surditatea tinitus si alte tulburari de perceptie auditive Flashcards
surditatea de transmisie
cauzata de un defect al mecanismului prin care sunetul e amplificat si condus catre cohlee
- ↓ transmisia aeriana (diapazon aplicat langa ureche)
- obstructie canal auditiv extern (atrezie, cerumen), obstructie trompa lui Eustachio
- otoscleroza (adult tanar 20-30 ani, datorita ↑ os temporal)
- ingrosarea membranei timpanice (infectii, traumatisme)
- otita medie cronica
- fractura os temporal
- hemoragie ureche medie
- lez ale osului temporal: b Paget, displazie fibroasa, osteopetrosita
surditatea neurosenzoriala
cauzata de afectiuni ale cohleei sau ale ramurilor cohleare;
- poate fi cohleara (de organ terminal) sau retrocohleara (nervoasa)
- ↓ transmisia osoasa (diapazon aplicat pe craniu)
- presbiacuzia (= pierderea treptata a auzului odata cu inaintarea in varsta)
- medicamentoasa: amignoglicozide, cisplatin
- rubeola mamei
- meningita acuta/cronica, infectii, sifilis
- post HSA
- tumora unghi ponticerebelos, infiltrare neoplazica n VIII
- demielinizare
centrala
lez arii auditive primare, ale nucl cohleari si conex lor cu ariile auditive primare
ex: surditstea tonala completa ad
testul weber
- diapazonul in virabtie e aplicat pe frunte pe linia mediana
- normal: sunetul condus osos se aude egal in ambele urechi
- in surditatea nervoasa – sunetul e localizat in urechea normala
- in suridtatea de transmisie – sunetul e perceput mai intens in urechea afectata
testul rinne
- diapazonul e aplicat pe procesul mastoidian; cand pacientul indica ca sunetul s-a oprit => diapazonul e tinut in dreptul meatului auditiv;
- in surditatea urechii medii – sunetul nu poate fi auzit prin transmisie aeriana dupa ce transmisia osoasa a incetat (test Rinne pozitiv)
- in surditate nervoasa – test Rinne normal, insa atat transmisia aeriana cat si cea osoasa sunt diminuate
test schwabach
- compararea conducerii osoase a pacientului cu cea normala a examinatorului
tip cohlear de hipoacuzie:
Recrutarea = perceptia crescuta a intensitatii sunetelor odata ce pragul auzului a fost depasit
Diplacuzia = tulb a discriminarii frecventelor => lipsa claritatii silabelor rostite, perceptia muzicii ca fiind neplacuta si dezacordata
teste auditive speciale
- efectuate de obicei de otolog sau audiolog
1. Recrutarea intensitatii
2. Discriminarea vorbirii
3. Audiometria
4. Pontentiale (sau raspunsuri) evocate auditive de tr cerebral
5. Reflexul acustico-stapedial
tinnitus non-tonal sau pulsatil
- poate fi uneori obiectiv – poate fi auzit si de examinator
- sunete cefalice de origine mecanica
- origine: contractie mm trompei lui Eustachio, ai urechii medii (m scaritei, tensor timpani), ai palatului (mioclonus palatin), ai faringelui (in deglutitie), la nivelul struct vasculare in vecinatatea urechii
- sunet pulsatil, resimtit de pacient ca provenind dintr-o parte a craniului
- obliterare sunet prin compresia ussoara a venei jugulare 0indiciu asupra originii vasculare
tinnitus non tonal alte cauze
o flux sanguin turbulent vase gat
o MAV/tumora glomus jugular, tumori vasculare ale craniului (ex: histiocitoza X) – poate fi auzit de examinator la nivelul procesului mastoidian
o pseudotumor cerebri, PIC ↑
o glanda tiroida marita in volum
o anevrism intracranian
o stenoza Ao, stenoza carotidiana (displazie fibromusculara, stenoza aterosclerotica, disectie carotidiana)
o mioclonus palatin – sunet de clinchet ritmic produs de contractia intermitenta a tensorului timpanului sau m scaritei
o ↑ debit cardiac( anemie severa)
tinnitus tonal
– persistent, de obicei asociat hipoacuziei (origine: ureche medie, cohlee, nc VIII)
- cel mai comun
- de efectuat audiograma
- poate fi mascat de sunt ambiental => devine suparator doar in conditii de liniste (noaptea)
- mai frecv, semnifica o afectare a membranei timpanice, a oscioarelor urechii medii, a urechii interne sau a nc VIII
- majoritatea pacientilor prezinta si un grad de surditate
- tinitus unilat cu caracter tonal (tiuit, ton muzical) – probabil asociat cu o afectare a functiei cohleare sau nervoase
tinnitus tonal
