tulburarile vederii Flashcards
1
Q
cauze non-neurologice ale pierderii vederii-cornee(7)
A
- cicatrici posttraumatic, postinfectios
- ulceratie + fibroza sec post inf recurente HSV, VZV, Chlamidia trachomanis
- ulceratii si fibroza in cadrul unor sdr mucocutanate-oculare (sdr Stevens-Johnson, sdr Reiter)
- hiper Ca secundara: sarcoidoza, hiperparatiroidism, intox vit D, sdr lapte alcalin => keratopatie in banda
- uveita cronica
- keratita interstitiala
- edem corneean
- distrofie corneaana reticulara (prin depuneri de amiloid)
- glaucomul cu evolutie de lunga durata
- mucolopizaharidoze – polizaharidozele sunt stocate in cornee
- depunere Cu (b degen hepatolenticulare)
- boli de stocare lizozomala – corneea poate fi difuz acoperita
- depunere cristale in mielom multiplu, crioglobulinemie
- hiperlipidemie si ateromatoza vasculara => depozite galbui de lipide la nivelul pleoapelor si teg periorbital (xantelasme)
2
Q
cauze non-neurologice ale tulburarii vederii-camera anterioara si defecte camp in glaucom
A
– glaucom prin blocarea curgerii (90% cu unghi deschis ; 5% cu unghi inchis)
o restul de 5% : uveita cu inflam, hemoragie camera ant, neovascularizatie si sinteza tes conj pe suprag irisului (rubeosis iridis) - in DZ II, ocluzie v retiniana, ocluzie a carotide
- in glaucomul cu unghi deschis pierderea vizuala e progresiva, ochiul arata normal; in cazuri rare poate progresa catre pierderea rapida a vederii
- in glaucomul cu unghi inchis ochiul e rosu si dureros
- pres intraoculara persistenta >20 mmHg => afectare n optic progresiv ==in timp==> orbire
- caracteristic: scotom arcuat (defectul de camp Bjerrun), ce se extinde de la pata oarba, in jurul maculei, si se opreste printr-o linie orizontala la nivelul ecuatorului nazal
- alte tipuri de campuri caracteristice glaucomului :
o scotomul Seidel – extensii alare de la pata oarba
o nasal step – ingustare a cadranului nazal sup ce poate progresa catre o margine orizontala, coresp rafeului orizontal al retinei
- leziunea se afla la nivelul capului nv optic, papila optica fiind excavata si orice paloare se extinde doar pana la marginea papilei, nu in afara (≠ alte neuropatii optice)
- lezarea nv optic poate fi gasita si la pacienti cu pres intraoculara aproape normala
3
Q
cauze non neurologice ale tulburarii vederii:cristalin si umoare vitroasa
A
cataracta e cea mai comuna si banale ; cauze de cataracta:
- senila, DZ II (sorbitol => edem la nivelul cristalinului => intreruperea fibrelor cristalinului), galactozemie (rar ; prin acum de dulcitol in cristalin), hipoparatiroidism (↓ Ca in umoarea apoasa), RxT cortical, doze mari de corticosteroizi
- sdr Down, sdr oculocerebrorenal, ataxie spinocerebeloasa cu oligofrenie, sdr dermatologice (dermatita atopica, ihtioza congenitala, incontinentia pigmenti), distrofie miotonica, b Wilson
- subluxatia cristalinului : sdr Marfan, sifilis, homocisteinurie
4
Q
denumiri tulb de vedere
A
Amauroza = pierderea partiala/ completa a vederii
Ambliopia = orice deficit monocular al vederii ce se produce in prezenta structurilor oculare normale;
- cauza: supresia de catre encefal a vederii la un ochi in timpul copilariei cauzata de strabism, anizometropie (eroare de refractie), opacitati ale mediului
Nictalopia = vederea slaba crepusculara sau nocturna; asociata cu miopie extrema, cataracta, deficit de vit A, retinita pigmentara, cecitate cromatica
Simptome pozitive : fosfene, scintilatii migrenoase, iluzii si halucinatii vizuale
Alte simptome : iritatie, roseata, fotofobia, durerea, diplopia, strabismul, modificari ale diamentrului pupilar, inchiderea/caderea pleoapelor
Vederea poate fi afectata uni/bilat, brusc sau treptat, episodic sau de durata.
