cap 7-tulburarile mersului Flashcards
1
Q
centri superiori implicati in ortostatism si mers
A
- centri superiori :
o lobi frontali (arie motorie suplimentara – gir F sup bilat + arii periV frontale)
o reg subtalamica post
o tegment mezencefalic caudal mecanism spinal automat prin fib
o format reticulata pontina vestibulo-, reticulo-, tectospinale - lez de lobi frontali det :
o tulb la initierea mersului
o pasi ingusti, mici
o baza de sustinere largita
o dificultati in ridicarea piciorului de pe sol (mers magnetic)
o retropulsie - cel mai prob, regiunile mediale ale lobilor F incorporeaza programele automate pt mers, ce sunt in conexiune stransa cu retelele adiacente din striat
2
Q
echilibru
A
- fata de forta gravitationala si fata de directia de mers => centrul de greutate trebuie sa se mute constant dr-stg si in fata, de pe un MI pe altul
- prin reflexe
o posturale
o de indreptare
▪ periferice (reflex de intindere)
▪ centrale (reflex vestibulocerebelos) - reflexele
o necesita imput vizual, vestibular si proprioceptiv
o activate la mers de schimbarea supraf de sustinere
3
Q
afectare vestibulara cronica
A
- tulb de echilibru la ortostatism si mers, frecv fara largirea bazei de sustinere ; in intuneric/afectarea vederii – instabilitatea si senzatie de dezechilibru se accenuteaza, pana la cadere
- inabilitatea de a cobori scarile fara a se tine de balustrada
- acuza vertij la miscare si/sau in ortostatism
- afectare mai pronuntata a alergatului si intoarcerii bruste, cu balansare in toate directiile
- afectarea stabilizarii fixatiei oculare prin sistemul vestibular in timpul miscarilor (reflex vestibulo-ocular) → dificultati in fixarea privirii, sofatul sau cititul unei carti in tren/mers este dificil
- cand se afla in ortostatism cu ochii inchisi se dezechilibreaza, dar nu cad (nu Romberg)
- diag : testarea functiei labirintului (test caloric si rotaional, electronistagmografie, testarea posturii pe platforma)
4
Q
cauze de afectasre vestibulara
A
o medicamentoasa (admin pe termen lung)
▪ antibiotice aminoglicozidice
▪ supresoare vestibulare: meclizina, anticolingergice, antihistaminice
o boala Meniere avansata
- la varstnici – imbatranirea organului vestibular + afectarea functiei proprioceptive (cauzata de neuropatie distala) + tulb de vedere
5
Q
af proproceptiei si ggl bazali
A
- cauze : polineuropatie cu afectarea fib groase, lez ale rad nervoase post (tabes dorsal, compresie lombosacrata), intreruperea cordoanelor post la nivleul MSp (SM, deficit vit B12, compresiune spondilotica sau tumorala)
- tin membrele superioare usor inaintea corpului, cu aplecarea inainte a corpului si capului, mers cu baza larga de sustinere, neregulat, cu pasi inegali, isi balanseaza corpul
- daca se inclina intr-o parte nu reusesc sa compenseze postura anormala
- cand cad, nu se pot ridica fara ajutor ; dificultati in a se ridica de pe scaun
- in ortostatism, la inchiderea ochilor → se balanseaza accentuat si cad (Romberg)
In leziunile ggl bazali: - deficit al posturii corpului si raspunsul postural la perturbarile echilibrului
- dificultate in initierea primului pas ; dupa ce acesta e facut, corpul e propulsat inainte, iar caderea poate fi prevenita doar prin pasi mici de redresare (festinatie propulsiva)
- similar, un pas inapoi → o serie de pasi rapizi in aceeasi directie (festinatie retropulsiva)
Durerea la nivelul soldurilor sau genunchilor: - mers antalgic; poate fi dificil de DD de cauzele neurologice ale tulb de mers
- lentoarea fazei de balans, reducerea timpului de contact cu solul al membrului dureros
6
Q
mersul ebrios
A
- pasi neregulati, nesiguri ; variabilitatea mersului
- apare balans al trunchiului (inainte si inapoi) si al MI
- pacientii par indiferenti, insa in unele situatii isi pot corecta pt moment deficitul
- devierea mersului pe linie
- mers cu baza ingusta posibil pe distante scurte
- DD : mersul cerebelos – dificultati in corectrea echilibrului daca se inclinsa sau se clatina prea mult intr-o parte
- cauze : alcool, medicamente (sedative, AED)
- similaritati superficiale cu mersul cerebelos
7
Q
mersul din ataxia senzitiva
A
- tulb sensib MAK si vibratorie => astereognozie;
- tulb sensib proprioceptiva => tulb de schema corporala
- pacientul este constient ca problema este la MI ; senz de dezechilibru (NU ameteala)
- grade variate de dificultate in mentinerea ortostatismului si la mers
- pasi cu miscare brusca (talpa loveste solul), pasi neregulati, cu lungime si inaltime variabila
- baza de sustinere usor largita ; cadenta normala ; FM normala ; corp usor inclinat ant
- de obicei mers cu sprijin unilat in baston/carja
- priveste cu atentie solul si MI pentru a compensa => agravare severa in absenta stim vizuali !