- tinitus + hipoacuzie neurosenzoriala pt frecv inalte – descris ca un „ciripit”
- tinitus + hipoacuzie pt frecv joase – descris a un „suierat” sau suflat
- tinitusul din afect urechii medii e mai constant decat cel din tulb neurosenzoriale, are intensit variabila, tonalitate mai joasa, caracterizat prin sunete de clic, pocnit sau vajait
- regula: tonalitatea tinitusului aosciat cu hipoacuzie de transmisie e mai joasa comparactic cu cel din pierderea neruosenzoriala, care e mai inalt
o exc in b Meniere: tinitusul e descis ca un suierat cu tonalitate joasa, ca un bazait sau vajait ~ tinitusul din hipoacuzia de transmisie; tinitusul si hipoacuzia din b Meniere au caracter fluctuant - mecanism: hiperactivitate/ dezinhibitii cell ciliate adiacente partilor cohleare care a fost lezata; sau deconectrea cell ciliate de membrana tectoria
tratament tinitus
- decompresie vasculara a nc VIII
- aparat auditiv care emite sunet de tonalitate/ intensitate egala/ pt auz
- amitriptilina admin noaptea
- stimulator implantat la nivelul cortex temporal
- consult psihiatric (tinitus bilat)
- toti pacientii cu tinitu nediferentiat trebuie protejati de sunete puternice si medicamente ototoxice (aminoglicozide, unele diuretice de ansa, cisplatina, aspirina in doze mari)
alte tulburari ale perceptiei auditive
- uneori in lez pontine – iluzii auditive complexe (halucinoza auditiva pontina)
o tonuri muzicale alternante (~ orga, orchestra ce se acordeaza)
o mai putin organizate ca halucinatiile de lob temporal
o asociate cu tulb de auz + alte semne neurologice date de lez pontina
o pacientii sunt constienti de natura iluzorie a sunetelor - in lez tegment pontin sup – hiperacuzie neplacuta contralat
alte tulburari ale perceptiei auditive
- la varstnici cu surditate neurosenzoriala de lunga durata – pt cateva ore aud cantece, simfonii, muzica de cor, melodii familiare/nefamiliare
o sunetele sunt intrerupte de alte sunete ambientale, somn, conversatii
o fara dementa sau depresie
o AED, neuroleptice – fara efect
o problema ~ sdr Charle Bonnet – varstnicii care isi pierd vederea experimenteaza halucinatii vizuale bogate - in crizele epileptice de lob temporal – halucinatii auditive complexe
- invers, crizele epileptice pot fi induse de sunete muzicale sau de stimuli auditivi
- paracuzia = tulb in care un sunet, un ton sau o voce e repetata pt cateva secunde (similar palinopsiei)
surditatea din leziunile urechii medii
- cauze comune: otoscleroza, otita medie, traumatismele
- otoscleroza
o cea mai frecv cauza
o debuteaza la adultul tanar in decada 2-3 de viata
o exista predilectie, transmisa AD, cu penetranta variabila
o patologic: crestere excesiva a osului labirintic capsular in jurul ferestrei ovale => fixarea progresiva a scaritei
o tratam: chirurgie microotologica - antibioticele – au redus incidenta otitei medii purulente
- puseele repetate de otita medie seroasa sunt cauza importanta de surditate
- hemoragii la nivelul urechii medii, ruperi ale membranei timpanice
- fracturi ale osului temporal => risc de leziuni la nivelul struct cohlear-labirintice si la nivelul nervului facial
- alte afectiuni ale osului temporal: boala Paget, displazia fibroasa, osteoporoza
o pot afecta auzul prin compresia nv cohelar - explozii => ruptura membranei timpanice + lez cohleara
surditate neurosenzoriala
- presbiacuzia = surditate neurosenzoriala frecventa la varstnici
o degenerare neuronala, cu pierdere progresiva a neuronilor din ggl spirali - exploziile, zgomotele intense si sustinute (ex: medii industriale, focuri de arma, muzica) => lez cohelare => surditate neurosenzoriala pt tonuri inalte
- unele medicamente antimicrobiene (aminoglicozide, vancomicina)
o lezeaza cell ciliate cohleare => dupa utilizare prelungita pot det hipoacuzie severa - alte medicamente pot fi ototoxice (chimioterapicele ce contin platina, chinina, acidul acetilsalicilic)
- infectia rubeolica in timpul sarcinii => lezarea cohleei la fat
- parotidita epidemica, meningita acuta purulenta (pneumococus, haemophilus), infectie cronica => se propaga de la urechea medie la cea interna => surditate nervoasa in copilarie
