tulburarile vederii Flashcards
cauze non-neurologice ale pierderii vederii-cornee(7)
- cicatrici posttraumatic, postinfectios
- ulceratie + fibroza sec post inf recurente HSV, VZV, Chlamidia trachomanis
- ulceratii si fibroza in cadrul unor sdr mucocutanate-oculare (sdr Stevens-Johnson, sdr Reiter)
- hiper Ca secundara: sarcoidoza, hiperparatiroidism, intox vit D, sdr lapte alcalin => keratopatie in banda
- uveita cronica
- keratita interstitiala
- edem corneean
- distrofie corneaana reticulara (prin depuneri de amiloid)
- glaucomul cu evolutie de lunga durata
- mucolopizaharidoze – polizaharidozele sunt stocate in cornee
- depunere Cu (b degen hepatolenticulare)
- boli de stocare lizozomala – corneea poate fi difuz acoperita
- depunere cristale in mielom multiplu, crioglobulinemie
- hiperlipidemie si ateromatoza vasculara => depozite galbui de lipide la nivelul pleoapelor si teg periorbital (xantelasme)
cauze non-neurologice ale tulburarii vederii-camera anterioara si defecte camp in glaucom
– glaucom prin blocarea curgerii (90% cu unghi deschis ; 5% cu unghi inchis)
o restul de 5% : uveita cu inflam, hemoragie camera ant, neovascularizatie si sinteza tes conj pe suprag irisului (rubeosis iridis) - in DZ II, ocluzie v retiniana, ocluzie a carotide
- in glaucomul cu unghi deschis pierderea vizuala e progresiva, ochiul arata normal; in cazuri rare poate progresa catre pierderea rapida a vederii
- in glaucomul cu unghi inchis ochiul e rosu si dureros
- pres intraoculara persistenta >20 mmHg => afectare n optic progresiv ==in timp==> orbire
- caracteristic: scotom arcuat (defectul de camp Bjerrun), ce se extinde de la pata oarba, in jurul maculei, si se opreste printr-o linie orizontala la nivelul ecuatorului nazal
- alte tipuri de campuri caracteristice glaucomului :
o scotomul Seidel – extensii alare de la pata oarba
o nasal step – ingustare a cadranului nazal sup ce poate progresa catre o margine orizontala, coresp rafeului orizontal al retinei
- leziunea se afla la nivelul capului nv optic, papila optica fiind excavata si orice paloare se extinde doar pana la marginea papilei, nu in afara (≠ alte neuropatii optice)
- lezarea nv optic poate fi gasita si la pacienti cu pres intraoculara aproape normala
cauze non neurologice ale tulburarii vederii:cristalin si umoare vitroasa
cataracta e cea mai comuna si banale ; cauze de cataracta:
- senila, DZ II (sorbitol => edem la nivelul cristalinului => intreruperea fibrelor cristalinului), galactozemie (rar ; prin acum de dulcitol in cristalin), hipoparatiroidism (↓ Ca in umoarea apoasa), RxT cortical, doze mari de corticosteroizi
- sdr Down, sdr oculocerebrorenal, ataxie spinocerebeloasa cu oligofrenie, sdr dermatologice (dermatita atopica, ihtioza congenitala, incontinentia pigmenti), distrofie miotonica, b Wilson
- subluxatia cristalinului : sdr Marfan, sifilis, homocisteinurie
denumiri tulb de vedere
Amauroza = pierderea partiala/ completa a vederii
Ambliopia = orice deficit monocular al vederii ce se produce in prezenta structurilor oculare normale;
- cauza: supresia de catre encefal a vederii la un ochi in timpul copilariei cauzata de strabism, anizometropie (eroare de refractie), opacitati ale mediului
Nictalopia = vederea slaba crepusculara sau nocturna; asociata cu miopie extrema, cataracta, deficit de vit A, retinita pigmentara, cecitate cromatica
Simptome pozitive : fosfene, scintilatii migrenoase, iluzii si halucinatii vizuale
Alte simptome : iritatie, roseata, fotofobia, durerea, diplopia, strabismul, modificari ale diamentrului pupilar, inchiderea/caderea pleoapelor
Vederea poate fi afectata uni/bilat, brusc sau treptat, episodic sau de durata.