5
Q
abordarea problemei de pierdere a vederii
A
Masurarea acuitatii vizuale – diagrama Snellen
- se testeaza fiecare ochi separat + folosirea ochelarilor (daca pacientul e purtator)
- daca poate citi doar primul rand – acuitatea = 6/60
- daca poate citi randul 8 (vedere normala) – acuitatea = 6/6
Inspectia mediilor de refractie si a fundululi de ochi – in special reg maculara
Testarea reflexelor pupilare
Vederea culorilor
Campurile vizuale
Presiunea oculara
Examinarea miscarilor oculare
6
Q
cauze non neurologice de pierdere a vederii umoarea vitroasa
A
- hemoragie – prin ruptura vaselor ciliare/ retiniene
o cel mai frecv – ruptura vaselor de neoproliferare in retinopatia proliferativa DZ
o trauma, ruptura anevrism sau MAV cu ICP ↑, ocluzie v retiniana, anemie falciforma, degenerescenta maculara legata de varsta (DMLV), rupturile retiniene - flocoane plutitoare (flotante) – condensare fib colagen – pete/firicele cenusii fugitive la schimbarea pozitiei ochilor
- micsorarea umorii vitroase si retractia de pe retina (la varstnici) => dungi luminoase persistente, in special la periferia CV (striuri luminoase Moore)
o pot indica rupturi/dezlipiri incipiente retiniene sau de vitros - infiltrare limfomatoasa => biopsie
7
Q
cauze non-neuro retina si uveita
A
Retina : ruptura de retina => flash luinos + ↑ flocoane – de investigat
Uveita = boala inflamatorie infectioasa/ non-infectioasa ce afecteaza struct uveale (iris, corp ciliar, coroida)
- cea mai frecv cauza de cecitate
- cauze infectioase de uveita post : boala cu incluziuni toxoplasmice sau citomegalice (la cei cu SIDA sau ale imunosupresii)
- inflamatie autoimuna (non-infectioasa) : in partea ant/ post a ochiului
o uveita ant e asociata cu spondilita anchilozanta si markerul antigenului leucocitar uman (HLA) B-27, cu sarcoidoza si cu meningita recurenta
o uveita post se asoc cu sarcoidoza, b Behcet, limfom
8
Q
cauze neurologice de pierdere a vederii-anomalii ale vederii evaluarea vaselor retiniene
A
Evaluarea vaselor retiniene
- aceste vase sunt arterile, nu artere
- peretii arteriolelor retiniene sun transparenti => se obs coloana de sange prin lumenul lor
- linia centrala luminoasa a arteriolelor normale = reflexia luminii la locul unde ia contact cu interfata coloanei de sange si peretele vascular concav
9
Q
arterioscleroza
A
- coexista cu HTA
- lumenul vaselor e ingustat segmentar, arteriolele sunt indreptate, venulele sunt comprimate de arteriole (tunica adventice comuna pt ambele vase)
- cand vasele sunt ocluzate, acestea devin albicioase („fir de argint”), fara coloana de sange
10
Q
hta maligna si microanevrismele
A
- edemul capului nervului optic + modificari arteriolelor retiniene
+ lez extravasculare – exsudate moi sau pete de vata, exsudate dure stralucitoare si cu margini bine delimitate, hemoragii retiniene - in creier pot fi gasite leziuni analoage (arteriolita necrozanta si microinfarcte) => encefalopatie hipertensiva
Microanevrismele - apar ca punte rosii mici, distincte, localizate in nr mare in regiunea paracentrala
- semn de DZ II
11
Q
hemoragia retiniana
A
- in stratul superficial al retinei – liniare sau sub forma de flacara – limitate de fibrele nervoase orizontale din acel strat ; acopera si ascund vasele retiniene
- in stratul plexiform extern al retinei – hemoragii rotunde/ovalare, se afla in spatele vaselor; sangele se acumuleaza intre fibrele nervoase orientate vertical
- supraf interna a retinei – prin ruptura arteriolelor (in anevrisme intracraniene saculare, MAV, alte conditii ce det ↑ brusca a presiunii intracraniene) => lac sanguin bine conturat intre membrana limitanta interna a retinei si vitros
= sdr Terson – hemoragie subhialoida sau preretiniana - pata Roth, palida centrala sau excentrica, cauzata de acumularea leucocitelor, fibrinei, histiocitelor sau material amorf intre vas si hemoragie
o caracteristica in : endocardit bact, leucemie, retinopatia embolica det de boala carotidiana
12
Q
petele de vata( exudate moi)
A
- acopera vasele sanguine retiniene si au tendinta de a le ascunde
- rar cauzeaza tulb de vedere daca nu implica macula
- sunt de fapt infarcte ale stratului fibrelor nervoase, cauzate de ocluzia art precapilare
- sunt compuse din grupuri de struct ovoide (corpi citoizi) = edemele terminale ale axonilor intrerupti
13
Q
exudate dure
A
- corpi punctiformi albi sau galbeni
- se afla in stratul plexiform extern, in spatele vaselor retiniene ~ hemoragiile punctate
- daca sunt prezente in reg maculara => steaua maculara
- sunt formate din lipide + alti precipitanti din ser, ca rezultat al permeabilitatii vasculare anormale
- cel mai frecv apar in DZ si HTA cronica
- exsudatele dure sunt acompaniate de alte anomalii ale fundoscopiei
14
Q
corpii coloizi din retina* drussen*
A
- pete galben palide; greu de deosebit de exsudatele dure
- in multe cazuri reflecta DMLV
- daca se acumuleaza in macula => pierderi vizuale semnificative
- corpii coloizi pot rezulta din din inflamatia cronica cauzata de degenerarea epiteliului retinian pigmentar
- corpii hialini – localizati in papila optica sau in vecinatatea ei
o sunt corpi coloizi ai papilei optice
o sunt resturi mineralizate ale axonilor morti
15
Q
hemangioblastom retinian
A
- la periferia retinei
- poate sa apara in adolescenta, inainte de le cerebeloase mai caracteristice (Vezi b Von Hippel Lindau)
16
Q
amauroza fugace/cecicate monooculara tranzitorie
A
- atacuri ischemice tranzitorii cu pierdere vizuala ce implica partial/total campul vizual al unui ochi
- frecv datorita stenozei a carotide
- frecv – pierdere vizuala cu o margine orizontala altitudinala, ce poate creste sau scadea la debutul sau incetarea episodului
- FO in timpul atacului – segmente art ocupate cu un material albicios ce migreaza distal in mai multe minute ; +posibila stagnare a fluxului venos/arterial, ce revine in sec/minute
- risc ↑ AVC si orbire;
17
Q
cecictate monooc. tranzit-ocluzie aci si ocluzie carotidiana cronica cu colateralizare inadecvata
A
- ocluzia ACI nu afecteaza de obicei vederea daca exista colaterale din ace ;
- ocluzia ACI proximale poate fi marcata de un episod de cecitate monoculara tranzitorie ipsilat
- ocluzia carotid cronica cu colateralizare inadecvata => oculopatie ischemica ant si/sau post
o segm ant – congestie vasculara sclerala, incetosarea corneei, modificarea camerei ant, pres intraoculara scazuta/uneori crescuta (daca se produe neovascularizatia irisului)
o segm post – modif circulatorii in nv optic sau staza venoasa si suflu carotidian( alte semne de boala carotidiana)
18
Q
ocluzia arterei centrale a retinei( OACR)
A
orbire brusca nedureroasa
- retina devine opaca, de culoare gri-galbuie
- arteriole ingustate, cu segmentarea coloanelor sanguine
- fovee centrala cu aspect de rosu-cireasa
- ocluzia ramurilor mai mici → placi ateromatoase Hollenhorst = particule ateromatoase, alb-galbui, sclipitoare
- !! screening arterita temporala (cu cell gigante) la pac > 50 ani + OACR
19
Q
oacr tratament
A
o ↓ pres intraoculara (acetazolamida, inhalat CO2, paracenteza camera ant, masaj intermitent al GO pt mobilizarea embolului)
o dilatare vase
o restabilirea fluxului
20
Q
ocluzia venoasa a retinei
A
– teaca comuna cu artera => tromboza venoasa se asoc cu ateromatoza artera retiniana (si invers)
- vene edematiate si tortuoase
- multiple hemoragii retiniene difuze „in punct-si-pata”, liniare dungate
- frecv in: DZ II, HTA, leucemie, siclemie, mielom multiplu, macroglob Waldenstrom( prin hipervascozitate)
- de cautat tumora orbitala (gliom optic) daca nu e identif o boala sistemica asociata
- ↓ AV variabila → recuperarea vederii posibila!!