- cauze : tabes, ataxie Friedreich, degenerescenta combiniata subacuta a MSp (deficit vit B12), PNP senzitiva, SM, compresie spinala (spondiloza, meningiom), degenerescenta cerebeloasa
- fiziopat: lez ale fb nerv periferice aferente, cordoane post, rad post, ggl senzitivi, lemnisc medial, rar lez biparietale
- NB: Romberg poz cu cadere lat ; tulb de sensib profunda si de obicei si vibratorie
- ROT – fac DD intre lez centrala si periferica
8
Q
mersul stepat( cu picior cazut)
A
- pasi egali, baza de sustinere ingusta, picior ridicat foarte/prea sus si plesnirea lui de sol, degetele MI afectat atarna in jos
- ~ mers tabetic (tropait)
- imposibilit dorsiflexiei piciorului (afectare nn sciatic popliteu extern – m pretibial si peroneu)
- mers cu flexie exccsiva a soldului
- NU are senzat de dezechilibru
- caderi datorita impiedicarii de colturi, covoare etc
9
Q
mers stepat
A
- cauze (uni/bilat) : PNP cronice (DZ, inflam, toxic-nutritional), boala Charcot-Marie-Tooth (atrofie mm. peroneali), atrofie musculara spinala progresiva, poliomielita, anumite tipuri de distrofie a mm distali (cand e implicata musculatura distala a membrelor)
- NB : similar – mers al pacientilor cu disestezii dureroase plantare : pacientul paseste prudent, ca si cum ar merge descult pe nisiv sau pavaj fierbinte, cu picioarele rotite in asa fel incat sa limiteze contactul cu zonele dureroase
o cauza periferica (cel mai frecv alcoolic-nutritional, toxice, amiloidoza), cauzalgie, eritromelalgie ;
10
Q
mersul hemiplegic/paretic
A
, MI afectat spastic si in extensie (inflexibil – sold, genunchi, glezna), cu tendinta la rotatie externa in semicerc (circumductie), cu piciorul tarat pe sol (contact – haluce si marg ext planta) => uzura talpa sub haluce
- asociat cu ↓ FM a MS ipsilat in grade variabile, spastic, de obicei mentinut in flexie, rigid, fara balans natural
- cauze frecv: leziuni unilat ale caii corticospinale - AVC sechelar, traumatism
11
Q
mersul paraplegic/paretic
A
- mers hemiplecig bilat
- pasi mici, lenti, regulati, rigizi, misc scazute sold si genunchi, cu MI in extensie/flexie usoara, adductia coapselor (mers forfecat)
- deficitul afecteaza mecanismul de pasire si propulsia ; fara tulb de sprijin sau echilibru
- cauze :
o boala Little : lez anoxica/traumatica in perioada perinatala
o b spinale cronice ale tracturilor dorsolat si ventrale (SM, siringomielie, meningomielita cr, anemie pernicioasa/nonpernicioasa, compresie/traumatism al coloanei medulare, adenomieloneuropatie, paraplegie spastica familiala) - NB : frecv afectare mixta (+ afectare cordoane post) => ataxie spinala spastica (SM, atax Friedreich)
12
Q
mersul parkinsonian si rigiditatea
A
- diminuare/absenta balans MS
- anteflexia trunchiului, atitudine generala in flexie, intoarcere in bloc
- pasi mici, cu initiere ezitanta a mersului si tarsairea pasilor si freezing la intalnirea obstacolelor/ pragurilor
- MS usor in flexie si in fata corpului, fara balans in mers
- MI rigide, usor in flexie (genunchi, sold)
- partea sup corp avanseaza inaintea partii inf => pasi din ce in ce mai mici si rapizi (alearga dupa centrul de greutate) => impiedicare si cadere/izbire de obiecte
- festinatie = mersul accelerat, in graba cu pasi mici din Parkinson
- diminuarea reflexelor posturale de sustinere (pacientul cade daca e impins sau tras inapoi)
- parkinsonism ½ inf – responsiv la L-Dopa o perioada scurta
13
Q
doar instabilitate si freezing
A
o instabilitate, freezing - de obicei ≠ Parkinson idiopatic
