complicatii iatrogene neurologice Flashcards
mielinoliza pontina centrala caracteristici patol
- demielinizare central pontina care ocupa aproape intreaga baza potina
- macro: decolorare gri + granularitate fina in centrul bazei pontine; poate avea diam de cativa mm sau poate afecta aproapte intreaga punte ventrala
o intotdeauna exista o banda de mielina intacta intre leziune si supraf pontina
o posterior, poate atinge si implica lemniscul medial
o in cazuri avansate – implica si alte struct tegmentale
o f rar invadeaza mezencefalul
o nu se extinde niciodata pana la maduva spinarii
o pot aparea in plus focare mielinolitice extrapontine in capsula interna, subst alba profunda, corp calos (mielinoliza extrapontina)
o exceptional: leziuni simetrice in talamus, nucl subtalamic, corpii striati, corp geniculat lat si in subst alba cerebeloasa - micro : anomalia fundamentala = distrugerea tecii de mielina la nivel pontin cu crutarea relativa a axonilor si pastrarea intacta a cell nervoase din nucl pontini
o leziunile incep si sunt cel mai severe in centrul geometric al puntii – unde are loc necrozarea tesutului
o se obs fagocite si cell gliale in focarul demielinizat; nu se obs oligodendrocite
o fara semne inflamatorii
o lez similara dpdv microscopic cu cea din b Marchiafava-Bignami – rar asociata cu ea - etilism cronic => b Wernicke e asociata cu demieliniz osmotica
mielinoliza pontina centrala-caract clinice
- B=F; la toate varstele
- apare asociat cu alcoolismul cronic, encefalopat Wernike, polineuropatie
- cele mai multe apar in contextul altor afect medciale grave: insuf renala cronica dializata, insuf hepatica, limfom avansat, tumori, casexie, infectii bacteriene severe, deshidratare si tulb electroliticce, pancreatita hemoragica acuta, pelagra
- cand lez e mica 2-3 mm (asimpatomatica) – implica o mica parte din fibrele corticopontine sau pontocerebeloase
- in alte cazuri e ascuta de prezenta comei sau alte boli asociate
- in caz de afectare tracturi corticospinale => sdr piramidal bilateral, tulb deglutitie, mestecat, anatrie + afectarea refl pupilare, corneene, oculomotricitate, sensibilitate faciala;
o uneori msicarile oculare sunt limitate sau apare nistagmus
o ulterior (in zile): ROT accentuate, spasticitate piramidala, postura in extensie
o in cele din urma: sdr locked-in
± tremor, ataxie (extrapontin), dizartrie, stupor
mielinoliza pontina-dg si dd si paraclinic
- paraclinic – IRM cerebral : modif observabile dupa cateva sapt
o lez hipoT1 fara contrast sau hiperT2 in „aripa de fluture” a puntii - DD:
o infarct trunchi cerebral – debut brusc sau in trepte, asimetria semnelor de fibre lungi, implicarea extinsa a struct tegmentale pontine + ale mezencefalului si talamusului
o SM recurent-remisiva : rar produce sdr pontin pur
mielinoliza pontina etiologie si patogeneza
- antecedente obligatorii : crestere rapida a osmolalit serice la nivelurile normale/ peste normal
- cel mai frecv apare in corectarea rapida a hipoNa – Na seric initial < 130 mEq/l
o hipoNa singura sau hipoNa corectata lent nu au det boala - la pacientii cu arsuri => hiperosm serica extrema – factor important in producerea demielinizarii => osmolalitatea in crestere rapida poate fi o cauza a sdr de demieliniz osmotica
- toate regiunile mielinizate din creier sunt vulnerabile la ↑ rapida a osmolalit serice
- reguli : hipoNa nu trebuie corectata cu mai mult de 10 mEq/L in primele 24 ore si nu cu mai mult de 21 mEq/L in primele 48 ore
medicamente sedativ-hipnotice
2 grupuri :
1. barbituricele, meprobamat si cloralhidraat – rar folosite in prezent, inclouite de benzodiazepine
2. benzodiazepinele : clordiazepozid, lorazepam, alprazolam (Xanax), clonazepam, diazepam (Valium)
o avantaje : toxicitate si potential adictiv relativ scazute + interact minima cu alte medicamente
- asemanatoare sunt hipnoticele non-benzodiazepinice: zolpidem
barbituricele-mec de actiune
- in prezent mai sunt folosite : pentobarbital, secobarbital, amobarbital, tiopental, fenobarbital
Mecanism de actiune - toate sunt derivate din acid barbituric
- potenta depinde de constanta de ionizare si de solubilitatea lipidica
o ↑ solubilitatea lipidica => ↑ potenta, actiune mai rapida si mai scurta - barbituricele suprima transmiterea neuronala prin ↑ inhibitiei GABA-ergice si ↓ potentialele postsinaptice excitatorii
- punctele de actiune la nivelul SNC sun similare cu cele ale alcoolului si ale altor medicamente ce induc coma (inactivarea neuronilor de la nivelul format reticulate din tr cerebral sup)
- metabolizate in principal la nivelul ficatului; eliminate prin rinichi
intoxicatia acuta cu barbiturice
- simptomele si semnele variaza in functie de tipul si cantit de medicament, lungimea intervalului de timip ce a trecut de cand a fost admin