abordarea problemei de pierdere a vederii
Masurarea acuitatii vizuale – diagrama Snellen
- se testeaza fiecare ochi separat + folosirea ochelarilor (daca pacientul e purtator)
- daca poate citi doar primul rand – acuitatea = 6/60
- daca poate citi randul 8 (vedere normala) – acuitatea = 6/6
Inspectia mediilor de refractie si a fundululi de ochi – in special reg maculara
Testarea reflexelor pupilare
Vederea culorilor
Campurile vizuale
Presiunea oculara
Examinarea miscarilor oculare
cauze non neurologice de pierdere a vederii umoarea vitroasa
- hemoragie – prin ruptura vaselor ciliare/ retiniene
o cel mai frecv – ruptura vaselor de neoproliferare in retinopatia proliferativa DZ
o trauma, ruptura anevrism sau MAV cu ICP ↑, ocluzie v retiniana, anemie falciforma, degenerescenta maculara legata de varsta (DMLV), rupturile retiniene - flocoane plutitoare (flotante) – condensare fib colagen – pete/firicele cenusii fugitive la schimbarea pozitiei ochilor
- micsorarea umorii vitroase si retractia de pe retina (la varstnici) => dungi luminoase persistente, in special la periferia CV (striuri luminoase Moore)
o pot indica rupturi/dezlipiri incipiente retiniene sau de vitros - infiltrare limfomatoasa => biopsie
cauze non-neuro retina si uveita
Retina : ruptura de retina => flash luinos + ↑ flocoane – de investigat
Uveita = boala inflamatorie infectioasa/ non-infectioasa ce afecteaza struct uveale (iris, corp ciliar, coroida)
- cea mai frecv cauza de cecitate
- cauze infectioase de uveita post : boala cu incluziuni toxoplasmice sau citomegalice (la cei cu SIDA sau ale imunosupresii)
- inflamatie autoimuna (non-infectioasa) : in partea ant/ post a ochiului
o uveita ant e asociata cu spondilita anchilozanta si markerul antigenului leucocitar uman (HLA) B-27, cu sarcoidoza si cu meningita recurenta
o uveita post se asoc cu sarcoidoza, b Behcet, limfom
cauze neurologice de pierdere a vederii-anomalii ale vederii evaluarea vaselor retiniene
Evaluarea vaselor retiniene
- aceste vase sunt arterile, nu artere
- peretii arteriolelor retiniene sun transparenti => se obs coloana de sange prin lumenul lor
- linia centrala luminoasa a arteriolelor normale = reflexia luminii la locul unde ia contact cu interfata coloanei de sange si peretele vascular concav
arterioscleroza
- coexista cu HTA
- lumenul vaselor e ingustat segmentar, arteriolele sunt indreptate, venulele sunt comprimate de arteriole (tunica adventice comuna pt ambele vase)
- cand vasele sunt ocluzate, acestea devin albicioase („fir de argint”), fara coloana de sange
hta maligna si microanevrismele
- edemul capului nervului optic + modificari arteriolelor retiniene
+ lez extravasculare – exsudate moi sau pete de vata, exsudate dure stralucitoare si cu margini bine delimitate, hemoragii retiniene - in creier pot fi gasite leziuni analoage (arteriolita necrozanta si microinfarcte) => encefalopatie hipertensiva
Microanevrismele - apar ca punte rosii mici, distincte, localizate in nr mare in regiunea paracentrala
- semn de DZ II
hemoragia retiniana
- in stratul superficial al retinei – liniare sau sub forma de flacara – limitate de fibrele nervoase orizontale din acel strat ; acopera si ascund vasele retiniene
- in stratul plexiform extern al retinei – hemoragii rotunde/ovalare, se afla in spatele vaselor; sangele se acumuleaza intre fibrele nervoase orientate vertical
- supraf interna a retinei – prin ruptura arteriolelor (in anevrisme intracraniene saculare, MAV, alte conditii ce det ↑ brusca a presiunii intracraniene) => lac sanguin bine conturat intre membrana limitanta interna a retinei si vitros
= sdr Terson – hemoragie subhialoida sau preretiniana - pata Roth, palida centrala sau excentrica, cauzata de acumularea leucocitelor, fibrinei, histiocitelor sau material amorf intre vas si hemoragie
o caracteristica in : endocardit bact, leucemie, retinopatia embolica det de boala carotidiana
petele de vata( exudate moi)
- acopera vasele sanguine retiniene si au tendinta de a le ascunde
- rar cauzeaza tulb de vedere daca nu implica macula
- sunt de fapt infarcte ale stratului fibrelor nervoase, cauzate de ocluzia art precapilare
- sunt compuse din grupuri de struct ovoide (corpi citoizi) = edemele terminale ale axonilor intrerupti
exudate dure
- corpi punctiformi albi sau galbeni
- se afla in stratul plexiform extern, in spatele vaselor retiniene ~ hemoragiile punctate
- daca sunt prezente in reg maculara => steaua maculara
- sunt formate din lipide + alti precipitanti din ser, ca rezultat al permeabilitatii vasculare anormale
- cel mai frecv apar in DZ si HTA cronica
- exsudatele dure sunt acompaniate de alte anomalii ale fundoscopiei
corpii coloizi din retina* drussen*
- pete galben palide; greu de deosebit de exsudatele dure
- in multe cazuri reflecta DMLV
- daca se acumuleaza in macula => pierderi vizuale semnificative
- corpii coloizi pot rezulta din din inflamatia cronica cauzata de degenerarea epiteliului retinian pigmentar
- corpii hialini – localizati in papila optica sau in vecinatatea ei
o sunt corpi coloizi ai papilei optice
o sunt resturi mineralizate ale axonilor morti
hemangioblastom retinian
- la periferia retinei
- poate sa apara in adolescenta, inainte de le cerebeloase mai caracteristice (Vezi b Von Hippel Lindau)
amauroza fugace/cecicate monooculara tranzitorie
- atacuri ischemice tranzitorii cu pierdere vizuala ce implica partial/total campul vizual al unui ochi
- frecv datorita stenozei a carotide
- frecv – pierdere vizuala cu o margine orizontala altitudinala, ce poate creste sau scadea la debutul sau incetarea episodului
- FO in timpul atacului – segmente art ocupate cu un material albicios ce migreaza distal in mai multe minute ; +posibila stagnare a fluxului venos/arterial, ce revine in sec/minute
- risc ↑ AVC si orbire;
cecictate monooc. tranzit-ocluzie aci si ocluzie carotidiana cronica cu colateralizare inadecvata
- ocluzia ACI nu afecteaza de obicei vederea daca exista colaterale din ace ;
- ocluzia ACI proximale poate fi marcata de un episod de cecitate monoculara tranzitorie ipsilat
- ocluzia carotid cronica cu colateralizare inadecvata => oculopatie ischemica ant si/sau post
o segm ant – congestie vasculara sclerala, incetosarea corneei, modificarea camerei ant, pres intraoculara scazuta/uneori crescuta (daca se produe neovascularizatia irisului)
o segm post – modif circulatorii in nv optic sau staza venoasa si suflu carotidian( alte semne de boala carotidiana)
ocluzia arterei centrale a retinei( OACR)
orbire brusca nedureroasa
- retina devine opaca, de culoare gri-galbuie
- arteriole ingustate, cu segmentarea coloanelor sanguine
- fovee centrala cu aspect de rosu-cireasa
- ocluzia ramurilor mai mici → placi ateromatoase Hollenhorst = particule ateromatoase, alb-galbui, sclipitoare
- !! screening arterita temporala (cu cell gigante) la pac > 50 ani + OACR
oacr tratament
o ↓ pres intraoculara (acetazolamida, inhalat CO2, paracenteza camera ant, masaj intermitent al GO pt mobilizarea embolului)
o dilatare vase
o restabilirea fluxului
ocluzia venoasa a retinei
– teaca comuna cu artera => tromboza venoasa se asoc cu ateromatoza artera retiniana (si invers)
- vene edematiate si tortuoase
- multiple hemoragii retiniene difuze „in punct-si-pata”, liniare dungate
- frecv in: DZ II, HTA, leucemie, siclemie, mielom multiplu, macroglob Waldenstrom( prin hipervascozitate)
- de cautat tumora orbitala (gliom optic) daca nu e identif o boala sistemica asociata
- ↓ AV variabila → recuperarea vederii posibila!!