- tratam: fotocoagulare laser
21
Q
alte cauze de cecitate monooculara tranzitorie
A
- ocazional in migrena
- ocazional hipervascozitate de orice tip in : policitemie, hiperglobulinemii, sdr antifosfolipidic, siclemie
- rar – vasospasm (tratam : blocant canale Ca)
- infarct cap nv optic (neuropatie optica ischemica ant) la varstnici
o cauza : boala vaselor ciliare post ce vasculariz nervul optic (ex : DZ)
o vasele retiniene au aspect normal, dar papila e edematiata
22
Q
alte boli ale retinei-dezlipirea si retinopatia seroasa
A
Cea mai comuna forma de dezlipire a retinei e cea intraretiniana – separarea stratului epitelial pigmentar de retina senzoriala, cu acumulare de lichid printr-o ruptura a retinei
Retinopatie seroasa
- B adulti tineri / varsta mijlocie
- asoc cu tratam corticosteroid
- zona perimaculara e ascensionata de lichidul de edem => distorsiunea vederii; disc optic ok!; acuitatea nu e afectata
- scurgere lichid vascular in spat suberetinal → pierdere a vizualiz detaliilor coroidei la FO
- alte exam : OCT sau angiografie cu fluoresceina
- tratam laser (inchide locurile de scurgere); rezolvare in cateva luni
23
Q
corioretinita
A
- are la baza un proces infectios
- frecv la pacienti cu HIV/SIDA – evenim vasculare, Toxoplasmoza, CMV, histoplasmoza, pneumocistoza, VZV, sifilis, TB
- cel mai frecv : infarctele stratului de fibre nervoase (petele de vata), hemoragiile si infiltrarea perivasculara
- necroza CMV => aspect „gaurit” caracteristic cu defect permanent de vedere
- coroida poate fi si ea sediul reactiilor virale si inflamatorii neinfectioase, frecv in asociere cu iridociclita recurenta dureroasa si inflamatie lacrimala
- DD : nevrita optica retrobulbara
24
Q
degenerarile retiniene
A
- pierdere vizuala cronica progresiva
- adult tanar/varsta mijlocie → frecv retinita pigmentara (ereditara)
o vedere „in teava de pusca” (restrangerea concentrica a campurilor vizuale)
o nictalopsie, metamorfoze, revenire lenta dupa lumina puternica - DMLV
- la tineri – degenerare tapetoretinala juvenila Stargardt → leziuni retiniene centrale masive ; se poate asoc cu parapareza spastica progresiva sau ataxie
- se asoc cu alte sdr si boli rare (sdr Laurence-Moon-Biedl, sdr Kearns-Sayre, boala Refsum)
25
degenerescenta retiniana non-pigmentara
- trasatura familiala ce intra in componenta unor sdr rare (lipofuscinoa ceroida neuronala, boala Bassen-Kornzweig, boala Batten-Mayou si altele)
Medicamentos : derivatii de fenotiazina, vigabatrina, GABA, tamoxifen
Paraneoplazic – la pacientii cu carcinom pulmonar cu cell mici
- clinic – la prezentare : fenom vizuale pozitive + deteriorare vizuala bilat rapida
- au fost evid anticorpi impotriva prot recoverina, ce moduleaza rodopsin-kinaza
- retinopatie asociata melanomului – afecteaza doar cell cu bastonas
Boli de stocare lizozomala ale nou-nascutilor si copiilor mici
- acumulari anormale de prot nedegradate, polizaharide si lipide in neuronii cerebrali, macula si alte parti ale retinei
- anomalii oculare : incetosare corneeana, pete rosii-cireasa, albirea retinei, atrofie optica (mai tarziu)
26
degenerescenta retiniana legata de varsta
- cea mai importanta cauza de pierdere a vederii la varstnici
- examen : scotom central si afectare retiniana in jurul maculei
- initial vederea centrala e distorsionata, apoi scade treptat (afectarea cititului)
- vederea periferica e pastrata
- cele mai comune tipuri:
o atrofic (uscat) – degenerescenta pigmentara reala + corpi coloizi retinieni
tratam : progresia poate fi partial diminuata prin admin antioxidanti si zinc
o exsudativ (umed) – rezultatul neovascularizatiei coroidiene ce apare in lezarea maculara secundara
tratam cu laser, inject intraorbitare cu ranibizumab, antic monoclonali antiangiongenici
27
retinopatia diabetica
- modif timpurii : microanevrismele si hemoragiile intraretiniene minuscule
- pe masura ce retina devine ischemica => apar petele de vata si hemoragiile mici
- ulterior : retinopatie proliferativa = aparitia vaselor de neoformatie si pierderea de proteine si sange ; vasele de neoformatie se pot dezvolta in fibros => pot sangera => traciunea retinei => dezlipire
- pierderea vederii poate fi datorata si edemului macular
- resorbtia edemului => exsudate dure lipidice
- controlul adecvat al glicemiei => ↓ frecv si severitatea retinopatiei, dar nu o previne
- injectii intravitreene de anticorpi anti-factor endotelial de crestere vasculara (anti-VEGF) - bevacizumab
28
edemul papilar
Semnificaa prezenta PIC ↑
Un aspect oftalmoscopic identic cu edemul papilar poate fi produs prin infarctul capului nervului optic papilopatia asociata NOIA) si de modif inflamatorii in portiunea intraorbitara a nervului(papilita-o forma de nevrita optica)
29
forma usoara de edem papilar
- apare ca o elevatie mica a papilei cu estomparea marginilor papilei + plenitudine venoasa
- pierderea definirii traiectului vaselor de deasupra papilei
- prezenta pulsatiilor venoase spontane de obicei exclude edemul papilar