o poate fi manif incipienta in PSP, degenerescenta ggl bazali, hidrocefalie cu pres normala, lez vasc subcoricale intinse, idiopatice
o poate fi si un fenomen izolat ce progreseaza independent de alte tulb ale comportamentului motor sau dementa (degenerare lob frontal)
14
Q
parkinsonism post-encefalitic
A
o face un pas inainte dupa ce topaie sau face 2 pasi inapoi
o initiaza mersul printr-o serie de pasi mici/ cu dimens crescatoare
o alergare/ mers inapoi mai bune decat mersul inainte
o trebuie sa se opreasca pentru a vorbii (nu poate simultan)
15
Q
mers coreoatetozic/distonic
A
- mers parazitat (mers haotic) de miscari involuntare (fata, cap, buze, limba, brate, gat)
o in faze avansate: trunchi, artic mari proximale - misc MS variaza la fiecare pas (impresie de „papusa”)
- misc torsionale ale trunchiului si membrelor cu zgomote respiratorii ciudate
- grimasa, scremut, zvacniri ale capului
- un brat poate fi impins in sus si celalalrt tinut strans langa corp ; la incehetura pumnului si la degete – miscari aritmice de flexie si extensie, supinatie si pronatie
- capul poate fi inclinat intr-o directie, buze retractate si tuguitate alternativ, limba face protruzii intermitente
- pasi ciudati, inceti, cu misc involuntare suprapuse => „vals”, caderi
- uneori piciorul e in flexie plantara si greutatea corporala e sustinuta pe degete; sau picior in dorsiflexie sau inversie
16
Q
distonia musculorum deformans
A
o schiopatat initial cauzat de inversie, flexie plantara, rasucire pelvis
o MI in extensie sau ridicarea umarului si trunchi (hiperflexie, lordoza, scolioza)
o genunchi flectati, fesele in spate (datorita lordozei) + flexia unuia/ambelor MI de la nivelul soldurilor => mers dromaderian
o aparent normal la primii pasi, apoi anomalii de trunchi, MI
o in stadii avansate – mers imposibil datorita torsiunii trunchiului sau flexiei continue a MI
17
Q
mers distonic-stiff person syndrome
A
= afectiune non-distonica ce cauzeaza spasm musc axial sever
o rigiditate aparenta a MI si feselor, propulsie lenta, lordoza lombara ;
o uneori se suprapune ataxie usoara a mersului
- camptocormia = flexia anterioara exagerata a trunchiului de la nivelul mijlocului
o parte a distoniei, b Parkinson, boli musculare (in care ↓ tonus mm spinali)
o ~ cifoza => mers cu privirea in pamant, rar caderi
18
Q
mersul leganat( gluteal)
A
- slabiciune mm fesieri
o caracteristic distrofiilor musc progresive
o in atrofii spinale musc cr, in unele miopatii inflamat, luxatie congenitala de sold, compresie rad plex lombosacrat - mm fesieri slabi => lipsa stabilitatii soldului => mobilizare in afara, cadere pelvis, inclinare trunchiului de acea parte => miscari alternative ale trunchiului (mers rasucit sau leganat)
- in deficitul motor gluteal unilat (cauza: afectarea radacinii S1): cand pacientul ridica piciorul => inclinarea si coborarea pelvisului de o parte („ptoza pelvica”)
- in distrofiile musculare : lordoza accentuata;
- la copii poate fi complicat prin contracturi musculare => pas equin (varus) => mers leganat + mers pe varfuri
19
Q
lateropulsia-mers in cadere
A
deviere laterala si cadere
- cauze: AVC tr cerebral/ cerebelos, sdr medular lat (cadere ipsilat), nevrita vestib
o in caz de AVC mezencefalic => retropulsie
o la cei cu PSP : distonia gatului + paralizia privirii verticale + simptome pseudobulbare ; caderile frecvente sunt o caracteristica precoce
▪ tulb mecanismului de indreptare a pozitiei corpului
- mers nesigur si ezitant
- fiziopatologic :