- barbituricele cu durata lunga de actiune (fenobarbital, barbital) – efectul sedativ-hipnotic dureaza ≥ 6h
- barbit cu durata de actiune intermediara (amobarbital) – efect 3-6h
- barbit cu durata scurta de actiune (secobarbital, pentobarbitla) – efect < 3 ore
- majorit efectelor fatale apar dupa intestia de secobarbital, amobarbital sau pentobarbital (>3g e fatal)
intox severa cu barbiturice
- apare la ingestia unei doze de 10-20x mai mare ca doza hipnotica orala
- caracteristic : coma + hipotonie, pupile miotice reactive, hipotermie si hipoTA
- pacient comatos, respiratie lenta superficiala sau neregulata ± edem pulmonar si cianoza, ROT pot fi absente, RCP absent sau in extensie
- in caz de coma profunda : abolirea refl corneean si de varsatura
o reflexul pupilar e pastrat ; dispare doar in caz de asfixie - in cazuri avansate : pupile miotice si slab reactive + depresie respiratorie marcata, reflexe oculocefalogire si vestibulo-oculare sunt abolite
- in primele ore de coma: pot sa apara posturi in flexie sau extensie sau rigiditate a membrelor, reflexe hiperactive, clonus plantar, Babinski
o persistenta lor => leziunile axonale s-au produs
o lipsa ↑ frecv respiratorii la stimuli nociceptivi e semnd e prognostic negativ - alte semne : hipotermie, puls slab si rapid, hipoTA marcata
- pacientii dependenti de barbiturice pot prezenta doar semne usoare de intoxicatie chiar si in caz de c% sanguine crescute pt barbiturice
management intox cu barbiturice
- intoxicatii usoare sau moderate → recuperare usoara, nu e necesar tratament special (exc: preventia aspiratiei pulmonare)
- pacient aresponsiv → masuri pt mentinerea functiei respiratorii si prevenirea infectiilor (IOT si aspiratie la nevoie) ; orice risc de depresie respiratorie sau hipoventilatie impune folosirea unui ventilator cu presiune pozitiva
- hemodializa sau hemofiltrarea cu carbune – daca au ingerat barbiturice cu timp de actiune prelungit
- la dependenti, recuperarea din coma e urmata de sdr de sevraj
abstinenta sau sindromul de sevraj
- dupa oprirea admin de barbiturice, starea pacientului se amel semnificativ in 8-12 ore
- ulterior : nervozitate, tremor, insomnie, hipoTA ortostatica, fatigabilitate
- in intoxicatia cronica, simptomele de sevraj pot sa nu fie evidente decat dupa 48-72 ore de la ultima D
- crize TCG dupa 2-4 zile de sevraj ; uneori poate sa apara status epileptic
o sensbilitate crescuta la lumina => mioclonii sau crize epileptice
o dupa convulsie poate sa urmeze o stare delirant-halucinatorie (~ delirium tremens) => deces
cloralhidrat
- unul din cele mai vechi, sigure, eficiente si ieftine medicam sedativ-hipnotice
- rar apare toleranta si dependenta la cloralhidrat
- intoxicatia cu cloralhidrat : ~ intox acuta cu barbiturice + mioza
o tratament similar cu cel din intox cu barbiturice
o decesul apare datorita depresiei respiratorii si hipoTA
o cei care supravietuiesc => semne de boala renala sau hepatica - combanatie cloralhidrat + alcool („Mickey-Finn”) => intoxicatie severa si amnezie
benzodiazepine
- aparitia lor a dus la scoaterea din uz a sedativelor mai vechi
- indicatii: anxietate, insomnie, hiperactivitate si ADHD, sevraj la alcool
o au proprietati anticonvulsivante – iv. poate controla statusul epileptic
o D mari de diazepam : in controlul spasmului muscular din tetanos, sdr „stiff man”
o Alprazolam: in tratam atacurilor de panica si altor stari de anxietate, adjuvant in afect depresive - alte benzodiazepine importante : lorazepam, flurazepam, triazola, clorazepat, temazepam, oxazepam, alprazolam, clonazepam
benzodiazepine
o Midazolam – admin iv., are actiune rapida → folosit pt sedare de scurta durata necesara pt unele proceduri (IRM, endoscopie), folosit in tratam status epileptic
- ef adv : tulb de echilibru si ameteala, sincopa, confuzie, tulb de memorie (mai ales la varstsnici)
o in D mari => alterarea constientei, dar cu mai putine efecte de supresie respiratorie si hipoTA
- flumazenil – antagonist farmacologic specific al efectelor de la nivelul SNC al BZD
o elimina rapid dar pt scurt timp efectele supradozajului de BZD
o mecanism: leaga receptorii diazepinici de la nivelul SNC => blocheaza activarea sinapselor inhibitorii GABA-ergici
o util in diag comelor de etiologie necunoscuta si in encefalopatia hepatica
- semnele de dependenta, desi rare, apar la consumatorii cronici de BZD
- sdr de sevraj ~ consum cronic al altor medicamente sedative: anxietate, neliniste, insomnie, convulsii
- pt pacientii care utilizeaza in mod cronic BZD, e necesara ↓ graduala a D pe o perioada de 1-2 sapt pt a diminua efectele sevrajului
buspirona
- face parte dintr-o clasa de anxiolotice
- are natura distincta => nu blocheaza sdr de sevraj al altor medicamente sedativ-hipnotice
- are efecte adv in cazul folosirii concomitente cu inhibitorii de monoaminooxidaza