- alte tenhici : angiografia cu fluoresceina, fotografiile FO fara spectru rosu (evidentiaza fibrele nervoase retiniene), tomografia de coerenta optica
30
forma severa de edem papilar
- elevatii mai mari, asemeni unei ciuperci, a intregii papile si a retinei inconjuratoare
- edem subtil/limpede + obscurarea vaselor la marginile papilei
- uneori – hemoragii pericapilare
- cand e datorat PIC ↑ => edem papilar bilat, dar asimetric
- edemul pur unilat al papilei optice e sugestiv pt : meningiom perioptic/ alta tumora cu implicarea nervului optic ; uneori in stadii incipiente ale PIC ↑
31
edem papilar cronic
- elevatia marginilor devine mai putin proeminenta
- paloarea capului nv optic (atrofia fibrelor nervoase) devine mai evidenta
- grade variate de atrofie optica secundara => papila optica palida, gliotica si micsorata
- constrictia campului vizual intr-un cadran al portiunii nazale
- apare in pseudotumor cerebri
- risc de reducere permanenta a AV secundara atrofiei optice
- testare regulata: acuitate vizuala + camp vizual
32
edemul papilar acut
- AV usor ↓ si usoara ↑ pata oarba
- AV ↓↓ => nevrita optica intraorbitara (papilita)/ infarctul capului nv optic (neuropatia optica ischemica) – cel mai frecv afecteaza un singur ochi
o abolirea reactiilor pupilare la lumina in cazul infarctului si nevritei optice
33
sindrom foster-kennedy
Edemul papilar datorat presiunii intracraniene crescute de obicei e bilat
Sdr Foster Kennedy = edem papilar unilat + atrofie optica contralat
- produs de tumora de lob frontal sau meningiom olfactiv de partea papilei atrofiate
- forma completa (rara) - + anosmie de aceeasi parte cu atrofia optica
- pseudo-sdr Foster Kennedy = papilita la un ochi se produce la ani distanta dupa neuropatia optica la celalalt ochi
34
aspecte importante in edemul papilar acut
- termenul de edem papilar ee rezewrvat pt edemul papilei din PIC ↑
- in infarctul capului nervului optic => extensia edemului dincolo de capul nervului
- edemul papilar det de presiunea crescuta => + hemoragi pericapilare (rare in infarctul capului nervului)
- trasatura cea mai distinctiva este prezenta/ absenta pierderii vederii
- edemul papilar dat de PIC ↑ nu poate fi diferentiat de edemul combinat al nervului optic si retinei (= HTA maligna)
35
alte cauze de edem papilar acut
- boli pulmon cr cu hipercapnie - ↑ PIC
- cancer cu infiltrare meningeala - ↑ PIC
- MAV dural - ↑ PIC
- boala cardiaca congenitala cianotica
- policitemie
- hipocalcemie
- POEMS (= polineuropatie + organomegalie + endocrinopatie + gamapatie monoclonala + modificari cutanate)
36
patogenie edem papilar
- ↑ presiunii in membranele ce inconjoara nervul optic, care comunica direct cu spatiul subarahnoidian cerebral
- aspectul papilei edematiate se asociaza si cu blocazul fluxului axoplasmic in fibrele nervoase optice
- compresia nerv optic prin cresterea presiunii LCR => edemul axonilor din spatele capului nv optic si scurgerea continutului lor in spatiile extracelulare ale papilei
37
nevrita optica
- clinic : ↓ AV unilat/bilat simultan ssau succesiv ± sensibilit GO
o initial val care acopera ochiul ==timp (ore/zile)==> cecitate
38
papilita optica si retina
o edem papila optica, hemoragii, scotom central care inglobeaza pata oarba
o durere la palparea/miscarea GO
o RFM ↓ ipsilat
o ↓ AV la expunerea la caldura sau in timpul efortului (fen Uhthoff)
o ↓ transparenta corpului vitros => dificultati in vizualizarea retinei
o posibila mansonare infiltrativa inflamatorie a venelor retiniene
o in cazuri extreme: sufuziunea edemului din papila si ondularea retinei adiacente
39
- majoritatea cazurilor de nevrita optica sunt retrobulbare
- nevrita optica retrobulbara (NOR) :
o papila optica si retina N
o cea mai frecv cauza : SM (~50% in 5 ani dezvolta SM)
o clinic: ↓ AV, scotom, ↓ perceptia luminoasa, discromatopsie – pot persista dupa recup
o rar pacientul ramane orb
o daca este SM : recuperare mai buna, responsiva la CS iv.; uneori recuperare spontana
o >1/2 din cazuri vor dezvolta alte simptome si semne ale SM in urmatorii 5 ani
o la 15% din pacientii cu SM nevrita optica retrobulbara a fost primul simptom
o la copii e mai frecv bilat si in legatura cu o infectie virala anterioara (neuroretinita)
o in ciuda recuperarii, persista un grad de atrofie optica (papila micsorata si palida, paloarea se extinde dincolo de marginile papilei catre fibrele nervoase retiniene peripapilare) ; potentialele evocate vizuale – intarziate
o tratament – vezi la SM
40
alte cauze de nevrita optica
boala demielizanta postinfectioasa
neuromielita optica (boala Devic) – recuperare mai slaba ca in NOR din SM
neuropatie optica ereditara Leber = boala mitocondriala ereditara cu transmitere pe cale materna
* det cecitate la copii si adultii tineri
* uneori poate da pierdere vizuala cu debut abrupt urmata de un grad de recuperare (DD : SM)
unele tulb nutritionale si toxice
sarcoidoza
41
neuroretinita
– proces rar, post- sau para-infectios
o observat la copii si adulti tineri
o uneori asociat cu expunere la Bartonella henselae => febra zgarieturilor de pisica