- vaccinarea antirujeolica, infectia cu Mycoplasma pneumoniae, scarlatina => asociate cu surditate acuta ± simptome vestibulare
surditate neurosenzoriala
- episoade repetate de HSA => hemosideroza meningeala => lezari nc VIII si surditate (efectul toxic al depunerilor de Fe in meningele adiacent nervului)
- dupa drenaj LCR sau punctie lombara – cazuri de surdiate neurosenzoriala acuta/ hipoacuzie
o consecinta tractiunii nervului chlear datorita gradientelor de presiune
o majoritatea cazurilor sunt tranzitorii - surditatea episodica unilat – rezultatul bolii Meniere
surditate neurosenzoriala
- tip progresiv de surditate neurosenzoriala – manif tardiva a sifillisului congenital
- nervul acustic poate fi lezat prin:
o tumori ale unghiului ponto-cerebelos (Schwannom, neurofibrom, meningiom, tumori dermoide, carcinom metastatic)
in neurofibromatoza tip II – schwannoame vestibulare si acustice bilate
o meningita cronica (micotica, limfomatoasa, carcinomatoasa, TBC, Listeria, mielinoliza)
meningita limfomatoasa are predilectie pt a produce hipoacuzie unilat
o sarcoidoza (mai rar) - surditatea unilat mai poate apare in: SM (placi demielinizante), infarct, tumori ce implica fibrele nervului cohlear sau nucleii din tr cerebral
- rar: surditate cauzata de lez bilat ale lobilor temporali
- surditatea verbala pura = un tip de afazie
o cauzata de lez ale lobului temporal (dominant)
o cuvintele rostite nu pot fi intelese
hipoacuzie idiopatica brusc instalata
- sdr Meniere
- vascular: a cochleara obstruata, vasospasm in migrena
- autoimun (tratam cu corticosteroizi)
- HSV, VZV complicat; parotidita epidemica
- interventii chirurgicale in regiune, bypass cardiopulmonar (microembolii)
- dupa anestezie generala
surditate ereditara
- majoritatea sunt mostenite AR; in restul cazurilor, transmiterea e AD sau sex-linkat
Mutatie in gena conexinei-26 de pe cromoz 13 (GJB2) - regasita la
o 50% din cazurile familiale recesive de surditate pura
o 37% din cazurile de surditate congenitala sporadica - mutatia conexinei interfera cu reciclarea K de la cell ciliare cohleare la endolimfa
surditate ereditara
- sdr Usher => surditate congenitala non-sindromica
- formele sindromice de surditate genetica au fost clasificate pe baza defectelor lor asociate:
o retinita pigmentara
o malf ale urechii externe
o anomalii tegumentare (hiperkeratoza, hiperplazia, raritatea sprancenelor, albinismul, arii mari hiperpigmentate sau hipopigmentate)
o anomalii oculare (hipertelorism, miopie severa, atrofie optica, cataracte congenitale si juvenile)
o ataxie cerebeloasa, mioclonus, deficiente mentale
o anomalii scheletice
o anomalii renale, tiroidiene, cardiace
surditate in boli mitocondriale
- sdr Kearns-Sayre
- MELAS (miopatie mitocondriala, encefalopatie, acidoza lactica, episoade asemanatoare AVC)
- sdr Wolfram - surditatea neurosenzoriala e o caract majora
aplazii acustice
- Defect Michel – absenta completa a capsulei otice si a nc VIII
- Defect Mondini – dezvoltare incompleta a labirintelor osoase si membranoase si a ggl spiral
- Defect Scheibe – displazie membranoasa cohleo-saculara cu atrofia nervilor acustici si vestibulari
- Aberatii cromozomiale rare (trisomii) – anomalii ale organului terminal si absenta ggl spiral
surditatea isterica
- surditate bilat – observarea unei clipiri (reflex cohleo-orbicular) sau al unei alterari in sudoratia pielii ca raspuns la sunete puternice (reflex cutanat psihogalvanic)
- surditate unilat – audiometrie
- activitatea epileptica dintr-un lob temporal poate cauza rareoir un episod scurt de surditate cu constienta pastrata (supresia epileptica a auzului)
ameteala si vertijul-tipuri de experiente
Termenul de „ameteala” e utilizat de pacient pt a descrie mai multe experiente senzoriale si psihice diferite – senzatie de rotire sau invartire, senzatie de balansare non-rotatorie, slabiciune, senzatie de lesin, plutire, nesiguranta, incetosarea privirii, senzatie de irealitate, sincopa
Aceste experiente se impart in 4 mari categorii :
1. vertij – senzatie fizica de miscare a propriului corp sau a mediului inconjurator