medicamentele antipsihotice
- rol in controlul schizofreniei, al starilor psihotice si tulb afective (depresie, boala bipolara)
- actioneaza prin blocarea recept dopaminergici mezolimbici postsinaptici (de la D1 la D4)
o recept D1 – la nivelul striatului ; blocarea lor => efecte adv parkinsoniene
o recept D2 – situati in special la nivelul cortexului F, hipocampului si cortexului limbic
o recept D3 – la nivelul lobului T
o au si efecte de blocare adrenergica
o antipsihoticele noi „atipice” (clozapina) – blocheaza recept D2 si D3, insa au activit antagonista mult mai mica la nivelul striatului - 8 clase de medicamente antipsihotice :
1. fenotiazinele
2. tioxantenele
3. butirofenonele
4. alcaloizii din rauwolfia
5. deritat indolic (loxapina), si dihidroindolonic (molindona)
6. o difenilbutilpiperidina – pimozida – utila in sdr Gilles de la Tourette (ef adv : aritmii cardiace)
7. dibenzodiazepinele – clozapina, olanzapina
o preferati in controlul confuziei si psihozei in b Parkinson
o produc sdr metabolic - ↑ pongerala, alterarea metab lipidelor, intoleranta la glucoza
8. un derivat benzisoxazolic - risperidona
fenotiazinele
- cuprinde : clorpromazina, promazina, triflupromazina, proclorperazina, flufenazina, tioridazina, mesoridazina, trifluoperazina
- au efect psihoterapeutic + antiemetic (proclorperazina), antihistaminic (prometazina)
- utile in tratam psihozelor majore, in schizofrenie, in psihoza bipolara, hiperactivitate, delir
efecte secundare fenotiazine
- efectele secundare sunt serioase:
o icter colestatic, agranulocitoza, hipoTA ortostatica, react de sensibilitate ale pielii
o convulsii, depresie, tulb motorii extrapiramidale imediate sau tardive
o sdr neuroleptic malign – cea mai severe complicatie
o simptome extrapiramidale asociate cu fenotiazinele si butiroferone
1. sdr parkinsonian – cea mai frecv complicatie
cel mai frecv apar dupa cateva sapt de tratament
cauza : suprimarea dopaminei de la nivelul striatului
2. reactii acute diskinetice si distonice
miscari involuntare ale musculat facilae inf (perioral) si protruzia limbii, disfagie, torticolis, retrocolis, crize oculogire, spasme tonice ale unui membru
apar precoce in cursul tratam, uneori dupa doza initiala → dispar dupa intrerupere tratam
3. akatisia = neliniste interioara exteriorizata printr-o miscare persistenta a corpului si picioarelor si inabilitate de a sta nemiscat
tratam cu propranolol
4. diskineziile tardive
pot continua dupa indepartarea medicamentului cauzator
cuprinde diskinezii linguo-facio-buco-cervicale, miscari coreoatetozice si distonice ale trunchiului si membrelor, mioclonus difuz (rar), tremor perioral, dizartrie sau anartrie
miscarile se datoreaza hipersensibilit receptorilor dopaminergici de la nivelul ggl bazali, secundara blocarii prelungite a acestora de medicatia antipsihotica
5. sdr neuroleptic malign
butirofenone
- Haloperidolul (haldol) – singurul membru din acest grup
- aceleasi efecte terapeutice si adverse, dar cu efect neglijabil
- substitut eficient pt fenotiazine la cei care nu le tolereaza
- util in sdr Gilles de la Tourette si in tulb de miscare din coreea Huntington
tratamentul reactiilor adverse date de neuroleptice
- spasmele distonice acute → intreruperea medicamentului care le-a cauzat + admin Difenhidramina
+ admin atiparkinsoniene de tip anticolinergic (trihexifenidil, prociclidina, benztropina) pt a accelera recuperarea - diskineziile tardive → reducerea medicatiei antipsihotice la minimum necesar
o substitutia tratam cu antipsihotice „atipice” mai noi
o pot persista luni-ani sau pot fi permanente - diskineziile periorale, linguale si laringiente tardive → admin antiparkinsoniene
o Amantadina 50-100 mg x3/zi - diskineziile severe, in speciale axiale si cu simptome dizabilitante similare
o admin Tetrabenazina 75-300 mg/zi – det depletia de dopamina
sindrom neuroleptic malign
- post admin de neuroleptice, dupa zile, sapt sau luni de la institurea tratam neuroleptic
- rata mortalit intre 15-30% daca nu e recunoscuta si tratata prompt
- un factor genetic a fost incriminat intr-un nr mic de cazuri de sdr neuroleptic malign – polimorfism al genei recept D2
- agenti incriminati :
o haloperidol (butiroferone)
o derivati tioxantinici cu potenta crescuta
o fenotiazinele (clorpromazina, flufenazina, tioridazina)
o mai rar : prometazina
sindrom neuroleptic malign
- clinic : hipertermie maligna, rigiditate, stupor, TA instabila, diaforeza + alte semne de hiperactivit simpatica
o rigiditate + febra ridicata => afectare musculara si mioglobinurie
o soc => posibil lez cerebrale hipoxic-ischemice
o hipertermia maligna e declansata de inhalarea anestezicelor si de relaxante ale musculat scheletice la indivizii susceptibili - paraclinic : CK ↑ pana la 60000 U/L + mioglobinuria => insuf renala
sindrom neuroleptic malign