- tratam: fotocoagulare laser
alte cauze de cecitate monooculara tranzitorie
- ocazional in migrena
- ocazional hipervascozitate de orice tip in : policitemie, hiperglobulinemii, sdr antifosfolipidic, siclemie
- rar – vasospasm (tratam : blocant canale Ca)
- infarct cap nv optic (neuropatie optica ischemica ant) la varstnici
o cauza : boala vaselor ciliare post ce vasculariz nervul optic (ex : DZ)
o vasele retiniene au aspect normal, dar papila e edematiata
alte boli ale retinei-dezlipirea si retinopatia seroasa
Cea mai comuna forma de dezlipire a retinei e cea intraretiniana – separarea stratului epitelial pigmentar de retina senzoriala, cu acumulare de lichid printr-o ruptura a retinei
Retinopatie seroasa
- B adulti tineri / varsta mijlocie
- asoc cu tratam corticosteroid
- zona perimaculara e ascensionata de lichidul de edem => distorsiunea vederii; disc optic ok!; acuitatea nu e afectata
- scurgere lichid vascular in spat suberetinal → pierdere a vizualiz detaliilor coroidei la FO
- alte exam : OCT sau angiografie cu fluoresceina
- tratam laser (inchide locurile de scurgere); rezolvare in cateva luni
corioretinita
- are la baza un proces infectios
- frecv la pacienti cu HIV/SIDA – evenim vasculare, Toxoplasmoza, CMV, histoplasmoza, pneumocistoza, VZV, sifilis, TB
- cel mai frecv : infarctele stratului de fibre nervoase (petele de vata), hemoragiile si infiltrarea perivasculara
- necroza CMV => aspect „gaurit” caracteristic cu defect permanent de vedere
- coroida poate fi si ea sediul reactiilor virale si inflamatorii neinfectioase, frecv in asociere cu iridociclita recurenta dureroasa si inflamatie lacrimala
- DD : nevrita optica retrobulbara
degenerarile retiniene
- pierdere vizuala cronica progresiva
- adult tanar/varsta mijlocie → frecv retinita pigmentara (ereditara)
o vedere „in teava de pusca” (restrangerea concentrica a campurilor vizuale)
o nictalopsie, metamorfoze, revenire lenta dupa lumina puternica - DMLV
- la tineri – degenerare tapetoretinala juvenila Stargardt → leziuni retiniene centrale masive ; se poate asoc cu parapareza spastica progresiva sau ataxie
- se asoc cu alte sdr si boli rare (sdr Laurence-Moon-Biedl, sdr Kearns-Sayre, boala Refsum)
degenerescenta retiniana non-pigmentara
- trasatura familiala ce intra in componenta unor sdr rare (lipofuscinoa ceroida neuronala, boala Bassen-Kornzweig, boala Batten-Mayou si altele)
Medicamentos : derivatii de fenotiazina, vigabatrina, GABA, tamoxifen
Paraneoplazic – la pacientii cu carcinom pulmonar cu cell mici - clinic – la prezentare : fenom vizuale pozitive + deteriorare vizuala bilat rapida
- au fost evid anticorpi impotriva prot recoverina, ce moduleaza rodopsin-kinaza
- retinopatie asociata melanomului – afecteaza doar cell cu bastonas
Boli de stocare lizozomala ale nou-nascutilor si copiilor mici - acumulari anormale de prot nedegradate, polizaharide si lipide in neuronii cerebrali, macula si alte parti ale retinei
- anomalii oculare : incetosare corneeana, pete rosii-cireasa, albirea retinei, atrofie optica (mai tarziu)
degenerescenta retiniana legata de varsta
- cea mai importanta cauza de pierdere a vederii la varstnici
- examen : scotom central si afectare retiniana in jurul maculei
- initial vederea centrala e distorsionata, apoi scade treptat (afectarea cititului)
- vederea periferica e pastrata
- cele mai comune tipuri:
o atrofic (uscat) – degenerescenta pigmentara reala + corpi coloizi retinieni
tratam : progresia poate fi partial diminuata prin admin antioxidanti si zinc
o exsudativ (umed) – rezultatul neovascularizatiei coroidiene ce apare in lezarea maculara secundara
tratam cu laser, inject intraorbitare cu ranibizumab, antic monoclonali antiangiongenici
retinopatia diabetica
- modif timpurii : microanevrismele si hemoragiile intraretiniene minuscule
- pe masura ce retina devine ischemica => apar petele de vata si hemoragiile mici
- ulterior : retinopatie proliferativa = aparitia vaselor de neoformatie si pierderea de proteine si sange ; vasele de neoformatie se pot dezvolta in fibros => pot sangera => traciunea retinei => dezlipire
- pierderea vederii poate fi datorata si edemului macular
- resorbtia edemului => exsudate dure lipidice
- controlul adecvat al glicemiei => ↓ frecv si severitatea retinopatiei, dar nu o previne
- injectii intravitreene de anticorpi anti-factor endotelial de crestere vasculara (anti-VEGF) - bevacizumab
edemul papilar
Semnificaa prezenta PIC ↑
Un aspect oftalmoscopic identic cu edemul papilar poate fi produs prin infarctul capului nervului optic papilopatia asociata NOIA) si de modif inflamatorii in portiunea intraorbitara a nervului(papilita-o forma de nevrita optica)
forma usoara de edem papilar
- apare ca o elevatie mica a papilei cu estomparea marginilor papilei + plenitudine venoasa
- pierderea definirii traiectului vaselor de deasupra papilei
- prezenta pulsatiilor venoase spontane de obicei exclude edemul papilar