2. presincopa – senzatie de lipotimie
3. dezechilibru – tulb a ortostatismului si mersului
4. ameteala – plutire sau instabilitate (frecv in anxietate)
echilibru-fizpat 1. receptorii de la retina
- Informatia vizuala de la retina
- aprecierea distantei de la obiecte la corp
- informatie coordonata cu inf senzoriala de la labirinturi si gat => stabilizarea privirii in timpul miscarilor capului si corpului
echilibru fizpat impulsuri de la labirinturi
- proprioceptori spatiali inalt specializati
- inregistreaza modif in viteza miscarii si pozitia corpului in relatie cu graviatia, pe verticala
- crestele celor 3 canale semicirculare deceleaza acceleratia unghiulara a capului in cele 3 planuri de rotire in jurul axului longitudinal, transversal si vertical – prin miscarea lichidului endolimfatic
- macula saculei si utriculei deceleaza acceleratia liniara si forta gravitationala – prin miscarea otolitilor
- forta produce depolarizarea fibrelor nervoase si initierea impulsuriloir in nervul vestibular => 2 raspunsuri reflexe principale:
o reflex vestibulo-ocular – stabilizeaza ochii
o reflex vestibulo-spinal – stabilizeaza pozitia capului si corpului
echilibru: 3.impulsuri de la proprioceptorii articulatiiloe
- esentiale pt miscarile reflexe, posturale si volitionale
- proprioceptorii sunt conectati cu cerebelul si cu caile din tr cerebral (nucl vestibulari)
+ nucl oculomotori (prin FLM) - asigura ajustari posturale si mentinerea echilibrului
- reprezinta baza mecanismelor prin care perceptia sinelui (schema corporala) si a ambientului (schema mediului inconjurator( sunt armonizate una cu cealalta
- orice afectiune ce perturba aceste mecanisme pot det vertij sau dezechilibru
sd vestibular
Central/periferic/fiziologic (rau de miscare, de inaltime)
1. nistagmus
- spontan sau procovat
- fiziologic (optokinetic), cortex parietal sau congenital
- vertical (lez SNC) / orizontal / orizontogirator – ambele
- nistagmus paralitic = pareza de mm oculomotori cand privesc in directia mm paretic
sd vestibular- tulburari de echilibru
afectare tonus musc ce determ laterodevieri mb/trunchi la inchiderea ochilor si corectare la deschiderea ochilor:
- proba bratelor intinse => deviere catre vestibul afectat
- Romberg => dievere intr-o singura directie
- in vertij – ataxia mersului e recunoscuta de pacient ca fiind „in cap”; coordonarea miscarilor individuale ale membrelor nu este perturbata in cadrul vertijului(element de diferentiere fata de situatiile de afectare cerebeloasa)
sd vestibular-vertij
= senzat neplacuta de misc a pacientului in jurul ob (subiective) sau invers (obiective)
- provocat de mismatch info vestib cu vizuale si proprioceptive
- DD ameteala (ameteala e vaga, nespecifica, neaga senzat de rotatie)
- amel la decubit lateral cu ochii inchisi. iar cea mai mica miscare a capului il poate agrava
- vertijul pozitional benign – apare odata cu repozitionarea ce insoteste asezarea in clinostatism, ridicarea in ortostatism, intoarcerea, privirea in sus
- asoc cu :
o tulb psihice: anxietate ↑, apatie, tulb de concentrare si atentie, depresie
o tulb vegetative: sialoree, greata, varsaturi, paloare, transpiratii
o tulb auditive: tinitus, surditate
o tulb de echilibru
o un grad de dificultate la mers - pacient reticent la mers sau cu mers nesigur
o amel la adoptarea pozitiei sezand sau clinostatism nemiscat
vertij periferic
- afectare labirint/ nn vestib
- complet (clinic), armonic (hipovalenta vestib afectata), fen vegetative intense, neplacute
- clinic: deviere /cadere ipsilat, nistagmus oriz/orizontogir contralat, vertij sever cu paroxisme si accentuat de misc capului
- etiologie
o detasare fragm otolitice (vertij pozitional parox benign)
o inf virale/ inflamat (labirintite)
o ↑ vol endolimfa cu degenerarea cell ciliate vestib (b Meniere)
o TCC; fistula labirintica
o tumori de unghi pontocerebelos (neurinoame)
o medicamente ototoxice (aminoglicozide, salicilati)
vertij central/ fiziologic
- dizarmonic (control), incomplet, asoc cu alte semne neurologice (disfagie, diplopie, dismetrie, dizartrie etc)
- dat de lez nc vestibulari (punte, bulb) sau vestibulocerebelului (arhicerebel)