o Bromocriptina 5mg x3/zi (pana la 20mg x3/zi)
o Dantrolen iv. 0,25-3mg
o dupa ce a survenit coma, socul si anuria pot fi fatale, sau pot lasa pacientul in stare vegetativa
o se evita admin ulterioara a neurolepticului care a det sdr neuroleptic malign
- o capcana e reprezentata de interpretarea gresita a sdr neuroleptic malign ca agravare a psihozei → admin nerecomandata de medicatie antipsihotica suplimentara
- DD : meningita, insolatia, intoxicatia cu Li, catatonia, hipertermia maligna, reactiile distonice acute
imao
- monoamin-oxidaza : e localizata pe supraf externa a mitocondriilor din neuroni
o rol in catabolismul catecolaminelor
o la nivelul intestinului si ficatului – izoenzima MAO-A intervine in deaminarea feniletilaminei, tiraminei si triptaminei (toti fiind produsi ai catabolismului proteic) - inhibitorii de MAO-A permit aminelor din dieta (cu rol amfetamin-like) sa intre in sistemul circulator in cantit mare => elibereaza noradrenalina din terminat nervoase => ↑ AV si TA
- medicatia folosita in b Parkinson inhiba MAO-B – risc mai mic pt hiperTA
- inhibit de MAO blocheaza deaminarea oxidativa intraneuronala a aminelor formate in mod natural (norepinefrina, epinefrina, dopamina, serotonina) => acumularea acestor substante => efect antidepresiv
imao
o cel mai comun ef adv e hipoTA ortostatica
o altele : neliniste, agitatie, insomnie si anxietate
spasme musculare, miscari involuntare, parestezii
tulb vizuale, agravarea glaucomului
retentie urinara, eruptii cutanate, tahicardie, icter, impotenta, transpiratii
o la pacientii pot epileptici pot det manie si convulsii
o Iproniazid – excesiv de toxic pt ficat
o Tranilcipromina – poate produce o stimulare nedorita
imao
- preparate mai bine tolerate: isocarboxazid, fenelzina, tranilcipromina
- pacientii aflati in tratament cu inhibitori de MAO-A trebuie avertizati sa nu foloseasca fenotiazine, stimulante SNC si antidepresive triciclice si serotoninergice, nici amine simpatomimetice si alimente ce tontin tiramina
o combinatia de inhibit de MAO cu oricare din cele de mai sus poate induce HTA, aritmii atriale si ventriculare, edem pulmonar, AVC sau deces - meperidina + alte narcotice => diminuarea functiei respiratorii, hiperpirexie, agitatie si hipoTA
- inhibit MAO + barbiturice => cefalee occipitala severa, greata, varsaturi, midriaza, tulb de vedere
o tratam: fentolamina 5mg, nitroprusiat, labetalol, blocante canale de Ca - supradozaj inhibitori MAO => coma
antidepresivele triciclice
B. ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
- mod de actiune: blocheaza recaptarea ambelor amine neurotransmitatoare (norepinefrina si serotonina) => neurotransmitatorii persista in fanta sinaptica
o depresia endogena e asociata cu deficitul transmisiei noradrenergice sau serotoninergice
- clasificare:
o amine tertiare (imipramina, amitriptilina, doxepina, trimipramina) – inhiba recaptarea de norepinefrina si serotonina
o amine secundare (desipramina, amoxapina, maprotilina, nortriptilina, protiptilina) – au efect preferential de recaptare a norepinefrinei
ad tricilice
- ef adv – sunt mai putin frecv si mult mai putin severe ca cele ale inhibit MAO
o compusii triciclici sunt agenti cu actiune puternica anticolinergica => hipoTA ortostatica, incontinenta urinara, somnolenta, confuzie, vedere in ceata, uscaciunea gurii
o ocazional det excitatia SNC – insonii, agitatie, neliniste – efecte usor de controlat prin admin concomitenta de benzodiazepie - NU se admin impreuna cu inhibit de MAO ; atat IMAO cat si antidepresivele triciclice sunt periculoase daca sunt admin in exces
- supradoza => mortalitate datorata tulb de ritm cardiac si tulb de conducere (bloc A-V)
o tratament : aspiratie gastrica + admin de carbune activat + admin fizostigmina (conversia aritmiilor grave) ; dializa nu are valoare
isrs
- ¬exemple : paroxetina, fluoxetina, sertralina
- medicamente inrudite : venlafazina, nefazodona, mirtazapina, citalopram, trazodoma, bupropion
o actioneaza similar cu clasa de ISRS – produc inhibitia recaptarii de serotonina si norepinefrina => potentarea actiunii acestor neurotransmitatori - ISRS nu se leaga de recept muscarinici si adrenergici la fel de puternic ca antidepresivele triciclice => mai putine reactii adv
- prezinta aceleasi ef adv, inclusiv pericolul reprezentat de admin concomitenta cu inhibit de MAO
o risc mic de convulsii – a se folosi Bupropion la pacientii cu istoric de convulsii
o constipatie, uscaciunea gurii, scaderea potentei sexuale
o rar det hipoNa
sindrom serotoninergic
- e rezultatul ingestiei excesive a medicamentelor enumerate mai sus, sau daca sunt ingerate concomitent cu IMAO
- clinic: confuzie si neliniste, tremor, clonus si hiperreflexie,
+ tahicardie, HTA, frisoane si diaforeza - tratament :
o intreruperea medicatiei
o ↓ hipertermiei si a HTA