o NU se datoreaza deficitului motor, ataxiei sau afectarii sensibilitatii profunde
o tulb de echilibru cauzasta de un factor precipitant sau de plasarea gresita a piciorului + afectarea reflexelor de indreptare a corpului
o alt factor : lentoarea raspunsurilor motorii
- cand cauza este o afectiune vestibulara: „senzatia ca sunt impins” ; neaga dezechilibru
- in sdr laterobulbar – cea mai marcata lateropulsie
20
Q
A
20
Q
tremor ortostatic primar
A
- tip aparte de tremor al MI ce poate afecta sever mersul
- apare doar in ortostatism sau cand pacientul exercita o forta cu MI
- dispare in timpul mersului
- senzatie de dezechilibru => baza larga de sustinere + atitudine rigida a MI
21
Q
tulburarile de mers din hidrocefalia cu presiune normala
A
- debuteaza cu dificultati progresive de mers – cel mai marcant simptom
- mersul NU e ataxic, spastic sau apraxic
- cadenta scazuta, baza larga de sustinere, usoara rotatie externa a picioarelor, pasi mici
- senzat de dezechilibru, ameteala vaga
- fara alterarea pasilor la sezut/intins ; problemele apar la ridicare in picioare si mers
- tulb ale miscarilor si musculaturii axiale : postura rigida, misc fara mutarea centrului de greutate sau ajustarea membrelor en bloc
- postura verticala stangate – flexie usoara genunchi si sold, rigide, intarziere in atarnarea picioarelor la marginea patului
- tendinta de co-contractie si usoara ↑ tonus MI
- mers mai lent ca cel normal, corp rigid, balansul MS diminuat, are tendinta de a cadea inapoi (lipsa balansului MS si tendinta de cadere inapoi «_space;b Parkinson)
22
Q
tulburarile de mers din hidrocefalia cu presiune normala
A
- NU e modificat de stim vizuali ; AMEL prin marsul in aceeasi cadenta cu examinatorul
o in b Parkinson – mers ameliorat de prezenta indicilor acustici sau vizuali cu privire la cadenta - in formele severe: dificultate in initierea mersului; postura in flexie, balans scazut, tarsait
- HPN netratata => agravare progresiva => inabilitate mers, ridicare, sezut, intoarcere in pat
- ↓ inaltimii pasilor, ↓ balansul corpului , ↓ rotatiei pelvisului si ↓ contra-rotatiei trunchi
23
Q
mersul din afectiunile lobilor frontali
A
- „apraxia mersului” de tip frontal = pierderea integrarii la nivel cortical si ggl bazali a elementelor esentiale ale ortostatismului si locomotiei, ce sunt dobandite in copilarie si frecv pierdute la varsta inaintata
- NU se datoreaza paraliziei, hipoesteziei, ataxiei cerebeloase sau unei anomalii ggl bazali
- NU au apraxie la nivelul MI separat – acestia au de obicei un mers normal
- postura in usoara flexie, picioare mai departate, pasi mici, tarsaiti, ezitanti
- avanseaza lent (uneori cu efort ↑↑), merg mai bine in pas cu cineva / marsat
- la unii debuteaza doar cu tulb de initiere a mersului, dar in timp apar si celelalte elemente ale tulb de mers de tip frontal
24
mersul din ad lobilor frontali
- pasi suplimentari mici, nesiguri, cu un picior sau folosind un picior ca pivot la intoarcere
- initierea mersului progresiv mai dificila => mers magnetic + deficit de initiere => inabilitate de a merge, ridicare, sezut, intoarcere in pat
- „marche à petit pas” (mersul cu pasi mici) – termen folosit cand mersul e cauzat de leziuni vasculare situate in subst alba in lobul frontal
- in sezut sau in decubit dorsal pot face misc complexe cu MI in aer
- in cazuri avansate : pacientul face doar miscari de pasire pe loc, subrede, rudimentare, incapabil sa isi miste picioarele si MI inainte ; in final : pacientul nu mai poate face nici o miscare de pasire, ca si cum picioarele ar fi lipide de sol