- nu exista tablou clinic si patognomonic
- tranzitor/persistent; acut si sever/ lent si intensitate ↓
- frecv nistagmus dizarmonic in toate directiile; daca e vertical <= lez mezencefal
- etiologie: AVC isc/hemorag (a cerebeloasa post-inf), SM, T cerebel/trunchi cerebral, migrena bazilara, epilepsie vestib
c. vertij fiziologic - in BCI, anxietate, atacuri de panica, neuropat perif, hipoglicemie
cauze neurologice si otologice de vertij- origine corticala cwrebrala
- vertijul poate constitui aura unei crize epileptice – senzatie de miscare ce dureaza cataeva secunde inainte sa fie urmat de alta activitate epileptica
o DD: crizele vestibulare – o descarcare vestibulara excesiva e stimul pt o criza epileptica; e o forma rara de epilepsie reflexa (testele ce induc vertij pot provoca criza epileptica)
migrena cu aura
- nu e clar daca e vorba de migrena bazilara (frecv la copii) sau la episoade vagi de dezechilibru sau vertij, ce apar in diferite momente la migrenosi
- migrena poate provoca vertij
leziuni cerebel
- in functie de zona afectata pot produce vertij
- procese mari, distructive la nivelul emisferelor cerebeloase si vermisului (hemoragie cerebeloasa)
- AVC in terit ram mediale a PICA (nu implica bulbul lat) produc vertij intens si varsaturi + caderi de aceeasi parte cu leziunea + nistagmus la privirea in ambele parti
- afectiunile labirintului produc nistagmus predom unidirectional catre partea opusa labirintului lezat (directia nistagmusului e opusa cu cea a caderilor si a hipermetriei)
- ataxia si dizartria – tipice lez cerebeloase
o absente/minime in hemoragia cerebeloasa si unele infarcte; absente in toate formele de afectare vestibulara
- vertij produs de lez demielinizante din SM
- vertijul cervical – spasmul mm cervicali, traumatismele la nivelul gatului, iritatia radacinilor cervicale senzitive sup => stimulare spino-vestibulara asimetrica => nistagmus, vertij prelungit si tulb de echilibru
teste pentru testare functie labirintica
- se roaga pacientul sa intoarca capul dintr-o parte in alta – incercam sa declasma simptome ce simuleaza ameteala pe care o descrie pacientul + obs gradului de instabilitate posturala din timpul acestei manevre
o cadere, intensificare marcata a ametelii => tulburare labirintica
o poate fi evocat nistagmus => instabilitate vestibulara - testul impulsului rapid al capului (HIT – head impulse test) – pacientul e rugat sa fixeze o tinta, examinatorul roteste apoi capul pacientului cu 10 grade
o obs daca privirea deviaza de la tinta – sacada rapida de revenire
o instabilitatea oculara e obs atunci cand pacientul isi intoarce capul spre partea labirintului afectat - trecerea rapida din pozitie sezand in clinostatism, cu capul intors intr-o parte – pt vertij pozitional benign
teste pentru instabilitate posturala
- manevra Unterberger – pacientul merge pe loc cu ochii inchisi si membrele sup intinse in fata
o normal: rotatie <15 grade
o asimetrie labirintica => rotatie excesiva spre partea opusa celei afectate
o in lez cerebeloase pacientul deviaza spre partea afectata - solicitam pacientul sa meara cu ochii inchisi in jurul unui scaun
o ↑/↓ razei cercului = dezechilibru intre cele 2 parti ale aparatului labirintic
o in lez cerebeloase pacientul deviaza spre partea afectata
stimularea vestibulara calorica
- pacientul e rotit intr-un scau rotitor + e gurat sa nu isi fixeze privirea
o normal: nistagmus in directia opusa rotatiei; daca pacientul isi focalizeaza propriul police la mana intinsa, in mod normal nu apare nistagmus - electronistagmografia (ENG)
- irigarea canalului auricular cu apare rece sau calda (testare calorica)
o normal: apa rece induce usoara deviere tonica a GO catre partea irigata, urmata de o perioada de latenta de 20 sec de nistagmus catre partea opusa (directia fazei rapide)
apa calda induce nistagmus catre partea irigata
nistagmusul persista 90-120 sec la subiectii normali
o irigarea simultana a ambelor canale cu apa rece => deviere tonica in jos cu nistagmus in sus
o irigarea bilat cu apa calda => deviere tonica in sus cu nistagmus in jos