o admin de BZD – pt controlul agitatiei
o in cazuri severe – adaugarea ciproheptadinei 4-8mg la 4-6h – tb se piseaza si se admin pe SNG
o agenti antipsihotici atipici (olanzapina, clorpromazina)
litiu
- indicatie : manie, afectiuni bipolare, anxietate, depresie
- relativ sigur si usor de monitorizat (dozarea c% sanguine)
- mecanism de actiune : stimuleaza inducerea eliberarii de norepinefrina si dopamia si ↑ recaptarea aminelor (efect opus fata de cel al celorlalte clase de antidepresive)
- nivel terapeutic = 0,6-1,2 mEq/l
- react adv ce apar daca nivelurile sanguine sunt mentinute la nivel terapeutic maxim : tremor de actiune cu frecv rapida, asterixis, greata, constipatie, oboseala, polidipsie, poliurie
- > 1,5-2 mEq/l (si functie renala compromisa sau tratam concomient cu diuretice tiazidice) : alterarea constientei, delir, ameteala, nistagmus, ataxie, tulb de vorbire, mioclonus difuz, DI nefrogen
+ reactii dermatologice, chiar agravarea acneei vulgaris
+ (atipic) dezvoltarea gusii cu eutirodie - > 3 mEq/l – stupor si coma, consulii, uneori deces
- tratament :
o intreruperea Li – dar aceasta nu det disparitia simptomelor (pot persista 1-2 sapt)
o hidratare cu SF + admin Aminofilina si Acetazolamida – accelereaza excretia Li
o in coma – hemodializa – scade cel mai rapid nivelul de Li din sange
ag antineoplazici
A. VINCRISTINA
- folosita in tratam LAL, limfoame, unele tumori solide
- cel mai important ef adv : neuropatie periferica
o parestezii la nivelul mainilor si/sau picioarelor – la cateva sapt de la inceperea tratam
o daca se continua tratam => neuropatie simetrica progresiva (in special senzoriala, asociata cu abolirea reflexelor)
o nv cranieni sunt afectati mai rar – ptoza palpebrala, afectare muschi drept lateral, a mm faciali, a mm coardelor vocale
o pot fi afectate functiile SN vegetativ – constipatie si impotenta, hipoTA ortostatica, atonia vezicii urinare, ileus paralitic
o rar : SIADH, convulsii
- f rar, dupa o singura doza poate sa apara leucoencefalopatie post reversibila, asociata cu cecitate corticala si cefalee
- Vinblastina – det complicatii similare ; riscul supresiei medulare det admin lui in D mai mici
- Vinorelbina - ~ actiune antitumorala ca Vincristina ; e mai putin toxica
cisplatin
- inhiba sinteza ADN
- eficient in tratam tumorilor gonadelor, capului si gatului, cancer vezica urinara, prostata si san
RA: nefrotoxicitate, varsaturi, neuropatie periferica - neuropatia periferica : amorteli si furnicaturi la nivelul degetelor mainnilor si picioarelor (uneori dureroase)
o manif dependenta de doza ; se remite lent dupa oprirea tratam - 1/3 au prezentat ototoxicitate : tinnitus si/sau pierderea auzului – dependent de doza, ocazional reversibil
- rar apare nevrita retrobulbara
- convulsii asociate cu hipoNa si hipoMg induse de medicament
Morfopat – biopsii nv perif : degenerare axonala primara
paclitaxel docitaxel
- folosite in tratam cancer de san si ovarian
- complicatie comuna: neuropatie senzitiva purasau predom senzitiva
o pot sa apara la 1-3 zile de la prima doza
o afecteaza mainile si picioarele simultan
o partial reverisbila dupa oprirea admin medicamentului - poate sa apara si neuropatie autonoma => hipoTA ortostatica
- mecanism : inhiba depolimerizarea tubulinei => asamblare excesiva a microtubulilor la nivel axonal
- neuropatia e dependenta de doza – apare la doze mari de 200 mg/m2 (paclitaxel) si peste 600 mg/m2 (docetaxel)
procarbazina
- in tratam limfom Hodgkin si alte tumori
- rar da complicatii neurologice : somnolenta, confuzie, agitatie, depresie
- la 10-15% (mai ales la cei cu doze mari) da semne de neuropatie slaba si durere intepatoare difuza la nivelul muschilor proximali ai membrelor
- alte reactii : ataxie reversibila, hipoTA
- admin in asociere cu fenotiazine, barbiturice, narcotice sau alcool => sedare severa
l-asparginaza
- in tratam LAL
- ef adv neuro: somnolenta, confuzie, delir, stupor, coma – dependente de doza si cumulative
o pot sa apara din prima zi de la initiere si sa dispara rapid la oprirea tratam
o pot sa apara si intarziat => simpt persista cateva sapt - complicatii cerebrovasculare: infarct cerebral ischemic si hemoragic, tromboza venoasa cerebrala
o explicatie: deficit tranzitoriu al prot din plasma, prot importante in procesul de coagulare si fibrinoliza - EEG: diminuare difuza a undelor
- det afectare metabolica sistemica, inclusiv disfunctie hepatica
5-fluorouracil
- folosit ca tratam secundar in cancer de san, ovarian si tract GI
- rar det ameteala, ataxie cerebeloasa tronculara si apendiculara, dizartrie si nistagmus
o ef adv sunt slabe si dispar dupa 1-6 sapt de la intrerupere tratam - DD : afectare metastatica la nivel cerebelos, degenerare paraneoplazica cerebeloasa
mtx
- de obicei nu e neurotoxic daca e admin oral sau iv.