o papilita + edem macular + exsudate situate radial in stratul Henle
42
noia
ischemie cap nerv optic (a ciliara post); frecv in prezenta HTA, DZ II
- mai frecv la persoane cu varsta > 50 ani
- debut abrupt, nedureros/ocaz ional cu progresie in cateva zile
- defect de camp vizual altitudinal si implica aria de fixare centrala => ↓ severa AV
- edem papilar cu extensie pe o distanta mica dincolo de marginile papilei + hemoragie in flacara de dimens mici
- rar: infarct in spatele capului n optic => papila poate fi normala
- nu sunt afectate retina si vasele retiniene (≠ ocluzie embolica a a centrale retiniene)
- NOIA poate fi o complicatie a chirurgiei intraoculare
- in timp se produce resorbtia edemului papilar => atrofie optica devine evidenta
- al doilea ochi poate fi afectat ulterior in mod asemanator; nu exista simptome premonitorii sau episoade de pierdere vizuala tranzitorie
43
dd noia
(dificil daca ↓ AV evolueaza in mai multe zile, papila e edematiata si durerea acompaniaza tulb ischemica)
o in nevrita optica – defect central (defect altitudinal in neuropatia ischemica)
44
forma non-arteritica
- forma uzuala (ant) – atribuita ischemiei in circulatia a ciliare post
o fact de risc: raport mic excavatie fiziologica-papila
- forma post (NOIP) e rara
o majoritatea apar pe fond de boala vasculara HTA si DZ
- ! Sildenafil => ischemie optica unilat in primele 24 ore de la admin medicam
- toti pacientii au fact de risc pt bolin vasculare : HTA, DZ, hiperlipidemie
- recuperarea poate fi completa/ posibila cecitate permanenta
- alte cauze: pierdere sanguina masiva (>1L), hipotensiune intraop, pozitie intraop cu fata in jos, operatii de lunga durata > 6 ore
45
forma arteritica in noia
- cauza importanta de NOIA sau NOIP
- simptome premonitorii : amaurosis fugax
- infarctul poate afecta ambii nervi optici in succesiune apropiata; rar afecteaza motricitatea oculara
46
alte cauze de noia
- sarcoidoza, LES
- sifilis, HIV/SIDA
- pseudotumora orbitala (= afectiune inflamatorie a intregului continut orbital)
47
neuropatia optica datorata trombozei de sinus cavernos
- cecitate cu semne de compresie / infarct n optic si oculomotor
- tromboza septica de sinus cavernos : chemozis + pareze nv oculomotori (III, IV, VI + V1,2) + ↓ AV in cateva zile unilat/bilat asimetric
- infectii sinus sfenoidal sau etmoid (fungi, bacterii invaz) => rar tulb nn oculomotori si nn optici
- mucocel sfenoidal benign => posibila neuropatie optica compresiva + oftalmopareza + proptoza usoara
48
neuropatii toxice si nutritionale
- clinic : scotoame centrale/cecocentrale, BILAT, SIMETRIC
- frecv in alcoolism cronic, malnutritie (ambliopie alcoolica-tabagica)
- AV ↓ in zile/sapt, fara afectarea campului vizual periferic
- FO: scotoame bilat centrale, simetrice, centrale/cecocentrale
- tratament imediat vit B + hrana nutritiva => recuperare
o daca tratamentul e intarziat => persista grade variabile de defecte permanente in vederea centrala si paloarea portiunilor temporale ale papilelor optice
- poate fi data si de privarea severa de aport nutritional, deficit de vit B12
49
neuropatii toxice si nutritionale
- forma subacuta :
o in Jamaica : ↓ AV centrala bilat simetrica, surditate, ataxie, uneori spasticitate
o epidemie similara in Caraibe, Cuba – cele de mai sus + PNP senzitiva
o posibile cauze : consumul de tutun, expunere la cianuri, consum de tapioca
- intox cu alcool metilic - ↓ AV brusc cu scotom central simetric mare + ACIDOZA
o tratam: corectare acidoza, admin Fomepizol
o forma similara poate aparea in ingestia de etilenglicol
- medicamente admin cronic: hidroxichinolone halogenate, cloramfenicol, etambutol, linezolid, isoniazida, streptomicina, clorpropamida, infliximab, derivati de ergot
50
anomalii de dezvloltare a nervului optic
- defecte cavitare congenitale cauzate de inchiderea defectuasa a fisurii optice
- clinic : geoda optica sau coloboma mai mare unilat, neasociata cu anomoalii de dezvoltare cerebrale (displazia papilei optice sau coloboma displazica)
- vederea poate fi afectata si printr-o anomlaie de dezvoltare in care papilele optice au diametru ingust (hipoplazia papilei optice sau micropapila)
51
alte neuropatii optice
- compresiunea si infiltrarea nv optic si a chiasmei optice de tumori :
o gliom, meningiom, craniofaringiom, metastaze => scotoame si atrofie optica
o tum hipofizare => hemianopsie bitemporala ; adenoamele foarte mari + apoplexie pituitara => cecitate la unul sau ambii ochi
- infiltrare nerv optic : sarcoidoza, granulomatoza Wegener, leucemie, limfom, TB
52
neurofibromatoza tip 1
o copii < 4 ani
o tumora intraorbitara cu pierdere AV progresiva
o frecv gliom de nerv optic, rar glioblastom la adult
o tratament:
vedere pastrata: RxT, ChT
cecitate: excizie chirurgicala – previne extensia catre chiasa optica si hipotalamus
53
alte neuropatii optice
- glioblastom – forma maligna rara ce apare la adulti
- post RxT (> 5000 rad) => lezarea nv optici si a chiasmei optice (dupa ~ 18 luni)
o IRM – amplificarea semnaului nv optic
- oftalmopatie tirodiaina : edem orbital, exoftalmie, edem al mm extraoculari