boala meniere
- F=B; debut decata 5-6
- majorit sporadica; exista cazuri genetice AD, AR
- fiziopat: ↑ vol endolimfa → distensie labirint membranos
o atacuri paroxistice vertiginoase → ruptura labirint membr → eliberare de endolimfa ce contine K in perilimfa → paralizie fib nervoase vesitbulare → degen cell paroase cohleare (pelisori)
boalA MENIERE CLINIC
o atacuri bruste de vertij rotational, sever, impiedica ridicarea/mersul
atacul de durata min – ore
uneori asoc cu caderi bruste de partea urechii afectate
o greata, varsaturi
o tinnitus de tonalitate joasa
o senzat de ureche plina, hipoacuzie unilat fluctuanta (care se remite dupa atac)
o nistagmus orizontal cu componenta rotatorie (secusa lenta catre ureche afectata)
o hipermetrie
o preferinta de a sta asezat cu urechea afectata in sus si nu tinde sa priveasca catre partea normala (se amplifica nistagmusul si ameteala)
o asociere cu anxietate
- atacurile repetate agraveaza hipoacuzia progresiv
boala meniere clinic
- frecv atacurilor: variabila – mai multe/sapt timp de cateva sapt;
o pot exista remisiuni cu durata de cativa ani
o atacurile care se repeta frecvent influenteaza comportamentul => senzat permanenta de dezechilibru, lipsa control, ezitare de a misca capul sau de a se intoarce rapid
boala meniere forme usoare
- in formele usoare – pacientul poate acuza un disconfort cefalic si dificultate de concentrare
- o proportie mica prezinta atacuri subite, violente de cadere (catastrofa otolitica a lui Tumarkin)
o pacientul descrie senzatie ca e impins sau trantit la pamant fara avertisment
o fara PC
o vertijul si simptomele de acompaniament – nu fac parte din atac, iar pacientul le constientizeaza uneori dupa cadere
o mai multe atacuri pe an => apoi remitere spontana
o atacul initial trebuie sa fie diferentiat de drop-attack (crize de derobare)
boala meniere
- hipoacuzia precede primul atac de vertij, dar poate aparea si mai tarziu
o surditate episodica fara vertij = sdr Meniere cohlear
o atacuri recurente => hipoacuzie progresiva unilat saltatorie (initial sunt afectate tonurile joase)
o in timp fluctuatiile de hipoacuzie dispar, sunt afectate si tonurile inalte
o surditate instalata (luni) → dispar atacurile de vertij
o audiometrie: surditate neurosenzoriala, cu conducere aeriana si osoasa la fel de scazute
boala meniere trat
- repaus la pat – pozitie in care vertijul e minim
- medicatie
o antihistaminice: cyclizina, meclizina, scopolamina – pt cazuri rezistente
o promethazina, trimethobenzomida supozitoare – suprima greata si varsaturile
o sedative usoare
o intre atacuri: blocanti Ca, diuretice, dieta hiposotata, glicerol oral, anxiolitice - chirurgical – pt atacuri f frecvente si invalidante
o distrugere labirint (in atacuri frecv, surditate avansata) – doar la cei cu boala unilat
o sectionare ram vestibulara a nc VIII – boala bilat cu pastrarea unui grad de auz
o sunt endolimfatic-subarahnoidal – de electie in prezent
o distrugere selectiva vestibul (criogenic, inj gentamicina transtimpanic)
o decompresie n VIII
vppb
- mai frecv decat b Meniere
- fiziopatologic: cupulolitiaza – cristale otolitice se detaseaza si se ataseaza de cupula canalului semicircular post; detritusul formeaza un cheag flotant in endolimfa canalului (canalolitiaza) si graviteaza catre partea cea mai decliva in timpul modificarii pozitiei capului
o cupulolitiaza – posibil declansata de neurolabirintita, TCC
o 90% din cazuri – afectare canal post; 10% - canalul lateral
vppb
o declansat de schimbarea pozitiei (in clinostatism sau la intoarcerea in pat, la aplecarea in fata, la ridicarea trunchiului, la inclinarea pe spate a capului)
o vertij paroxistic brutal + nistagmus cu schimbarea directiei la schimbarea pozitiei, nistagmus epuizabil (fatigabilitate)
o debut noaptea, dimineata devreme
o ep < 1min, dar se pot repeta periodic zile/luni/ani
o auz normal
o greata, varsaturi
dix-hallpike
declanseaza vertij, oscilopsie, nistagmus
o metoda: pozitionarea pacientului din sezand in clinostatism, cu capul inclinat la 30-40 grade peste marginea mesei de examinare si la 30-45 grade in lateral; nu se executa brusc, ci printr-o miscare continua, lina, pe parcursul a catorva secunde/ mai putin