- in final, daca afectiunea nu e tratata => nu mai pot sa stea in ortostatism sau chiar in sezut; fara sprijin, cad inapoi sau intr-o parte ;
o toate miscarile MI devin lente si neindemanatice
o membrele, cand sunt mobilizate pasiv prezinta contrarezistenta in grade variabile (paratonie sau gegenhalten)
- in final, in unele cazuri: paraplegie cerebrala in flexie – pacientul sta in pat ghemuit, imobil si mutm cu membrele fixate intr-o atitudine de flexie prin contracturi
- ~ b Parkinson : miscarile de intoarcere in pat devin dificile, apoi imposibile
- de obicei asociere cu dementa ± grasping, ROT ↑, Babinski prezent
25
cauze lobi frontali
o cele mai severe localizari ale leziunilor ce afecteaza mersul : regiunea pericaloasa stanga, aria motorie suplimentara mediala
o deteriorarea mersului e asociata cu lez specifice ischemice situate in subst alba profunda a lobilor frontali, periventricular si in zonele occipito-parietale, lez ischemice pontine
o hidrocefalie cu pres N, b Alzheimer, neoplasme mari, encefalopatie aterosclerotica subcorticala (b Binswanger), traumatism F, anevrism rupt, degenerescenta lobara frontotemporala (b Pick), AVC in terit ACA, anevrism rupt ACoA
- DD:
o b Alzheimer: dementa severa cu cativa ani inainte de aparitia tulb de mers
o HPN, b Binswanger : pattern opus sau ambele pot evolua simultan (dementa si tulb de mers)
26
mersul varstinicilor
- probabil o varianta a deteriorarii mersului de tip frontal
- imbatranire => e afectata viteza, echilibrul, miscarile adaptative rapide, fine
- principalele caracteristici : postura usor inclinata, diferite grade de lentoare si rigiditate ale mersului, scurtarea pasilor, usoara largire a bazei de sustinere, tendinta de intoarcere in bloc
- pt mentinerea echilibrului : scurtarea pasilor + usoara largire a bazei de sprijin => mers precaut
- adesea nu pot corecta rapid un pas gresit, un pas cu piciorul insuficient ridicat, bascularea centrului de greutate intr-o parte => caderi frecvente sau frica de a cadea => mers defensiv, precaut, adaptativ
+ instabilitatea genunchiului (↓ forta musculara a cvadricepsului din osteoartrita)
+ osteoartrita (aproape inevitabila) => durere si amplitudine redusa a miscarilor
27
factori care contribuie la tulburarea de mers
o afectarea proprioceptiei
o lentoarea miscarilor posturale de corectie
o diminuarea functiei vestibulare
o ↓ fortei musculaturii pelviene si de la nivelul soldului
o modific articulare degenerative de la nvielul coloanei vertebrale, soldurilor, genunchilor
28
mersul varstinicilor
: persoana varstnica cu tulb de mers dar cu dementa minima
- tulb de mers de tip „freezing”
- mersul se deterioreaza in luni-ani (ritmul nu e clar)
- tulb prezinta majoritatea trasaturilor HPN sau a tulb de mers de tip frontal, DAR atrofia frontala nu e marcata, ventriculii nu sunt largiti, simptomele nu raspund la drenaj LCR, fara spondiloza cervicala sau neuropatie
- PET – uneori deceleaza hipometabolism la nivelul lobilor F (probabil proces degenerativ de tip fronto-temporal)
29
mersul in retardul de dezvoltare
- dificil de analizat
- particularitati:
o mers greoi, stangaci datorita miscarilor ritmice de leganare, bataii din palme, manierismelor stranii, fluturarii bratelor, tremorului + alte pattern-uiri stereotipe
o capul mult aplecat inainte sau cu gatul extins
o bratele tinute intr-o pozitie neobisnuita
o mers cu baza larga de sustinere si dezechilibrari stangace sau cu pasi apasati