- alte tenhici : angiografia cu fluoresceina, fotografiile FO fara spectru rosu (evidentiaza fibrele nervoase retiniene), tomografia de coerenta optica
forma severa de edem papilar
- elevatii mai mari, asemeni unei ciuperci, a intregii papile si a retinei inconjuratoare
- edem subtil/limpede + obscurarea vaselor la marginile papilei
- uneori – hemoragii pericapilare
- cand e datorat PIC ↑ => edem papilar bilat, dar asimetric
- edemul pur unilat al papilei optice e sugestiv pt : meningiom perioptic/ alta tumora cu implicarea nervului optic ; uneori in stadii incipiente ale PIC ↑
edem papilar cronic
- elevatia marginilor devine mai putin proeminenta
- paloarea capului nv optic (atrofia fibrelor nervoase) devine mai evidenta
- grade variate de atrofie optica secundara => papila optica palida, gliotica si micsorata
- constrictia campului vizual intr-un cadran al portiunii nazale
- apare in pseudotumor cerebri
- risc de reducere permanenta a AV secundara atrofiei optice
- testare regulata: acuitate vizuala + camp vizual
edemul papilar acut
- AV usor ↓ si usoara ↑ pata oarba
- AV ↓↓ => nevrita optica intraorbitara (papilita)/ infarctul capului nv optic (neuropatia optica ischemica) – cel mai frecv afecteaza un singur ochi
o abolirea reactiilor pupilare la lumina in cazul infarctului si nevritei optice
sindrom foster-kennedy
Edemul papilar datorat presiunii intracraniene crescute de obicei e bilat
Sdr Foster Kennedy = edem papilar unilat + atrofie optica contralat
- produs de tumora de lob frontal sau meningiom olfactiv de partea papilei atrofiate
- forma completa (rara) - + anosmie de aceeasi parte cu atrofia optica
- pseudo-sdr Foster Kennedy = papilita la un ochi se produce la ani distanta dupa neuropatia optica la celalalt ochi
aspecte importante in edemul papilar acut
- termenul de edem papilar ee rezewrvat pt edemul papilei din PIC ↑
- in infarctul capului nervului optic => extensia edemului dincolo de capul nervului
- edemul papilar det de presiunea crescuta => + hemoragi pericapilare (rare in infarctul capului nervului)
- trasatura cea mai distinctiva este prezenta/ absenta pierderii vederii
- edemul papilar dat de PIC ↑ nu poate fi diferentiat de edemul combinat al nervului optic si retinei (= HTA maligna)
alte cauze de edem papilar acut
- boli pulmon cr cu hipercapnie - ↑ PIC
- cancer cu infiltrare meningeala - ↑ PIC
- MAV dural - ↑ PIC
- boala cardiaca congenitala cianotica
- policitemie
- hipocalcemie
- POEMS (= polineuropatie + organomegalie + endocrinopatie + gamapatie monoclonala + modificari cutanate)
patogenie edem papilar
- ↑ presiunii in membranele ce inconjoara nervul optic, care comunica direct cu spatiul subarahnoidian cerebral
- aspectul papilei edematiate se asociaza si cu blocazul fluxului axoplasmic in fibrele nervoase optice
- compresia nerv optic prin cresterea presiunii LCR => edemul axonilor din spatele capului nv optic si scurgerea continutului lor in spatiile extracelulare ale papilei
nevrita optica
- clinic : ↓ AV unilat/bilat simultan ssau succesiv ± sensibilit GO
o initial val care acopera ochiul ==timp (ore/zile)==> cecitate
papilita optica si retina
o edem papila optica, hemoragii, scotom central care inglobeaza pata oarba
o durere la palparea/miscarea GO
o RFM ↓ ipsilat
o ↓ AV la expunerea la caldura sau in timpul efortului (fen Uhthoff)
o ↓ transparenta corpului vitros => dificultati in vizualizarea retinei
o posibila mansonare infiltrativa inflamatorie a venelor retiniene
o in cazuri extreme: sufuziunea edemului din papila si ondularea retinei adiacente
- majoritatea cazurilor de nevrita optica sunt retrobulbare
- nevrita optica retrobulbara (NOR) :
o papila optica si retina N
o cea mai frecv cauza : SM (~50% in 5 ani dezvolta SM)
o clinic: ↓ AV, scotom, ↓ perceptia luminoasa, discromatopsie – pot persista dupa recup
o rar pacientul ramane orb
o daca este SM : recuperare mai buna, responsiva la CS iv.; uneori recuperare spontana
o >1/2 din cazuri vor dezvolta alte simptome si semne ale SM in urmatorii 5 ani
o la 15% din pacientii cu SM nevrita optica retrobulbara a fost primul simptom
o la copii e mai frecv bilat si in legatura cu o infectie virala anterioara (neuroretinita)
o in ciuda recuperarii, persista un grad de atrofie optica (papila micsorata si palida, paloarea se extinde dincolo de marginile papilei catre fibrele nervoase retiniene peripapilare) ; potentialele evocate vizuale – intarziate
o tratament – vezi la SM
alte cauze de nevrita optica
boala demielizanta postinfectioasa
neuromielita optica (boala Devic) – recuperare mai slaba ca in NOR din SM
neuropatie optica ereditara Leber = boala mitocondriala ereditara cu transmitere pe cale materna
* det cecitate la copii si adultii tineri
* uneori poate da pierdere vizuala cu debut abrupt urmata de un grad de recuperare (DD : SM)
unele tulb nutritionale si toxice
sarcoidoza
neuroretinita
– proces rar, post- sau para-infectios
o observat la copii si adulti tineri
o uneori asociat cu expunere la Bartonella henselae => febra zgarieturilor de pisica
o papilita + edem macular + exsudate situate radial in stratul Henle
