico.
- Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
- Hipersonoridad o timpanismo.
- Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
* Signo de Hamann crepitación con latidos cardíacos (más característico de enfisema mediastínico).
* Se puede presentar junto con líquido, sangre, pus,
Examen físico en neumotórax hipertensivo.
- Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
- Hipersonoridad o timpanismo.
- Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
+ Signos y síntomas de insuficiencia circulatoria: palidez, cianosis, taquicardia, hipotensión, sudoración, ingurgitación yugular, desviación contralateral de la tráquea y laringe, hemitórax hiperinsuflado, PCR.
Radiología
- Hiperclaridad.
- Ausencia de trama vascular.
- Visualización del borde del pulmón.
- Espiración forzada: neumotórax chicos.
Radiología. Clasificación en grados.
I. Borde pulmonar entre pared torácica y línea hemiclavicular.
II. Borde pulmonar a la altura de la línea hemiclavicular.
III. Borde pulmonar por dentro de línea hemiclavicular.
*También se puede con porcentajes. Si ocupa menos del 10% del hemitórax es mínimo.
Clasificación según distribución del aire.
- Totales: distribución uniforme.
- Parciales localizados, tabicados o loculados.
Signos de neumotórax hipertensivo en Rx.
- Desplazamiento mediastinal al lado opuesto.
- Descenso del hemodiafragma homolateral.
- Aumento de EIC homolaterales.
NO esperar radiografía para hacer una toracocentesis.
TAC
- Generalmente con las radiografías es suficiente.
- Se usa en neumotórax localizados o en bullas difíciles.
Complicaciones evolutivas.
- Reabsorberse totalmente.
- Volverse hipertensivo.
- Pasar a cronicidad con aposición de fibrina.
- Pasar a hidroneumotórax por déficit de absorción de líquido pleural.
- Pasar a pioneumotórax.
Diagnósticos diferenciales.
- IAM (sobretodo en neumotórax izquierdos).
- Crisis asmática (se diferencia por silencio y sibilancias).
- Bronquitis aguda (a veces el neumotórax se manifiesta con tos no productiva y fiebre).
- Neumonía (a veces el neumotórax se presenta con dolor pleurítico, tos y fiebre).
- EPOC (en ambos puede haber timpanismo, ausencia de vibraciones vocales, ausencia de murmullo vesicular). Se diferencian don Rx.
* En las Rx hay que diferenciar los neumotórax de quistes y vesículas pulmonares enfisematosos. Bullas (concavidad interna es neumotórax).
Tratamiento. Primer episodio.
- Reposo: disnea en neumotórax mínimo (<10% del hemitórax). Se reabsorbe en 7 días, debe haber buena comunicación con el médico y cercanía al hospital.
- Punción pleural: neumotórax hipertensivo, con aguja 14-16 G, 2° EIC linea hemiclavicular. Debe seguirse de avenamiento como tto. definitivo.
- Avenamiento con tubo + sello de agua: realizar a nivel de 3er o 4to EIC en linea axilar media. Si esta tabicado hay que colocar el tubo en un lugar libre de adherencias (meter dedo en toracotomía para descartar).
Tratamiento. Primer episodio. Resultados.
- Reexpansión completa. Dejar el tubo por 5 días para mejorar adherencias. Probabilidad de recidiva.
- Deja de salir aire pero no hay re expansión. Broncoscopía. Poner aspiración. Si no mejora puede haber capa de fibrina. Hacer peeling.
- Pulmón expandido con perdida de aire. Conducta expectante.
- Pérdida sigue, pulmón colapsado: esperar 48 hs con aspiración continua. Si sigue Qx.
Tratamiento. Fracaso en primer episodio. o segundo episodio.
Hacer cirugía + pleurodesis.
Hay 2 enfoques:
1. Cirugía mayor en 2do episodio.
2. Avenamiento en 2do episodio + cirugía mayor en 3er episodio.
Tratamiento. Fracaso en primer episodio. o segundo episodio. Procedimientos.
- Videotoracoscopía: resecar bullas + pleurodesis + colocación de drenaje. Requiere anestesia general e intubación selectiva del pulmón sano.
- Toracostomías: pequeño, generalmente axilar con sparing muscular y prolongación submamaria en ♀. Resecar vesículas, pleurodesis y colocar drenaje.
- Pleurodesis física o química.
Tratamiento. Fracaso en primer episodio. o segundo episodio. Procedimientos. Toracostomías. Indicaciones.
- Trastornos de coagulación.
- Bullas muy grandes para resección toracoscópica.
- Contraindicación de intubación selectiva.
Porcentaje de recidiva según método de tto. del primer episodio.
- Reposo: 50%.
- Avenamiento pleural exitoso: 30%.
- Toracostomía + pleurodesis: alrededor del 1%.
Tratamiento. Complicaciones de cirugía.
- Pérdida persistente de aire, frecuente, sobre todo en enfisema. Se puede evitar con parche pericárdico o adhesivos de fibrina.
- Falta de expansión, lo que genera cavidades pleurales que si no se solucionan se infectan.
- Insuficiencia respiratoria, generalmente en paciente con deterioro de función cardiorespiratoria.
- Atelectasia, disminuyen con kinesiología y control del dolor POP.
- Hemorragias 2%.
- Empiemas 3%.
* Complicaciones menores pero frecuentes: hematomas e infección.
Mortalidad.
- 32% a 1.4%*.
* Factores de riesgo: añosos y EPOC.