o dupa o latenta de cateva secunde => paroxism vertiginos
o vertijul e declansat cand urechea disfunctionala e in jos
o vertijul e insotit de oscilopsie si nistagmus (componenta rapida in directia opusa urechii afectate (declive))
o nistagmus predom torsional cu o componenta aditionala verticala la ochiul opus urechii afectate
o vertijul si nisgamusul dureaza max 30-40 sec
o trecerea din clinostatism in pozitie sezanda modifica directia nistagmusului si a vertijului
o la repetarea manevrei, vertijul si nistagmusul sunt mai putin evidente - fatigabilitate
- frecv la batrani; nu necesita tratament
- vertijul produs de canalolitiaza lat produce mai degraba nistagmus pur orizontal
vertijuk pozitional invalidant
- simpt de vertij si dezechlibru aproape constante, invalidante si neresponsive la acomodare sau alta terapie medicala
- cauza: compresia zonei de intrare a radacinilor nc VIII de catre un vas sanguin adiacent
- tratam: decompresia nervului => amel de durata a simpt
vppb tratament
- manevre de repozitionare a detritusului ce permit acestuia sa se deplaseze in afara canalului semicircular, catre vestibul
- manevra Epley:
o pacientul e pozitionat ca la manevra Dix-Hallpike, dar fara extensia capului in afara mesei de examinare, initial cu o ureche in jos si capul intors, apoi cu cealalta ureche, pt a stabili partea responsabila de simptome
o cu pacientul in pozitia ce produce simptoe – capul e intors intr-o serie de 3 pasi, fiecare separat de 20 de secunde:
prima data: capul e intors cu 45-60 grade catre urechea opusa
pacientul e apoi intors pe aceasta parte si capul e intors cu inca 45 grade, pana cand devine paralel cu solul
capul mai e intors o data pana cand pacientul se afla mai mult cu fata la sol
o dupa 20 sec pacientul e reintors in pozitie verticala
o daca nu e executata corect => risc de a converti cupulolitiaza canalului semicircular post in una ce implica canalul lat (mai greu de tratat) - frecvent, o singura secventa de tratament e suficienta pt a opri vertijul pozitional
vppb cazuri rezistente la t
o aplicare vibrator mare pe osul temporal in timp ce e executata manevra Epley
o manevra Sermont : pacientul incepe din pozitie sezanda, cu capul intors intr-o parte la 45 grade => asezat in decubit lat pe urechea opusa => intoarcerea brusca a corpului catre pozitia de decubit lat de partea opusa
o exercitii similare Brandt-Daroff (in sezut, decubit lat, in sezut, executat repetat)
- pt cupulolitiaza canalului lateral – intoarcerea de pe o parte pe alta
vestibulopatia toxica
- toxicitatea aminoglicozidelor (asupra cell ciliate cohleare, asupra labirintelor vestib); expuere prelungita => vestibulopatie bilat FARA vertij, dar cu tulb de echilibru + oscilopsie
- vestibulopatia lent progresiva pt care nu poate fi gasita o cauza
o B = F; debut la mijlocul sau in a 2-a jumatate a vietii adulte
o anomalii: dezechilibru la mers (accentuat in intuneric sau cu ochii inchisi), oscilopsie (se produce la miscarile capului)
fara vertij sau hipoacuzie
fara alte semne neurologice
o testare: teste calorice si rotationale
o o mare parte prezinta istoric de episoade prelungite de vertij concordante cu diag de nevrita vestibulara secventiala bilat
nevrita vestibulara
- F=B; adulti tineri/varsta mijlocie
- fiziopat:
o posibil post-infectie virala resp sup, herpes zoster otic
o modif degenerative in portiune sup a trunchiului nervului vestibular
nevrita vestibulara
atac unic paroxistic si de obicei prelungit de vertij; FARA tinitus sau surditate evidente
o debut brusc (uneori prodrom de ore-zile, greutate in cap, dezechilibrare)
o vertij sever prelungit (ore – ≥1 zi)
o greata, varsaturi
o nistagmus si senzat ca se misca corpul – apar opus lez labirintice
o cadere si hipermetrie – ipsilat lez labirintice
o auz normal
o raspuns absent/diminuat unilat la stimulare calorica
o head impulse test – demonstreaza absenta functiei unui canal semicircular lat
o la unii pacienti – probe calorimetrice anormale bilat sau recurenta ureche ipsilat/ contralat!!