noia
ischemie cap nerv optic (a ciliara post); frecv in prezenta HTA, DZ II
- mai frecv la persoane cu varsta > 50 ani
- debut abrupt, nedureros/ocaz ional cu progresie in cateva zile
- defect de camp vizual altitudinal si implica aria de fixare centrala => ↓ severa AV
- edem papilar cu extensie pe o distanta mica dincolo de marginile papilei + hemoragie in flacara de dimens mici
- rar: infarct in spatele capului n optic => papila poate fi normala
- nu sunt afectate retina si vasele retiniene (≠ ocluzie embolica a a centrale retiniene)
- NOIA poate fi o complicatie a chirurgiei intraoculare
- in timp se produce resorbtia edemului papilar => atrofie optica devine evidenta
- al doilea ochi poate fi afectat ulterior in mod asemanator; nu exista simptome premonitorii sau episoade de pierdere vizuala tranzitorie
dd noia
(dificil daca ↓ AV evolueaza in mai multe zile, papila e edematiata si durerea acompaniaza tulb ischemica)
o in nevrita optica – defect central (defect altitudinal in neuropatia ischemica)
forma non-arteritica
- forma uzuala (ant) – atribuita ischemiei in circulatia a ciliare post
o fact de risc: raport mic excavatie fiziologica-papila - forma post (NOIP) e rara
o majoritatea apar pe fond de boala vasculara HTA si DZ - ! Sildenafil => ischemie optica unilat in primele 24 ore de la admin medicam
- toti pacientii au fact de risc pt bolin vasculare : HTA, DZ, hiperlipidemie
- recuperarea poate fi completa/ posibila cecitate permanenta
- alte cauze: pierdere sanguina masiva (>1L), hipotensiune intraop, pozitie intraop cu fata in jos, operatii de lunga durata > 6 ore
forma arteritica in noia
- cauza importanta de NOIA sau NOIP
- simptome premonitorii : amaurosis fugax
- infarctul poate afecta ambii nervi optici in succesiune apropiata; rar afecteaza motricitatea oculara
alte cauze de noia
- sarcoidoza, LES
- sifilis, HIV/SIDA
- pseudotumora orbitala (= afectiune inflamatorie a intregului continut orbital)
neuropatia optica datorata trombozei de sinus cavernos
- cecitate cu semne de compresie / infarct n optic si oculomotor
- tromboza septica de sinus cavernos : chemozis + pareze nv oculomotori (III, IV, VI + V1,2) + ↓ AV in cateva zile unilat/bilat asimetric
- infectii sinus sfenoidal sau etmoid (fungi, bacterii invaz) => rar tulb nn oculomotori si nn optici
- mucocel sfenoidal benign => posibila neuropatie optica compresiva + oftalmopareza + proptoza usoara
neuropatii toxice si nutritionale
- clinic : scotoame centrale/cecocentrale, BILAT, SIMETRIC
- frecv in alcoolism cronic, malnutritie (ambliopie alcoolica-tabagica)
- AV ↓ in zile/sapt, fara afectarea campului vizual periferic
- FO: scotoame bilat centrale, simetrice, centrale/cecocentrale
- tratament imediat vit B + hrana nutritiva => recuperare
o daca tratamentul e intarziat => persista grade variabile de defecte permanente in vederea centrala si paloarea portiunilor temporale ale papilelor optice - poate fi data si de privarea severa de aport nutritional, deficit de vit B12
neuropatii toxice si nutritionale
- forma subacuta :
o in Jamaica : ↓ AV centrala bilat simetrica, surditate, ataxie, uneori spasticitate
o epidemie similara in Caraibe, Cuba – cele de mai sus + PNP senzitiva
o posibile cauze : consumul de tutun, expunere la cianuri, consum de tapioca - intox cu alcool metilic - ↓ AV brusc cu scotom central simetric mare + ACIDOZA
o tratam: corectare acidoza, admin Fomepizol
o forma similara poate aparea in ingestia de etilenglicol - medicamente admin cronic: hidroxichinolone halogenate, cloramfenicol, etambutol, linezolid, isoniazida, streptomicina, clorpropamida, infliximab, derivati de ergot
anomalii de dezvloltare a nervului optic
- defecte cavitare congenitale cauzate de inchiderea defectuasa a fisurii optice
- clinic : geoda optica sau coloboma mai mare unilat, neasociata cu anomoalii de dezvoltare cerebrale (displazia papilei optice sau coloboma displazica)
- vederea poate fi afectata si printr-o anomlaie de dezvoltare in care papilele optice au diametru ingust (hipoplazia papilei optice sau micropapila)
alte neuropatii optice
- compresiunea si infiltrarea nv optic si a chiasmei optice de tumori :
o gliom, meningiom, craniofaringiom, metastaze => scotoame si atrofie optica
o tum hipofizare => hemianopsie bitemporala ; adenoamele foarte mari + apoplexie pituitara => cecitate la unul sau ambii ochi - infiltrare nerv optic : sarcoidoza, granulomatoza Wegener, leucemie, limfom, TB
neurofibromatoza tip 1
o copii < 4 ani
o tumora intraorbitara cu pierdere AV progresiva
o frecv gliom de nerv optic, rar glioblastom la adult
o tratament:
vedere pastrata: RxT, ChT
cecitate: excizie chirurgicala – previne extensia catre chiasa optica si hipotalamus
alte neuropatii optice
- glioblastom – forma maligna rara ce apare la adulti
- post RxT (> 5000 rad) => lezarea nv optici si a chiasmei optice (dupa ~ 18 luni)
o IRM – amplificarea semnaului nv optic - oftalmopatie tirodiaina : edem orbital, exoftalmie, edem al mm extraoculari