- admin intratecal in tratam leucemiei meningiene, carcinomatozei meningiene => poate det meningita aseptica cu cefalee, greata si varsaturi, redoare de ceafa, febra + celularitate LCR
- f rar admin intratecala det paraplegie acuta ce poate ramane permanenta
- admin sistemic – poate det leucoencefalopatie sau leucomielopatie, mai ales daca e admin in combinatie cu radioterapia la nivel cranian sau nevraxial
o admin la cateva luni de la admin intratecala repetata sau de la admin sistemica in D mari
o sdr complet dezvoltat : aparitia dementei cu evolutie insidioasa, paralizie pseudobulbara, ataxie, deficite focale sau paraplegie
mtx imagistica
o CT :
in formele usoare : modif ale intensit semnalului la nivelul subst albe cerebrale post
in formele severe : leziuni diseminate cu aspect de coagulare necrotica la nivelul subst albe, de obicei periventricular
- microangioaptia mineralizanta
o reprez fibroza si calcificare la nivelul vaselor mici, in special la nivelul ggl bazali
o reprez o alta complicatie a terapiei cu MTX – intalnita cand e asociat MTX cu radioterapie
o lez necrotice severe ~ necroza de coagulare din cadrul encefalopatiei post-iradiere
nitrozureele
- carmustina (BCNU) si lomustina (CCNU) – in tratam glioamelor cerebrale maligne
- nu sunt toxice daca sunt admin iv. in doze obisnuite
- injectare intracarotidiana => durere la nivelul orbitei, ochilor si gatului, convulsii, confuzie si uneori deficite neurologice focale
- morfopat : vasculopatie difuza cu necroza fibrinoida, microtrombi
+ focare difuze de microtubuli cu edem si de vacuolizare a mielinei
citarabina
- folosit in tratam leucemiei acute nonlimfocitare
- neurotoxic daca sunt admin zilnic > 100-200 mg/m2
- admin unor doze f mari (> 30x doza uzuala) => remisiunea bolii in cazurile rezistente la tratam conventional + posibil grad sever de degenerare cerebeloasa
- clinic: ataxia mersului si membrelor, dizartrie si nistagmus – apar la 5-7 zile de la incepere tratam cu D mari, si se agraveaza rapid
- morfopat : degenerare difuza la nivelul cell Purkinje + degen neuniforma a altor elem din cortex cerebelos
- pacientii > 50 ani dezvolta mai probabil degenerare cerebeloasa => ar trebui tratati cu doze mai mici
inh calcineuronei( tacrolimus etc)
- medicamente imunosupresoare folosite pt a preveni respingerea transplantelor, in tratam anemiei aplastice, unele afectiuni autoimune
- clinic: tremor, mioclonii, tulb de vorbire, cefalee si insomnie
- poate sa apara PRES (sdr leucoencefalopatiei post) : cefalee, varsaturi, confuzie, convulsii
- PRES poate sa apara si dupa admin altor medicamente (Tabel 43-1 ; pag. 1229)
- posibil sdr psihotice in urma tratm cu ciclosporina: paranoia, delir, halucinatii vizuale
- CT, IRM : modif simetrice de semnal si densitate, mai ales in subst alba post
- ciclosporina altereaza BHE => fluidul difuzeaza in parenchim + HTA (datorata ciclosporinei) => modif radiologice
- tratam cu interferon si alti agenti chimioterapici pot det aceleasi modif
talidomida
- efecte catastrofale asupra dezvoltarii fetale
- util in tratam imunologic, neoplazic si al bolilor infectioase, in lepra, eritem nodos, ulceratii orale (SIDA, b Behcet)
- poate det neuropatii senzoriale (dependente de doza)
- de efectuat EMG daca medicatia e prescrisa pt perioade prelungite
- NU se admin femeilor potential insarcinate
atb peniciline imipenem cefalosporine
- penicilina, imipene, cefalosporine
o ef adv neuro : convulsii la c% mari (favoriz de insuf renala concomitenta) - alte RA det de toxicitatea antibioticelor :
o neuropatie optica – etambutol
o ototoxicitate si bloc neuromuscular – aminoglicozide, fluoroquinolone
o neuropatie periferica, encefalopatie – metronidazol
o PNP indusa de metronidazol
o neuropatia periferica si neuropatia optica – izoniazida
o posibila neuropatie – cloramfenicol
sd cerebelos cauzat de metronidazol
- sdr cerebelos reversibil cauzat de metronidazol
o dizartrie, confuzie, ataxia mersului
o cu modif RMN la nivelul nucl dintati sau modif de semnal mai extinse in alte parti ale tr cerebral si subst albe cerebrale
clioquinol
- clioquinol – poate da mieloopticoneuropatie subacuta (SMON)
o medicam e folosit pt a preveni diareea calatorului si ca tratam pt gastroenterita cronica
o initial : amorteli si slabiciune la nivelul MI, paralizia sfincterelor si afectare vegetativa
o mai tarziu : afectarea vederii
o aceste complicatii apar in relatie cu tratam prelungit cu clioquinol
o recuperarea e de obicei incompleta
anestezia cu propofol
o f rar apar convulsii si miscari involuntare ~ miocloniile
o in plus, unele anestezice inhalatorii (Ex: enfluranul) pot det convulsii la pacientii susceptibili