- pseudotumor cerebri – posibila ↓ AV brusca (o zi sau mai putin), uneori chiar secvential la ambii ochi
o persoane la risc : cei cu nervi optici mici constitutional, fara excavatie fiziologica optica a capului nervului optic, cu o paertura mica a lamei ciuruite
o tratament : fenestratia de urgenta a nv optic (abordare controversata)
54
testarea anomaliilor de camv vizual
- se testeaza pe rand la fiecare ochi prin testare de comparatie cu cea a examinatorului – tinta la distanta egala intre ochiul examinatorului si cel al pacinetului
- culorile rosu si verde sunt mai bine vazute decat culoarea alba
- o tinta in miscare e mai vizibila ca o tinta stationara => tintele in miscare sunt mai putin utile
- numararea degetelor examinatorului, compararea intensitatii culorii unui obiect rosu sau claritatea mainii examinatorului de la un cadran la altul
- orice defect gasit sau suspectat trebuie testat ulterior prin trasarea campului si scotomului conturat pe un ecran tangential sau perimetru (perimetrie precisa asistata de computer)
- metoda testarii prin dubla stimulare simultata poate evidentia deficiente in procesarea centrala a vederii ce nu sunt detectate de perimetria conventionala (ex : in leziunile de lob parietal drept cu inatentie vizuospatiala stanga)
55
restrangerea concentrica a campului vizual
Cauze :
- edem papilar sever → restrangerea concentrica + marirea petei oarbe
- proces cronic meningeal cu implicarea nv optici (sifilis, criptococoza, sarcoidoza, limfom) → restrangere concentrica progresiva, intai unilat, apoi bilat + paloarea discurilor optice (atrofie optica)
- glaucomul de lunga durata netratat
- retinita pigmentara
Restrangerea concentrica marcata a CV de grad nevariabila, indiferent de distanta fata de ochi a stimulului vizual („vedere in teava de pusta”) => isterie
In bolile organice, CV restrans se mareste in mod normal odata cu cresterea distantei intre pacient si obiectul-test
- restrangerea regionala (in special campul nazal) => atrofie optica incipienta; este primul semn ca edemul papilar ameninta vederea pacientului
56
leziuni prechiasmatice
- leziunea maculei, retinei sau nv optic => scotom (= insula de vedere diminuata inconjurata de vedere normala)
- scotoamele sunt definite in functie de :
o pozitie : central, cecocentral
o forma : arcuat, inelar
- un mic scotom localizat in portiunea maculara a CV poate deteriora sever AV
- principalele cauze de scotom :
o bolile demielinizante (nevrita optica) → scotoame unilat/bilat asimetrice
o atrofica optica Leber
o deficientele nutritionale si toxinele → scotom bilat, centrale sau cecocentrale
o bolile vasculare (neuropatia optica ischemica, ocluzia unei ram a a centrale a retinei) → scotom unilat
hemoragii retiniene
infarct in stratul de fibre nervoase (petele de vata)
* ocluzia a cetrale a retinei sau a ramurilor sale => pierderea vederii centrale
* ocluzia unei ram a artereei retiniene => defect altitudinal
NOIA => cecitate monoculara subita sau defect altitudinal de camp
- alte cauze comune:
o tumorile orbitare sau retroorbitare
57
alte cauze comuna leziuni prechiasmatice
o tumorile orbitare sau retroorbitare
o procesele granulomatoase sau infectioase (sarcoidoza, toxoplasmoza retiniana, SIDA)
- la varstnici – posibila compresiune a nv optic prin anevrism carotidian, oftalmic sau bazilar dolicoectatic
- leziunile extinse ale nervului produc defect pupilar aferent
Scotomul central = leziune ce apare predominant in distributia fascic papilomacular
- tinde sa aiba o margine arcuata
- prezenta lui nu stabileste daca defectul defectul primar se afla la nivelul cell de origine ale fasciculului (cell ganglionare retiniene) sau la nivelul fibrelor lor (axonilor cell ggl)
58
leziunile chiasmei-hemianopsia bitemporala
Hemianopsie bitemporala: lez chiasma optica a fib decusate, prin:
- extensie supraselara a unei tumori hipofizare/craniofaringiom
- anevrism sacular, artera dolicoectatica din partea ant a poligonului Willis
- meningiom tuberculum sellae
- RAR: sarcoidoza, metastaza, pinealom ectopic, disgerminom, boala Hand-Schuller-Christian, hidrocefalie cu dilatarea si hernierea in jos a partii ant a V III
- uneori, o tumora care impinge superior exercita presiune asupra partilor mediale ale nv optici, chiar anterior de chiasma
- sdr chiasmatice de alta cauza decat adenomul pituitar se asoc cu atrofie optica unilat, defect pupilar aferent relativ, defect mai mare in campul inferior;
59
defecte de camp heteronime
scotoamele, defecte ale campului care difera la cei 2 ochi
- semn de afectare a chiasmei optice, nervilor sau tracturilor optice adiacente
- cauze : craniofarnigioame sau alte Tu supraselare ;
o rar : mucocel, anevrisme carotidiene gigante, arahnoidita optochiasmatica
Leziunea nv optic la unirea cu chiasma => scotom de partea afectata + cecitate de cadran sup contralat (defect de camp jonctional)
- cecitatea de cadran sup e cauzata de inreruperea fibrelor retiniene nazale de la nv optic contralat
60
hho
lez in spatele chiasmei =>