- pseudotumor cerebri – posibila ↓ AV brusca (o zi sau mai putin), uneori chiar secvential la ambii ochi
o persoane la risc : cei cu nervi optici mici constitutional, fara excavatie fiziologica optica a capului nervului optic, cu o paertura mica a lamei ciuruite
o tratament : fenestratia de urgenta a nv optic (abordare controversata)
testarea anomaliilor de camv vizual
- se testeaza pe rand la fiecare ochi prin testare de comparatie cu cea a examinatorului – tinta la distanta egala intre ochiul examinatorului si cel al pacinetului
- culorile rosu si verde sunt mai bine vazute decat culoarea alba
- o tinta in miscare e mai vizibila ca o tinta stationara => tintele in miscare sunt mai putin utile
- numararea degetelor examinatorului, compararea intensitatii culorii unui obiect rosu sau claritatea mainii examinatorului de la un cadran la altul
- orice defect gasit sau suspectat trebuie testat ulterior prin trasarea campului si scotomului conturat pe un ecran tangential sau perimetru (perimetrie precisa asistata de computer)
- metoda testarii prin dubla stimulare simultata poate evidentia deficiente in procesarea centrala a vederii ce nu sunt detectate de perimetria conventionala (ex : in leziunile de lob parietal drept cu inatentie vizuospatiala stanga)
restrangerea concentrica a campului vizual
Cauze :
- edem papilar sever → restrangerea concentrica + marirea petei oarbe
- proces cronic meningeal cu implicarea nv optici (sifilis, criptococoza, sarcoidoza, limfom) → restrangere concentrica progresiva, intai unilat, apoi bilat + paloarea discurilor optice (atrofie optica)
- glaucomul de lunga durata netratat
- retinita pigmentara
Restrangerea concentrica marcata a CV de grad nevariabila, indiferent de distanta fata de ochi a stimulului vizual („vedere in teava de pusta”) => isterie
In bolile organice, CV restrans se mareste in mod normal odata cu cresterea distantei intre pacient si obiectul-test
- restrangerea regionala (in special campul nazal) => atrofie optica incipienta; este primul semn ca edemul papilar ameninta vederea pacientului
leziuni prechiasmatice
- leziunea maculei, retinei sau nv optic => scotom (= insula de vedere diminuata inconjurata de vedere normala)
- scotoamele sunt definite in functie de :
o pozitie : central, cecocentral
o forma : arcuat, inelar - un mic scotom localizat in portiunea maculara a CV poate deteriora sever AV
- principalele cauze de scotom :
o bolile demielinizante (nevrita optica) → scotoame unilat/bilat asimetrice
o atrofica optica Leber
o deficientele nutritionale si toxinele → scotom bilat, centrale sau cecocentrale
o bolile vasculare (neuropatia optica ischemica, ocluzia unei ram a a centrale a retinei) → scotom unilat
hemoragii retiniene
infarct in stratul de fibre nervoase (petele de vata) - ocluzia a cetrale a retinei sau a ramurilor sale => pierderea vederii centrale
- ocluzia unei ram a artereei retiniene => defect altitudinal
NOIA => cecitate monoculara subita sau defect altitudinal de camp - alte cauze comune:
o tumorile orbitare sau retroorbitare
alte cauze comuna leziuni prechiasmatice
o tumorile orbitare sau retroorbitare
o procesele granulomatoase sau infectioase (sarcoidoza, toxoplasmoza retiniana, SIDA)
- la varstnici – posibila compresiune a nv optic prin anevrism carotidian, oftalmic sau bazilar dolicoectatic
- leziunile extinse ale nervului produc defect pupilar aferent
Scotomul central = leziune ce apare predominant in distributia fascic papilomacular
- tinde sa aiba o margine arcuata
- prezenta lui nu stabileste daca defectul defectul primar se afla la nivelul cell de origine ale fasciculului (cell ganglionare retiniene) sau la nivelul fibrelor lor (axonilor cell ggl)
leziunile chiasmei-hemianopsia bitemporala
Hemianopsie bitemporala: lez chiasma optica a fib decusate, prin:
- extensie supraselara a unei tumori hipofizare/craniofaringiom
- anevrism sacular, artera dolicoectatica din partea ant a poligonului Willis
- meningiom tuberculum sellae
- RAR: sarcoidoza, metastaza, pinealom ectopic, disgerminom, boala Hand-Schuller-Christian, hidrocefalie cu dilatarea si hernierea in jos a partii ant a V III
- uneori, o tumora care impinge superior exercita presiune asupra partilor mediale ale nv optici, chiar anterior de chiasma
- sdr chiasmatice de alta cauza decat adenomul pituitar se asoc cu atrofie optica unilat, defect pupilar aferent relativ, defect mai mare in campul inferior;
defecte de camp heteronime
scotoamele, defecte ale campului care difera la cei 2 ochi
- semn de afectare a chiasmei optice, nervilor sau tracturilor optice adiacente
- cauze : craniofarnigioame sau alte Tu supraselare ;
o rar : mucocel, anevrisme carotidiene gigante, arahnoidita optochiasmatica
Leziunea nv optic la unirea cu chiasma => scotom de partea afectata + cecitate de cadran sup contralat (defect de camp jonctional)
- cecitatea de cadran sup e cauzata de inreruperea fibrelor retiniene nazale de la nv optic contralat
hho
lez in spatele chiasmei =>