o convulsiile apar in prima ora dupa inducerea anesteziei, dar pot sa apara si in timpul inductiei, pe parcursul anesteziei si dupa utilizarea medicamentului
neuropatii si mononeuropatii induse medicamentos
- mecanisme :
o metabolic (izoniazida – deficit piridoxina Vit B6)
o toxic-axonal/ mielinic
o alergi (Au, sulfamide) - toxicitate dependenta de doza, recuperare dependenta de intrerupere medicatie
- praclinic : EMN/ ENG
forme demielinizante si axonale
- forme demielinizante :
o PNP cu ↓ FM predom prox, afectare nv cranieni, ↓ AV + edem papilar
o amiodarona => PNP senzitiv-motorie ~5% pacienti
o clorochina => PNP predom motorie asoc cu keratita - forme axonale :
o neuropatii rare :
diochinol – PNP senzitivo-motorie + nevrita optica
thalidomia (lepra, eritem nodos, HIV, ulcer, Behcet)
o PNP pred senzit – vincristina, cisplatin, talidomida, metronidazol, dapsona
o axonopatii – cele mai frecv
medicam antineoplazice
- carboplatin, cisplatin, bartezomid
o PNP predom senzitiva dependenta de doza
o debut la cateva sapt de la incheierea terapiei
o clinic : cele mai sever afectate sunt sensibilit vibratorie si proprioceptiva
unii pacienti : acrodinie, modif episodice ale vf degetelor de la maini si picioare (afectare vegetativa)
fenom Lhermitte (degen secundara din cordoanele post)
cazuri severe : ataxie senzitiva si pseudoatetoza
o morfopat : severitatea corespunde c% de platina (cea mai mare c% in radacina ggl distal => degenetare secundara in cord post)
pacetaxel doctaxel
inhibit ai depolimerzarii neurotubullilor
o in tratam cc ovarian
o produc PNP senzitiva ~ cisplatin
o reducerea dozelor => leziunea nervului regreseaza lent
o morfopat: neuronopatie si axonopatie distala predom a fibrelor groase
vincristina
folosit in tratam limfoamelor si leucemiilor
o clinic precoce: parestezii si abolirea reflex achilean
o ↓ usora FM – initial extensorii degetelor si icheieturilor¸ulterior dorsiflexorii degetelor de la picioare si piciorului (=> picior cazut)
o neuropatie in legatura cu doza ; ↓ D => amel simpt neuropate (poate dura luni)
thalidomida
- thalidomida – folosita in tratam afect inflamat (boala Behcet, reactiile grefa-contra-gazda, eritem nodos, eruptiile lepromatoase, stomatica aftoasa, tumori bogat vascularizate)
o produce neuropatie senzitiva ~ cea data de vincristina
antimicrobiene-izoniazida
- izoniazida – in tratam TBC
o simpt initiale: parestezii simetrice si furnicaturi in degetele de la picioare si la nivelul picioarelor ; daca tratam e continuat => ascensioneaza pana la genunchi si uneori la maini
senzatie de durere si arsura la acest nivel
o abolirea ROT si ↓ FM distala picioare
o mecanism : interfera cu metab piridoxinei
acelasi mecanism in tratam cu etionamida, hidralaxina
o preventie : admin 150-450 mg piridoxina zilnic impreunza cu izoniazida
- cloramfenicol, metronizadol
o neuropatie senzitiva relativ usoara (predom acrala) + neuropatie optica4
o metronidazol poate da lez in cerebelul profund - linezolid – neuropatie senzitiva severa dupa utilizare prelungita
- dapsona – neuropatie predom motorie dupa admin cronica
- nitrofurantoin
o prococe: dureri si amorteli cu caract de furnitacuri in degetele picioarelor si la nivelul picioarelor => ulterior apar aceleasi senzatii la degetele mainilor
o daca tratam nu e intrerupt => PNP senzitivo-motorie simetrica severa
o DD cu neuropatia uremica
o morfopat: degenererare axonala in nv periferici si radacinile senzitive
med cardiologice
- amiodarona – induce PNP senzitiva-motorie la 5% cazuri dupa luni de tratam
o poate produce miopatie toxica - perhexilin maleat – PNP predom senzitiva, generalizata
- hidralazina – agent neurotoxic
- niacin – parestezii truncale si distale
alti agenti farma care produc pnp
- disulfiram – folosit in tratam alcoolismului cronic → PNP senzitivo-motorie ~ cea produsa de izoniazida
- fenitoin – la cei cu tratam pt mai multe decade :
o reflexe achiliene si patelare abolite
o afectare distala simetrica a sensibilit
o EMG: viteze de conducere ↓ la aMI
o rar det ↓FM distala - statinele – PNP dureroasa distala cu ROT pastrate
o pot det miopatie toxica
o rar det PNP => intrerupere medicament - colchicina – miopatie, neuropatie axonala predom senzitiva
- tricloretilen, stilbamidina – agenti anestezici → afectare nv cranieni (in special V)
- piridoxina in exces → ganglionopatie senzitiva dizabilitanta
- amitriptilina → rar produce parestezii
miopatia indusa de cortizon
- apare in urma utilizarii prelungite a CS (luni-ani)s
- ↓ FM centuri si membre prox (dificultate ridicare de pe scaun, urcat scari, ridicare MS deasupra capului) ± mm respiratorie (~PM)