tract optic, radiatii optice din lobul T sau P – incongruente incomplete
cortex vizual, subst alba subcorticala a lobului O – congruente complete
- in HHO completa macula este crutata – exista o insula de vedere pastrata in jurul punctului de fixare pe partea hemianopsiei
- in infarctul de lob occipital (ocluzie ACP), regiunea maculara (reprezentata de cea mai post zona a cotexului striat) poate fi crutata daca circulat colat prin ram ACM e indemna
- leziunile incomplete ale tractului si radiatiilor optice cruta vederea maculara (centrala)
- lez nonvasculare ale ambilor poli occipitali => scotoame centrale bilat
- daca intreg cortexul calcarin/ toate fibrele subcorticale geniculocalcarine sunt distruse => hemianopsii bilat => cecitate cerebrala sau corticala
- in unele cazuri de HHO, pacientul preinta o anumita perceptie in campurile afectate (ex : poate detecta tintele colorate, dar nu si pe cele acromatice)
o functii vizuale reziduale – functie pastrata a conexiunilor corticale retinocoliculare sau geniculoprestriate, sau crutarea unor insule mici de neuroni calcarini
61
semiluna temporala
– pastrarea vederii intr-o parte monoculara mica a campului vizual afectat de HHO
o semiluna e o portiune periferica nepereche de camp vizual
o e reprezentata in portiunea cea mai anterioara a cortexului vizual striat
o in particular, semiluna e sensibila la stimuli in miscare => pacientul poate evita coliziunile cu alte persoane/ obiecte
62
cvadranopsie
- fibrele inf ale caii geniculocalcarine (de la retina inf): fib arcuate peste cornul temporal al VL → se unesc cu fib sup inainte de a ajunge in cortexul calcarin
o leziune aici => cvadranopsie sup homonima (cadranele temporal sup contralat si nazal superior ipsilat)
- fibrele sup – urmeaza o cala mai directa prin port sup a lobului temporal si parietal adiacent
o leziunile de lob P afecteaza mai mult cadranele inf
63
defect altitudinal
- defect restrans de o margine orizontala dar care trece meridian vetical
- lez ambilor lobi O deasupra/ dedesubtul santului calcarin => hemianopsie omonima altitudinala ;
o cauza : ocluzia ACP bilat
o herniere lob occipital peste marginea tentoriala => compresia ram inf ale ACP => defect altitudinal homonim sup
- reprenzentarea contralat a CV respecta meridianul vertical ; tot asa, reprezentarea CV superior e in grupul de neuroni dedesubtul fisurii calcarine si viceversa
- neuropatie ischemica optica prin ocluzia vaselor ciliare post => hemianopsie altitudinala monculara
Pacientii cu leziuni occipitale sunt mai sensibili la stimuli kinetici decat la cei statici.
64
cecitatea la pacientul isteric sau care simuleaza
- pacientul acuza pierdere vizuala simultanta
- de obs activitatile pacientului cand el crede ca nu este vazut
- miscari oculare sacadate normale ca raspuns la o banda sau un cilindru optokinetit rotator
- ochii pacientului isi urmaresc propria imagine intr-o oglinda ce e miscata in fata lor
- RFM direct si indirect normal simetric
- potentialele evocate vizuale sunt normale
- acuitate vizuala intacta la ochiul implicat
- defect restrans uniform, tubular
65
forme corticale de cecitate si agnozie vizuala
- cecitate corticala – lez bilat : arii vizuale primare (17) + arii vizuale de asoc (18,19) + gir angular emisfer dominant (39)
- sdr Anton = cecitate dar pacientul o neaga
- agnozie vizuala – pacientul nu intelege ceea ce vede
o perceptia vizuala primara e mai mult/ mai putin intacta
o pacientul descrie cu curatete forma, culoarea si marimea obiectelor si le poate reproduce prin desen
o nu poate identifica obiectele decat daca le aude, miroase, gusta, sau palpeaza
- agnozie vizuala verbala (alexie) = incapacitatea de recunoastere vizuala numai a cuvintelor scrise
- agnozia vizuala se combina de obicei cu agnozia vizuala verbala, HHO sau ambele
66
cauze agnozie
o lez occipitala lob dominant si cortex parietal si temporal adiacent (gir angulat)
o lez cortex calarin stang + lez ce intrerupe fibrele ce se incruciseaza din lobul O dr
fibrele ce raspund pt scris sunt crutate => alexie fara agrafie
- simultanagnozie = incapacitatea de a intelege snesul unei imagini intregi, desi unele parti sunt recunoscute ← lez bilat ale jonctiunii P-O
- sdr Balint = simultanagnozie + ataxie optica + apraxie optica
o deficite de control al misc oculare si manuale
- prosopagnozie = incapacit de a recunoaste fete familiare ← lez T-O
- in afectiuni ale lobilor T, pot apare unele perturbari vizuale ce survin in atacuri si sunt acompaniate de alte manif ale epilepsiei de lob T :
o micropsie/macropsie – imaginile sunt prea mici/mari
o teleopsie = imaginile par sa se indeparteze
- palinopsie = persistenta repetata a imaginii ; lez P-O drepte (crize epileptice, tumori, infarcte)
o imagini „trenante” sau „in ecou”
- in lez parietale => obiectele pot fi strambe sau intoarse cu susul in jos
- lez nucl vestibular/ ale conex sale imediate => iluzia ca obiectele sunt inclinate sau intoarse cu susul in jos (tortopsie), sau ca liniile drepte sunt curbate ← nepotrivire intre imaginea vizuala si contributia otolitica (vestibulara) la sistemul vizual