tract optic, radiatii optice din lobul T sau P – incongruente incomplete
cortex vizual, subst alba subcorticala a lobului O – congruente complete
- in HHO completa macula este crutata – exista o insula de vedere pastrata in jurul punctului de fixare pe partea hemianopsiei
- in infarctul de lob occipital (ocluzie ACP), regiunea maculara (reprezentata de cea mai post zona a cotexului striat) poate fi crutata daca circulat colat prin ram ACM e indemna
- leziunile incomplete ale tractului si radiatiilor optice cruta vederea maculara (centrala)
- lez nonvasculare ale ambilor poli occipitali => scotoame centrale bilat
- daca intreg cortexul calcarin/ toate fibrele subcorticale geniculocalcarine sunt distruse => hemianopsii bilat => cecitate cerebrala sau corticala
- in unele cazuri de HHO, pacientul preinta o anumita perceptie in campurile afectate (ex : poate detecta tintele colorate, dar nu si pe cele acromatice)
o functii vizuale reziduale – functie pastrata a conexiunilor corticale retinocoliculare sau geniculoprestriate, sau crutarea unor insule mici de neuroni calcarini
semiluna temporala
– pastrarea vederii intr-o parte monoculara mica a campului vizual afectat de HHO
o semiluna e o portiune periferica nepereche de camp vizual
o e reprezentata in portiunea cea mai anterioara a cortexului vizual striat
o in particular, semiluna e sensibila la stimuli in miscare => pacientul poate evita coliziunile cu alte persoane/ obiecte
cvadranopsie
- fibrele inf ale caii geniculocalcarine (de la retina inf): fib arcuate peste cornul temporal al VL → se unesc cu fib sup inainte de a ajunge in cortexul calcarin
o leziune aici => cvadranopsie sup homonima (cadranele temporal sup contralat si nazal superior ipsilat) - fibrele sup – urmeaza o cala mai directa prin port sup a lobului temporal si parietal adiacent
o leziunile de lob P afecteaza mai mult cadranele inf
defect altitudinal
- defect restrans de o margine orizontala dar care trece meridian vetical
- lez ambilor lobi O deasupra/ dedesubtul santului calcarin => hemianopsie omonima altitudinala ;
o cauza : ocluzia ACP bilat
o herniere lob occipital peste marginea tentoriala => compresia ram inf ale ACP => defect altitudinal homonim sup - reprenzentarea contralat a CV respecta meridianul vertical ; tot asa, reprezentarea CV superior e in grupul de neuroni dedesubtul fisurii calcarine si viceversa
- neuropatie ischemica optica prin ocluzia vaselor ciliare post => hemianopsie altitudinala monculara
Pacientii cu leziuni occipitale sunt mai sensibili la stimuli kinetici decat la cei statici.
cecitatea la pacientul isteric sau care simuleaza
- pacientul acuza pierdere vizuala simultanta
- de obs activitatile pacientului cand el crede ca nu este vazut
- miscari oculare sacadate normale ca raspuns la o banda sau un cilindru optokinetit rotator
- ochii pacientului isi urmaresc propria imagine intr-o oglinda ce e miscata in fata lor
- RFM direct si indirect normal simetric
- potentialele evocate vizuale sunt normale
- acuitate vizuala intacta la ochiul implicat
- defect restrans uniform, tubular
forme corticale de cecitate si agnozie vizuala
- cecitate corticala – lez bilat : arii vizuale primare (17) + arii vizuale de asoc (18,19) + gir angular emisfer dominant (39)
- sdr Anton = cecitate dar pacientul o neaga
- agnozie vizuala – pacientul nu intelege ceea ce vede
o perceptia vizuala primara e mai mult/ mai putin intacta
o pacientul descrie cu curatete forma, culoarea si marimea obiectelor si le poate reproduce prin desen
o nu poate identifica obiectele decat daca le aude, miroase, gusta, sau palpeaza - agnozie vizuala verbala (alexie) = incapacitatea de recunoastere vizuala numai a cuvintelor scrise
- agnozia vizuala se combina de obicei cu agnozia vizuala verbala, HHO sau ambele
cauze agnozie
o lez occipitala lob dominant si cortex parietal si temporal adiacent (gir angulat)
o lez cortex calarin stang + lez ce intrerupe fibrele ce se incruciseaza din lobul O dr
fibrele ce raspund pt scris sunt crutate => alexie fara agrafie
- simultanagnozie = incapacitatea de a intelege snesul unei imagini intregi, desi unele parti sunt recunoscute ← lez bilat ale jonctiunii P-O
- sdr Balint = simultanagnozie + ataxie optica + apraxie optica
o deficite de control al misc oculare si manuale
- prosopagnozie = incapacit de a recunoaste fete familiare ← lez T-O
- in afectiuni ale lobilor T, pot apare unele perturbari vizuale ce survin in atacuri si sunt acompaniate de alte manif ale epilepsiei de lob T :
o micropsie/macropsie – imaginile sunt prea mici/mari
o teleopsie = imaginile par sa se indeparteze
- palinopsie = persistenta repetata a imaginii ; lez P-O drepte (crize epileptice, tumori, infarcte)
o imagini „trenante” sau „in ecou”
- in lez parietale => obiectele pot fi strambe sau intoarse cu susul in jos
- lez nucl vestibular/ ale conex sale imediate => iluzia ca obiectele sunt inclinate sau intoarse cu susul in jos (tortopsie), sau ca liniile drepte sunt curbate ← nepotrivire intre imaginea vizuala si contributia otolitica (vestibulara) la sistemul vizual