- iatrogen - ↓FM dependenta de doza si durata
o uneri in miastenie – utiliz D mari duce rapid la slabiciune severa selectiva a musculat flexoare de la nivelul soldului
o intrerupere/ reducerea administrarii => imbunatatire progresiva si recuperare
o regimul cu admin in zile alternative ar putea permite vindecarea - DD miopatie (afectiune primara neuromusculara tratata cu CS) vs tratament miopatie (miopatie iatrogena) :
o EMG normal/ usor miopatica, cu potentiale de act mici si frecv (fara fibrilatii)
o CK normale
o biopsie – usoara atrofie (mai ales fibre 2b), minima necroza de fibre, fara cell inflamatorii
microscop electric : agregate mitocondriale, acumulari de glicogen sau pilide, usoara pierdere miofibrilara → sugestiva pt atrofie de neutilizare
o amel 3 luni dupa intrerupere tratament
miopatia asociata afectiunilor critice
- la pac cu boli critice tratati cu doze mari de steroizi
o uneori asociat cu sepsis si soc, fara expunere la CS - utiliz agentilor blocanti neuromusculari – rol complementar in geneza miopatiei
- in cazuri exceptionale, miopatia poate fi indusa de doze mici (60mg prednison admin in 5 zile) ; totusi, de obicei dozele sunt mult mai mari
- clinic :
o slabiciunea musc generalizata devine evidenta cand afectiunea sistemica se amel – frecv cand se incearca scoaterea pacientului de pe ventilator
o ROT normale/↓
o deficit evident la amel bolii de baza - paraclinic :
o EMG cu fenom miopatice, fibrilatii
o biochimie : CK ↑, mioglobinurie cu insuf urinara – in necroza musculara severa
o biopsie : grade variate de necroza, vacuolizare, pierdere filam de miozina (afectare predom fibre tip 2) - recuperare in 6-12 sapt dupa ce admin de CS a fost intrerupta
- experimental (animale):
o doze mari de CS => pierdere miozina
o pierderea miozinei nu e reversibila dupa intreruperea CS
o expunere la blocanti neuromusculari => denervare functionala => fibra musc vulnerabila la efectul nociv al CS
miopatia indusa medicamentos
- mecanisme :
o ef toxic direct pe cell musc – difuz/ local (ex: inj im.)
o ef toxic secundar:
diselectrolitemii (hipoK)
insuf renala
↑ solicitarii musc (ex : inducere crize, hipertermie maligna)
↓ aport oxigen si nutrienti (coma indusa) - semne etiologie toxica :
o absenta simpt mm preexistenta sau cauze miopatice
o debut dupa admin toxicului
o rezolutie completa/partiala la retragerea toxicului - histopat : modif miopatice nespecifice
o in formele severe – mionecroza (rabdomioliza) => mioglobinurie
miopatia indusa medicamentos
o mm durerosi la palpare
o ↓FM
o congestie si edem tegumentar
o subfebrilitate
o in caz de rabdomioliza => urina de culoare maro, serul e roz (DD : porfirie – tablou de clinic de PNP, nu de miopatie)
- paraclinic : leucocitoza, diselectrolitemii, insuf renala, chiar mioglobinurie
- tratament : alcalinizare urina/diuretice, hidratare parenterala
miopatia indusa de statine
- prima generatie : din metaboliti fungici (lovastatina, pravastatina, simvastatina) – rar implicate in afectare musculara
- statine de generatie noua sintetice (lipofile – Atorvastatina, Fluvastatina) – mai frecv toxice, mai ales in asoc cu fgemfibrozil
- medicam cu liposolubilitate mai mare => potential mai mare de toxicitate (penetreaza mai eficient la nivel muscular)
miopatia indusa de statine
- clinic :
o ↓FM proximal ; in decurs de sapt apare rigiditate
o simpt variate : de la mialgii usoare => rabdomioliza cu mioglobinurie - paraclinic : CK ↑↑
- sdr de autoanticorpi impotriva HMHCo-A reductaza
o rar indus de statine
o poate cauza miopatie necrotizanta - variantele uni gene (SLCO1B1) care codifica un polipeptid transportor de anion organici
o pt status heterozigot – risc de 4.5x mai mare
o pt status homozigot – risc de 17x mai mare - utilizarea cronica a statinelor => ↓ nivelurile ubiquinonei si ale prot ce leaga GTP
- tratament : intrerupere/schimbare statina ; CK poate ramane ↑ chiar si pt cativa ani;
miopatia la colchicina
- colchicina e utilizata in tratam gutei
- mecanism : probabil ca medicament interact cu tubulina
- clinic :
o subacut: mialgii, ↓FM mb proximal, ROT ↓, hipoestezie distal
o in acut: miopatie necrotizanta – mai ales la cei cu insuf renala
o RAR miotonie, paralizie hipoK
o RAR afectare musculat craniana si diafragm - paraclinic:
o CK↑/ N
o EMG, ENG – aspect miopatic, dar si de PNP
o biopsie – miopatie + neuropatie (cu vacuole marginite mai centrale – colorat Gomori) - intrerupere tratament => remitere simpt in cateva zile-sapt (pot persista trasat neuropatice)
- alte medicam care pot produce miopatie sau neuropatie: amiodarona, cloroquina, hidroxiclroquina