- imposibil de corelat cu o tulb de proprioceptie, un deficit cerebelos sau o boala piramidala/extrapiramidala
- explicatie plauzibila : au la baza o intarziere de dezvoltare a mecanismelor cerebrale si spinale implicate in locomotia bipeda, postura si redresare
- achizitia subtilitatilor locomotiei e legata de varsta (alergatul, saritul, dansul, balansarea pe un picior, lovirea unei mingi)
30
mersul isteric
- poate lua multe forme
- pacientul poate prezenta monoplegie, hemiplegie sau paraplegie isterica
- mers cu ezitari, MI avanseaza intr-o maniera grosiera, ataxica sau tremuranda
- tipic : nu ridica piciorul de pe sol in timpul mersului, dar au tendinta sa il traga ca si cand ar fi un membru inutil, sau sa il impinga inainte
- in hemipareza isterica : absenta circumductia caracteristica observata in pareza spastica adevarata; FARA postura hemiparetica, ROT ↑, Babinski
- paraplegie isterica: dependent de carje sau baston sau ramane in pat sau in scaun cu rotile
o dupa cateva luni de imobilizare => muschi flasci sau rigizi din cauza atrofiei, cu aparitia contracturilor
31
mers isteric
o unii par a merge pe catalige
o altii au posturi distonice extreme
o altii se dezechilibreaza amplu in toate directiile dar fara a cadea (oscilatii ce demonstreaza abilitatea normala de a face ajustari posturale)
o poate fi acompaniat de miscari la fel de exagerate ale MS
- in pat – miscari normale ; pot prezenta semnul Hoover (infirma prezenta deficitului motor la ambele MI)
- unii prezinta si alte anomalii : ale vocii, campului vizual, tremor, slabiciune astenica
- astazia-abazia – termen utilizat pt a descrie o tulb de mers psihogena in care pacientii:
o nu pot sta in ortostatism sau sa mearga
o isi utilizeaza MI ~ normal cand se afla in pat
o examen neurologic normal, miscari ale corpului normale
o cand sunt pusi sa stea in picioare pot face cativa pasi => apoi devin incapabili sa isi miste MI => se dezechilibreaza in toate directiile si cad daca nu sunt sprijiniti
Nu trebuie sa presupunem ca un pacient e isteric daca prezinta tulb de mers fara alte semne neurologice :
- in lez limitate la vermisul cerebelos anterosuperior, in HPN forma avansata, in afectiuni ale lobului frontal, diverse intoxicatii (alcool, AED) =>
⇨ ataxie sau instabilitate severa manifesta doar in ortostatism sau la mers
- in neuropatie periferica severa => afectare severa a ortostatismului si mersului
- in tremorul ortostatic => indoirea MI cand pacientul e in ortostatism
32
masuri de reabilitare
- de implementat dupa ce tulb de mers s-a stabilizat (nu mai progreseaza, nu mai regreseaza)
- agenti antispastici (Baclofen, Tizanidina) – utili cand hipertonia e mai pronuntata ca deficitul motor; ↓ spasticitatea MI, dar pot accentua deficitul motor
o in cazuri extreme: pompe pt infuzie subarahnoidiana de baclofen
- hipofuncia labirintului (ex : vestibulopatiile induse medicamentos sau idiopatic)
o exercitii de antrenare a echilibrului si corectia posturii si a vazului
o intreruperea admin de sedative vestibulare (Meclizina)
- exercitii de intarire a musculaturii MI, ↓ in greutate
- ataxia mersului cauzata de afectarea proprioceptiei :
o control vizual atent si plasarea adecvata a picioarelor
- in hidrocefalia idiopatica: plasarea unui sunt ventricular
- scadele de succes in reabilitarea mersului scad odata cu asocierea acesteia cu dementa
- progresie utilizare baston → carja → cadru
- pt tulb de mers psihogene – antrenarea mersului cu incurajare
33