anomalii vedere cromatica
- vedera cromatica depinde de integritatea cell cu conuri ; cele mai numeroase in reg maculara
o posibil ca fiecare con sa contina unul dintre cei pigmenti, fiecare sensibil la lungimi de unda pt culoarea albastra, verde si portocaliu-galbena - transmisia spre centrii superiori se face prin neuroni si axoni care codeaza cel putin 2 perechi de culori complementare : rosu-verde intr-un sisem si galben-albastru in altul
- fibrele pt culoare sunt de calibru mic si sunt mai sensibile la anumiti agenti nocivi si la presiune
- chiar daca au traiect alaturat, fibrele geniculostriate pt culoare sunt separate de cele ce conduc informatia despre forma si luminozitate → poate exista HHO cromatica (hemiacromatopsie)
- campurile pentru lumina > campurile pentru albastru-galben > campurile pt rosu si verde
acromatopsia
abolirea completa sau reducerea partiala sau cantitativa a unuia sau mai multor atribute ale culorii (luminozitate, nuanta, saturatie)
- sau poate fi afectata doar una dinre perechile de culori complementare (de obicei rosu-verde)
- afectiunea poate fi congenitala si ereditara/ dobandita
cecitatea cromatica
= inabilitate de a vedea culorile rosu si verde, cu AV normala
o la barbati ; transmitere sex-linkata
- defectul nu poate fi obs prin inspectia retinei
- un defect in dezvoltarea conurilor/ degenerarea conurilor => pierderea vederii cromatice + ↓ AV; poate fi prezent un scotom central
- defectele congenitale sunt de regula de tip protan (rosu) sau detan (verde), fara afectarea cromaticei galben-albastru
- majoritatea defectelor dobandite afecteaza toate culorile, uneori disparat
- lez nv optic afecteaza mai mult rosu-verde»_space; galben-albastru
- in lez retiniene e afectat mai mult galben-albastru»_space; rosu-verde
- in infarctul de cortex vizual de asociatie si a subst albe subiacente => afectarea perceptiei culorilor + pastrarea vederii formelor
o vederea cromatica poate fi pierduta intr-un cadran, in jumatatea campului vizual sau in intreg campul (acromatopsie de camp intreg)
o acromatopsia de camp intreg – in lez O-T bilat ce implica girusurile fusiform si lingual
o lez limitata la partea inf a reg O-T dr, cu crutarea radiatiilor optice si cortexului striat => hemiacromatopsie stanga pura ; o leziune simmilara pe stanga poate fi asociata cu alexia (hemiacromatopsie dreapta cu alexie)
fosfene
raze de lumina si pete colorate in absenta stimulilor luminosi ; cauze :
o presiunea mecanica pe globul ocular normal sau alte tulb ale sistemului vizual cu multe localizari diferite
o varstnicii acuza raze de lumina in campul periferic al unui ochi, mai evidente la intuneric – pot fi benigne sau rezultat al dezlipirii de retina
o retinopatie asociata cancerului => fotopsii inaintea pierdereii vizuale
o toxicitate retiniana indusa de digitala => cromatopsie cu vedere galbuie, fotopsii
o in migrena => linii luminoase in zig-zag ~ zidul unei cetati medievale
halucinatii vizuale
o stimularea terminat corticale ale cailor vizuale simple (in epilepsie) => halucinatii vizuale simple sau neformate
o halucinatii vizuale complexe sau formate (oameni, animale, peisaje) : in sdr Charles-Bonnet, in sdr de sevraj la alcool sau alte medicamente sedativ-hipnotice, b Alzheimer, infarcte ale reg O-P sau O-T (halucinatii de eliberare), infarcte ale diencefalului (halucinoza pedunculara)
- alestezia vizuala – ocazional, pacientii cu inatentie vizuala pot deplasa o imagine catre ½ de camp vizual neafectat
- palinopsia, paliopsia – img vizuala poate persista pt cateva min sau ore sau reapare episodic, dupa ce stimulul excitator a fost indepartat
- poliopia = perceptia de img multiple atunci cand e prezent un singur stimul
o asociata cu lez O dr ; poate aparea la orice ochi
o exista o img primara si mai multe img secundare
o cand e monoculara → defect al critalinului - oscilopsia = miscarea iluzorie a mediului
o perceptie cauzata de nistagmus
o in lez ale aparatului vestibulo-labirintic
o se asoc cu tulb ale miscarilor oculare
o o miokimie idiopatica (rara) a unui muschi oblic sup poate produce oscilopsie monoculara
ambliopia cauzata de strabism timpuriu
- ambliopia este o circumstanta speciala in care ochiul normal nu reuseste sa obtina AV potentiala deoarece imaginile nu sunt proiectate corespunzator pe fovee in decursul unei perioade de dezvoltare cerebrala
- perioada de risc : primii 7 ani de viata ; maxima in primii ani ; pierderea vizuala poate fi corectata si dupa acest interval
- cauze de dereglare a vederii si nefolosirea foveei :
o axe oculare nealiniate (strabism)
o erori de refractie inegale (anizometropie) - diag : pierderea a 2 randuri sau mai mult intre cei 2 ochi, din diagrama Snellen
- !! screening neurologic la copii pt ambliopie
- tratament:
o corectia erorilor de refractie, a catarectei si a altor prob oculare corectabile
o incercari de a forta utilizarea ochiului dezavantajat in defavoarea celui normal : petic acoperitor pe ochi, picaturi cu atropina