67
anomalii vedere cromatica
- vedera cromatica depinde de integritatea cell cu conuri ; cele mai numeroase in reg maculara
o posibil ca fiecare con sa contina unul dintre cei pigmenti, fiecare sensibil la lungimi de unda pt culoarea albastra, verde si portocaliu-galbena
- transmisia spre centrii superiori se face prin neuroni si axoni care codeaza cel putin 2 perechi de culori complementare : rosu-verde intr-un sisem si galben-albastru in altul
- fibrele pt culoare sunt de calibru mic si sunt mai sensibile la anumiti agenti nocivi si la presiune
- chiar daca au traiect alaturat, fibrele geniculostriate pt culoare sunt separate de cele ce conduc informatia despre forma si luminozitate → poate exista HHO cromatica (hemiacromatopsie)
- campurile pentru lumina > campurile pentru albastru-galben > campurile pt rosu si verde
68
acromatopsia
abolirea completa sau reducerea partiala sau cantitativa a unuia sau mai multor atribute ale culorii (luminozitate, nuanta, saturatie)
- sau poate fi afectata doar una dinre perechile de culori complementare (de obicei rosu-verde)
- afectiunea poate fi congenitala si ereditara/ dobandita
69
cecitatea cromatica
= inabilitate de a vedea culorile rosu si verde, cu AV normala
o la barbati ; transmitere sex-linkata
- defectul nu poate fi obs prin inspectia retinei
- un defect in dezvoltarea conurilor/ degenerarea conurilor => pierderea vederii cromatice + ↓ AV; poate fi prezent un scotom central
- defectele congenitale sunt de regula de tip protan (rosu) sau detan (verde), fara afectarea cromaticei galben-albastru
- majoritatea defectelor dobandite afecteaza toate culorile, uneori disparat
- lez nv optic afecteaza mai mult rosu-verde >> galben-albastru
- in lez retiniene e afectat mai mult galben-albastru >> rosu-verde
- in infarctul de cortex vizual de asociatie si a subst albe subiacente => afectarea perceptiei culorilor + pastrarea vederii formelor
o vederea cromatica poate fi pierduta intr-un cadran, in jumatatea campului vizual sau in intreg campul (acromatopsie de camp intreg)
o acromatopsia de camp intreg – in lez O-T bilat ce implica girusurile fusiform si lingual
o lez limitata la partea inf a reg O-T dr, cu crutarea radiatiilor optice si cortexului striat => hemiacromatopsie stanga pura ; o leziune simmilara pe stanga poate fi asociata cu alexia (hemiacromatopsie dreapta cu alexie)
70
fosfene
raze de lumina si pete colorate in absenta stimulilor luminosi ; cauze :
o presiunea mecanica pe globul ocular normal sau alte tulb ale sistemului vizual cu multe localizari diferite
o varstnicii acuza raze de lumina in campul periferic al unui ochi, mai evidente la intuneric – pot fi benigne sau rezultat al dezlipirii de retina
o retinopatie asociata cancerului => fotopsii inaintea pierdereii vizuale
o toxicitate retiniana indusa de digitala => cromatopsie cu vedere galbuie, fotopsii
o in migrena => linii luminoase in zig-zag ~ zidul unei cetati medievale
71
halucinatii vizuale
o stimularea terminat corticale ale cailor vizuale simple (in epilepsie) => halucinatii vizuale simple sau neformate
o halucinatii vizuale complexe sau formate (oameni, animale, peisaje) : in sdr Charles-Bonnet, in sdr de sevraj la alcool sau alte medicamente sedativ-hipnotice, b Alzheimer, infarcte ale reg O-P sau O-T (halucinatii de eliberare), infarcte ale diencefalului (halucinoza pedunculara)
72
- alestezia vizuala – ocazional, pacientii cu inatentie vizuala pot deplasa o imagine catre ½ de camp vizual neafectat
- palinopsia, paliopsia – img vizuala poate persista pt cateva min sau ore sau reapare episodic, dupa ce stimulul excitator a fost indepartat
- poliopia = perceptia de img multiple atunci cand e prezent un singur stimul
o asociata cu lez O dr ; poate aparea la orice ochi
o exista o img primara si mai multe img secundare
o cand e monoculara → defect al critalinului
- oscilopsia = miscarea iluzorie a mediului
o perceptie cauzata de nistagmus
o in lez ale aparatului vestibulo-labirintic
o se asoc cu tulb ale miscarilor oculare
o o miokimie idiopatica (rara) a unui muschi oblic sup poate produce oscilopsie monoculara
73
ambliopia cauzata de strabism timpuriu
- ambliopia este o circumstanta speciala in care ochiul normal nu reuseste sa obtina AV potentiala deoarece imaginile nu sunt proiectate corespunzator pe fovee in decursul unei perioade de dezvoltare cerebrala
- perioada de risc : primii 7 ani de viata ; maxima in primii ani ; pierderea vizuala poate fi corectata si dupa acest interval
- cauze de dereglare a vederii si nefolosirea foveei :
o axe oculare nealiniate (strabism)
o erori de refractie inegale (anizometropie)
- diag : pierderea a 2 randuri sau mai mult intre cei 2 ochi, din diagrama Snellen
- !! screening neurologic la copii pt ambliopie
- tratament:
o corectia erorilor de refractie, a catarectei si a altor prob oculare corectabile
o incercari de a forta utilizarea ochiului dezavantajat in defavoarea celui normal : petic acoperitor pe ochi, picaturi cu atropina