o vertijul sever si simpt asociate se remit in cateva zile; grade mai mici ale acestor simptome, accentuate de miscarile rapide ale capului, pot persista luni
o la unii pacienti – recurenta luni sau ani
nevrita vestibulara paraclinic
o pareza vestibulara (probe calorimetrice ↓; test Halmogyi si Crumer)
o IRM + PC – hipercaptare n VIII sau labirint membranos
- tratament:
o medicamentos – in faza acuta: antihistaminice (ciclizina, meclizina), prometazina, clonazepam, scopolamina, metilprednisolon
o exercitii vestibulare
- sdr Ramsay-Hunt: inf HSV cu afectare n VII + VIII
alte cauze cu origine in nerv
o initial surditate tonuri inalte ==luni/ani==> tulb echilibru usoara → vertij, pareza n V, VII, IX, X, ataxie mb ipsilat, cefalee
o paraclinic: IRM, potentiale evocate auditiv
o schwanoamele bilat: frecv manifestare neurofibromatoza tip II
infarct labirintic
- iritatia/ compresia vasculara printr-o ramura mica a AB
- infarct labirintic:
o componenta a sdr de AVC prin ocluzie AICA (a cerebeloasa antero-inf)
o sdr complet: surditate/hipoacuzie, ataxie cerebeloasa, tinnitus
o sdr ocluzie rr labirintica a arterei auditive => vertij abrupt si sever, greata, varsaturi, disfunctie permanenta labirint
o alte cauze: hemoragie labirintica (IRM), infectie virala
vertij paroxistic atipic
o apare in copilarie
o debut brusc in plina stare de sanatate, cu paloare, transpiratie, vertij, imobilitate;
o ocazional: greata, varsaturi, nistagmus
o fara legatura cu postura sau miscarea
o atacuri recurente luni/ani, ce tind sa inceteze spontan
o testare calorica – afectare bilat/unilat, ce persista luni dupa ce atacurile au incetat
o functia cohleara nu e afectata
o la adulti tineri
o clinic: vertij, tinnitus, nistagmus, surditate rapid progresiva
o prognostic bun pt vedere
o suridtatea si pierderea functiei vestibulare sunt permanente
o la distanta apar insuf Ao, vasculita sistemica ~PAN (poliartrita nodoasa)
- labirintita purulenta – complica mastoidita sau meningita
- labirintita seroasa – produsa de o infectie a urechii medii
- labirintita toxica – intox cu alcool, chinina, salicilati
o in intox cu alcool – nistagmus si vertij pozitional accentuat la inchiderea ochilor
- posttraumatic – vertij cu grade variate de nistagmus spontan sau pozitional, ↓ raspunsurilor vestibulare
- post-contuzie – vertij non-rotator, inainte-inapoi
- traumatism cranian inchis – dezechilibru si vertij pozitional
fistula perilimfatica
o traumatismul poate fi minor; poate include tusea fortata, stranut, ridicare de greutati
o uneori e cauzat de infectii otice cronice sau datorat unui colesteatom
o veertij si nistagmus – pot fi induse prin presiune in canalul auditiv extern
o posibila hipoacuzie de transmitere
o fenomen Tullio – sunetele puternice induc vertij si un nistagmus de scurta durata
o poate produce presiune joasa a LCT – IRM: captare subst de contrast la nivelul durei
vertij cu origine in tc
o vertij, nistagmus, greata, varsaturi, dezechilibru – de durata mai lunga si MAI PUTIN SEVERE decat in leziunile labirintice
o nistagmus FARA vertij, agravat de incercarea de a fixa, poate fi uni/bidirectional, orizontal/vertical/rotator pur, se paote schimba cu pozitia
o agravare la misc capului
o alte semne neurologice!!
o auz normal, fara tinittus (fibrele vestib si cohleare se separa la intrarea in tr cerebral)
o semne ce indica implicarea altor structuri din tr cerebral (nervi cranieni, tracturi senzitive sau motorii etc) – disartrie, parestezii faciale, diplopie etc.
o rar apare doar vertij in ischemia tr cerebral din leziunile AB
o rar episoadele frecv si subite de vertij cu durata de ~ 1 min pot fi legate de o ischemie tranzitorie a tr cerebral
vertij in af cerebelului
vertij, nistagmus vertical/in mai multe directii fara miscarea capului, ataxia mersului/tendinta de mers spre o parte (la fel ca nistagmusul)
o rar – vertijul poate fi singura manifestare in infarct/hemoragie cerebeloasa
o totusi, un vertij izolat => ocluzie PICA sau AV din care provine
confirmarea faptului ca nu exista semne ce indica o origine centrala, sau invers
o nistagmusul si ataxia mersului sunt de aceeasi parte a leziunii
o DD: in vestibulopatiile acute – nistagmusul bate catre partea opusa leziunii, iar pulsiunea este in partea afectata
vertij in sm/migrena
- SM - vertij persistent la tineri ± nistagmus
- migrena
o vertijul e probabil o aura
o migrena bazilara: atacuri vertiginoase urmate de o cefalee intensa unilat, des suboccipitala si varsaturi
o prodrom cu fenom vizuale (cecitate, fotopsie) ce ocupa toate campurile vizuale
o intre episoadele de cefalee – testele functionale cohleare si vestib sunt normale
o majorit cazurilor de vertij recurent fara hipoacuzie, timp de mai multi ani, pot fi atribuite migrenei, si nu b Meniere
sindrom vestibulo-cerebelos familial
o debut la copil/tanar adult
o ep recurente de vertij, tulb echilibru ± diplopie, dizatrie
o precipitate de efort ↑, emotii puternice
o atacuri repetate => usoara ataxie reziduala a trunchiului
o tratam: acetazolamida
